實(shí)習(xí)護(hù)生工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率及影響因素的Meta 分析

周媛媛 姚倩 李望 蹇秋楓 羅志鵬

世界衛(wèi)生組織將工作場(chǎng)所暴力（workplace violence，WPV）定義為“工作人員在與工作相關(guān)的情況下受到虐待、威脅、歧視或攻擊的事件，這些事件對(duì)她們的安全、健康構(gòu)成威脅”[1]。WPV 事件通常分為身體攻擊、語(yǔ)言暴力、威脅恐嚇、欺凌和性騷擾[2]。在世界醫(yī)療保健環(huán)境中WPV 是一個(gè)主要的問(wèn)題，醫(yī)生和護(hù)士在醫(yī)療環(huán)境中面臨越來(lái)越多的暴力事件。據(jù)估計(jì)，全世界有8%～38%的醫(yī)護(hù)人員遭受過(guò)WPV[3]。與醫(yī)護(hù)人員一樣面臨WPV 威脅的還有剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生，全球文獻(xiàn)綜述指出，實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間WPV 的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[4]。土耳其的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一半的實(shí)習(xí)護(hù)生幾乎每天都遭受WPV[5]。另一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生的研究發(fā)現(xiàn)，約一半的學(xué)生在過(guò)去一年的臨床實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷過(guò)WPV[6]。實(shí)習(xí)護(hù)生作為醫(yī)院中的一個(gè)特殊群體，正處于職業(yè)身份內(nèi)化的早期階段，多次暴露在WPV 下可能會(huì)對(duì)個(gè)人和職業(yè)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，例如產(chǎn)生壓力、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒和離開(kāi)護(hù)理行業(yè)的打算[7]。而目前國(guó)內(nèi)尚未對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 的發(fā)生率進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析。因此，本研究旨在匯總WPV 在國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生中的發(fā)生率及影響因素，為護(hù)理管理者了解實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV現(xiàn)狀，并采取有效措施降低實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CINAHL、PsycINCO 及CBM、CNKI、Wan Fang 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2022 年7 月。英文檢索詞為“Nurses”“Students,Nursing”“Workplace Violence*”“Prevalence”“Inci dence”等，中文檢索詞為“實(shí)習(xí)護(hù)生”“實(shí)習(xí)護(hù)士”“護(hù)理學(xué)生”“工作場(chǎng)所暴力”“攻擊性行為”“欺凌”“暴力”等。此外，本次檢索還手動(dòng)篩查了與本研究主題相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及其參考文獻(xiàn)列表，以補(bǔ)充其他相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除條件

（1）文獻(xiàn)納入條件：①研究設(shè)計(jì)為觀察性研究；②研究對(duì)象為在國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生，學(xué)歷不限；③工作場(chǎng)所發(fā)生暴力，暴力類(lèi)型不限；④主要結(jié)局指標(biāo)為實(shí)習(xí)護(hù)生工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率，次要結(jié)局指標(biāo)為實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場(chǎng)所暴力的影響因素。

（2）文獻(xiàn)排除條件：無(wú)法提取與結(jié)局指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；非中、英文文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例報(bào)告。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Excel 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年限、省份、樣本量、抽樣方式、年齡、暴露時(shí)間、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(jí)、護(hù)生學(xué)歷、WPV 測(cè)量；采用AHRQ 評(píng)定文獻(xiàn)質(zhì)量[8-9]。以上操作由2 名人員完成，交叉審理，如遇分歧由第三方協(xié)商處理。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用Stata 16.0 計(jì)算合并實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率及其95%置信區(qū)間，P＜0.05 被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究間的異質(zhì)性使用Q 和I檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，異質(zhì)性程度使用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行量化，若I2＜50%且P＞0.05，則認(rèn)為研究間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%且P≤0.05，說(shuō)明存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。再采用亞組分析進(jìn)一步探索異質(zhì)性的來(lái)源。采用敏感性分析評(píng)價(jià)Meta 分析的結(jié)果是否穩(wěn)定可靠。通過(guò)Egger’s和Begg’s 檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚，P＜0.05 表示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。有關(guān)實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生工作場(chǎng)所暴力的影響因素的研究文獻(xiàn)數(shù)量較少，故本文僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)3076 篇，剔除重復(fù)1313 篇，閱讀題目和摘要后篩除1587 篇，閱讀全文后剔除150 篇，最終納入文獻(xiàn)26 篇，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入來(lái)自國(guó)內(nèi)16 個(gè)省市的中英文文獻(xiàn)26 篇，其中中文25 篇，英文1 篇，包括9413 名研究對(duì)象，且女性占比較男性多。納入研究均為橫斷面研究，約70%的研究采取便利抽樣的方法，17 篇研究未提及暴露的時(shí)間，24 篇研究是在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)歷從研究生到中專(zhuān)生不等。7 篇研究使用醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力量表，2 篇文獻(xiàn)使用工作場(chǎng)所暴力調(diào)查問(wèn)卷，12 篇文章使用自制問(wèn)卷。AHRQ 評(píng)分結(jié)果顯示，4 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估≥8 分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)；19 篇文獻(xiàn)得分≥4 分，為中等質(zhì)量文獻(xiàn)；3 篇文獻(xiàn)得分＜4 分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

26 篇納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間異質(zhì)性較高（I2=98.80%，P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV的發(fā)生率為50%（95%CI：42%～58%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率的Meta 分析

2.3.1 亞組分析 采用亞組分析探討研究間異質(zhì)性的可能來(lái)源，對(duì)納入研究的地區(qū)、WPV 類(lèi)型、經(jīng)歷WPV 的方式、文獻(xiàn)質(zhì)量和WPV 量表進(jìn)行亞組分析，見(jiàn)表2。

表2 國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場(chǎng)所暴力的亞組分析

2.3.2 影響因素 由于納入的相關(guān)研究較少且影響因素之間差別較大，無(wú)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，故采用描述法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生WPV 的影響因素可分為個(gè)人、組織、社會(huì)文化三個(gè)層面，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生WPV 的影響因素

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

采用“留一法”進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，排除任何1 篇文獻(xiàn)后合并的發(fā)病率并無(wú)明顯改變，提示Meta 分析結(jié)果均穩(wěn)定，見(jiàn)圖3。

圖3 國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)生遭受工作場(chǎng)所暴力的敏感性分析

Egger’s 檢 驗(yàn) 顯 示P=0.86，Begg’s 檢 驗(yàn) 顯 示P=0.76，P值均大于0.05，可以認(rèn)為納入文獻(xiàn)無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 總體發(fā)生率高，護(hù)理管理者需要重視

本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)護(hù)生普遍經(jīng)歷不同形式的WPV，其發(fā)生率為50%，處于較高水平，這與國(guó)外實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 發(fā)生率（57%）相似[36]。實(shí)習(xí)護(hù)生處于從學(xué)校踏入臨床的初始階段，受臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、閱歷淺、心理防御機(jī)制尚不成熟等因素的影響，與臨床護(hù)士相比，更容易感到工作場(chǎng)所暴力[17]，產(chǎn)生焦慮、抑郁、職業(yè)倦怠等不良情緒[37]。亞組分析結(jié)果顯示，從經(jīng)歷WPV 的方式來(lái)看，實(shí)習(xí)護(hù)生目睹WPV 的發(fā)生率（52%）高于親身遭受WPV（20%）。從地理區(qū)域來(lái)看，國(guó)內(nèi)南方（55%）和北方地區(qū)（44%）實(shí)習(xí)護(hù)生的WPV 發(fā)生率有所差異，但總體上中國(guó)不同地區(qū)實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生WPV的風(fēng)險(xiǎn)較高，提示管理者應(yīng)重視對(duì)WPV 發(fā)生的預(yù)防與干預(yù)管理。從WPV 類(lèi)型來(lái)看，欺凌的發(fā)生率（62%）遠(yuǎn)高于語(yǔ)言暴力、身體攻擊、威脅恐嚇、性騷擾的發(fā)生率（分別為45%、14%、19%、4%），其他研究也提供了相似的結(jié)論[38-40]，這可能與欺凌的定義較于其他具體化形式的暴力類(lèi)型更寬泛，實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)入臨床的初始階段，對(duì)欺凌的感知、理解和把控不確定有關(guān)[17]。從文獻(xiàn)質(zhì)量來(lái)看，低質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)習(xí)護(hù)生WPV 發(fā)生率（63%）最高，中、高質(zhì)量文獻(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生WPV 發(fā)生率相差不大（分別為49%和44%），這可能與低質(zhì)量文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、混雜因素多、數(shù)據(jù)缺失等因素有關(guān)。從測(cè)量工具來(lái)看，醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力量表測(cè)量出的WPV 發(fā)生率（35%）明顯低于工作場(chǎng)所暴力調(diào)查問(wèn)卷和自制問(wèn)卷測(cè)量出的發(fā)生率（分別為49%和58%），這可能與醫(yī)務(wù)場(chǎng)所暴力量表工具相較于調(diào)查問(wèn)卷更具信效度有關(guān)，尤其是自制問(wèn)卷并不具有統(tǒng)一的條目，不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則可能造成研究存在一定的差異。因此，實(shí)習(xí)護(hù)生作為遭受WPV 高暴露人群，管理者們應(yīng)重視工作場(chǎng)所暴力現(xiàn)象，幫助實(shí)習(xí)護(hù)生提高預(yù)防及應(yīng)對(duì)暴力能力，減少WPV 的發(fā)生。

3.2 從個(gè)人、組織、社會(huì)文化視角看實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 的影響因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生WPV 的影響因素可分為個(gè)人、組織、社會(huì)文化三個(gè)層面。①WPV 的發(fā)生，從實(shí)習(xí)護(hù)生的個(gè)人層面的角度看：年齡是實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 的影響因素之一，年齡越小，體驗(yàn)相關(guān)的暴力經(jīng)歷少，對(duì)WPV 的識(shí)別能力有限，防暴技能的掌握不全面；獨(dú)生子女和學(xué)歷水平低分別為醫(yī)院暴力事件發(fā)生的獨(dú)立影響因素。這可能與獨(dú)生子女的人際溝通能力差，自我意識(shí)強(qiáng)有關(guān)[31]；學(xué)歷水平低，專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床護(hù)理技能不過(guò)硬，不易得到患者和家屬的認(rèn)可與信任；女性比男性更容易遭受WPV，這可能是護(hù)理工作的職業(yè)屬性和護(hù)士的傳統(tǒng)形象導(dǎo)致的。從事護(hù)理工作的多為年輕女性，特別是年齡小、工作經(jīng)驗(yàn)少、單身的女實(shí)習(xí)護(hù)生更容易遭受性騷擾[41-42]。溝通能力的高低與是否遭受WPV 有緊密的聯(lián)系，敏感型人格的實(shí)習(xí)護(hù)生在遭受WPV 后更容易產(chǎn)生不良結(jié)局。②WPV 的發(fā)生，從實(shí)習(xí)護(hù)生的組織層面的角度看：管理機(jī)制不完善[19]、工作場(chǎng)所暴力相關(guān)培訓(xùn)的缺乏[15]、科室繁忙程度[28,33]等因素易導(dǎo)致護(hù)生工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生。實(shí)習(xí)護(hù)生遭受WPV 后，可能因所在實(shí)習(xí)醫(yī)院沒(méi)有WPV 上報(bào)制度而放棄對(duì)施暴者的追究，無(wú)形中造成了對(duì)WPV 的縱容[19]；醫(yī)院對(duì)WPV相關(guān)培訓(xùn)的缺乏，實(shí)習(xí)護(hù)生接受WPV 相關(guān)知識(shí)少，正確認(rèn)識(shí)、評(píng)估、應(yīng)對(duì)WPV 的能力低，多以消極應(yīng)對(duì)方式處理；臨床護(hù)理工作繁忙與WPV 的發(fā)生直接相關(guān)，護(hù)生更易在患者及家屬之間遭受語(yǔ)言暴力[28]。③WPV 的發(fā)生，從社會(huì)文化層面的角度看：實(shí)習(xí)護(hù)生的生源地在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)更易受到欺凌，這可能與落后地區(qū)的護(hù)生自卑情緒、不易融入新環(huán)境有關(guān)[17]；護(hù)理人力資源短缺易導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生被安排做大量非治療性護(hù)理工作，從而產(chǎn)生隱秘的欺壓行為[15]；醫(yī)療資源緊缺、患者醫(yī)療期望過(guò)高[20]等因素更易導(dǎo)致護(hù)患糾紛和WPV 的發(fā)生。

3.3 積極采取措施減少實(shí)習(xí)護(hù)生WPV 的發(fā)生

遭遇WPV 對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生心理和生理上都可能產(chǎn)生負(fù)面影響，例如脆弱和不安全、困惑、焦慮抑郁、憤怒和沮喪[43]。在護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中，WPV 的負(fù)面經(jīng)歷可能會(huì)影響他們的職業(yè)認(rèn)同和工作滿意度，進(jìn)而產(chǎn)生離開(kāi)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的想法，這不利于護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)與發(fā)展。因此，如何預(yù)防和減少WPV 的發(fā)生，衛(wèi)生事業(yè)管理者以及護(hù)理管理者可以從個(gè)人、組織、社會(huì)文化的方面進(jìn)行干預(yù)。關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生自身個(gè)人方面，護(hù)生應(yīng)自我提升專(zhuān)業(yè)技能與臨床溝通能力，克服敏感性格，樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)；重視組織和社會(huì)文化建設(shè)，針對(duì)性制訂低齡實(shí)習(xí)護(hù)生的防暴培訓(xùn)，提升護(hù)生識(shí)別WPV 的能力；鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)生上報(bào)WPV 事件，對(duì)WPV 采取零容忍態(tài)度，建立完善的暴力事件風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制；構(gòu)建和諧友善互助的醫(yī)護(hù)、護(hù)患間氛圍，提升護(hù)生職業(yè)幸福感。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)50%的實(shí)習(xí)護(hù)生報(bào)告他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)期間曾遭受過(guò)WPV，但不同的地區(qū)、經(jīng)歷方式、遭受類(lèi)型以及評(píng)估工具中的實(shí)習(xí)護(hù)生WPV 發(fā)生率存在差異。年齡、性別、學(xué)歷、獨(dú)生子女、溝通能力、敏感人格等可能是實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇WPV 的影響因素。工作場(chǎng)所暴力會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的身心狀況、護(hù)理質(zhì)量以及病人安全產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅，進(jìn)而增加部分護(hù)生考慮離開(kāi)護(hù)理隊(duì)伍的想法[6]。因此，護(hù)理教育者和管理者必須引起重視，針對(duì)性的制訂預(yù)防暴力事件發(fā)生的干預(yù)措施，并采取行動(dòng)推進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)生預(yù)防WPV 的實(shí)際培訓(xùn)計(jì)劃，減少WPV的發(fā)生。本研究納入的研究均為橫斷面設(shè)計(jì)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎得出有關(guān)因果關(guān)系的結(jié)論；大多數(shù)研究使用了過(guò)去一段時(shí)間的自我評(píng)估措施，這可能會(huì)引入回憶偏差；納入研究多為自我報(bào)告的形式，可能會(huì)掩蓋WPV 的某些實(shí)際情況；受單個(gè)率Meta 分析的特點(diǎn)限制，納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果存在較大異質(zhì)性，經(jīng)發(fā)表偏倚分析提示發(fā)表偏倚不為異質(zhì)性來(lái)源；部分研究未提供詳細(xì)的原始資料，難以進(jìn)行更細(xì)致的亞組分析來(lái)確定異質(zhì)性的來(lái)源。