安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法對(duì)晚期癌癥患者生活質(zhì)量的影響

敖存芳 蔣兆定 譚國(guó)生 馮嵐 陳小梅

癌癥是目前臨床中危及生命的嚴(yán)重疾病類型之一，預(yù)測(cè)研究結(jié)果顯示，我國(guó)的惡性腫瘤粗死亡率將呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，至2025 年粗死亡率將可能達(dá)到200.56/10 萬(wàn)[1]。一般來說，晚期惡性腫瘤患者臨床治愈可能性較小，劇痛、生理與心理創(chuàng)傷、巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及多種未被滿足的社會(huì)需求等將對(duì)患者的生存期與生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]，患者容易發(fā)生焦慮、抑郁等心理問題，對(duì)生活與治療產(chǎn)生消極的想法，喪失生活目標(biāo)，無(wú)法正確理解生命的意義[4]。安寧療護(hù)在身體、心理、社會(huì)等多個(gè)層面對(duì)疾病終末期患者實(shí)施照護(hù)與人文關(guān)懷，以減輕患者痛苦與不適感，優(yōu)化其生存質(zhì)量，使得患者能夠更舒適、安詳、有尊嚴(yán)的死亡[5-7]。在《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》中，強(qiáng)調(diào)了安寧療護(hù)、長(zhǎng)期護(hù)理等連續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)問題，強(qiáng)調(diào)要為患者提供更精準(zhǔn)、更高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[6]。但目前安寧療護(hù)尚處于探索期，臨床落實(shí)仍然存在較多問題[8-9]。且隨著中醫(yī)藥理論在臨床醫(yī)療干預(yù)中的不斷應(yīng)用及深入，中醫(yī)藥干預(yù)在患者的長(zhǎng)期管理中也發(fā)揮了較好的作用，已有研究將穴位干預(yù)及芳香療法應(yīng)用于疾病終末期臨終患者中[10-14]。本研究結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的流行趨勢(shì)，將安寧療護(hù)與穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)聯(lián)合，構(gòu)建出更有效的晚期癌癥干預(yù)方案，實(shí)施效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021 年1 月—2022 年6 月欽州市中醫(yī)醫(yī)院確診的晚期癌癥患者共80 例為研究對(duì)象。按照組間的基線資料均衡可比的原則，分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。納入條件：①年齡18～75 歲的患者；②經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤；③臨床分期均為IV 期；④預(yù)期生存時(shí)間≥3 個(gè)月；⑤均不行化療及手術(shù)治療；⑥患者與家屬均自愿參與研究。排除條件：①認(rèn)知及意識(shí)障礙患者；②生存期＜3 個(gè)月的患者；③分期確診為早期患者；④醫(yī)療干預(yù)依從性不佳，不能堅(jiān)持安寧療護(hù)治療的患者（治療前簽訂協(xié)議確保依從性）。脫落條件：①依從性差的患者；②中途添加其他治療方案，對(duì)研究結(jié)果造成干擾者；③存在嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫終止研究者；④受試者自行退出試驗(yàn)。兩組患者研究中均無(wú)主動(dòng)退出、失訪等情況。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得欽州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)（編號(hào)：QZSZYYY202203）。

表1 兩組患者臨床資料差異比較

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均接受了臨床醫(yī)師給予的營(yíng)養(yǎng)支持等姑息治療方案。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，依據(jù)患者的病情與醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)的治療干預(yù)、藥物干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)管理、管道管理、?？谱o(hù)理、安全管理、情緒管理、生活護(hù)理等。所有患者出院前均完成出院前準(zhǔn)備工作，實(shí)施精細(xì)化出院指導(dǎo)，并出院后采取每周1 次的電話隨訪，了解患者的院外護(hù)理情況及癥狀變化，給予居家護(hù)理指導(dǎo)。觀察組在上述方案的基礎(chǔ)上構(gòu)建安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1 穴位干預(yù)及芳香療法 ①穴位貼敷。每日11:00～13:00 使用“補(bǔ)脾貼敷膏劑”（醫(yī)院自制，成分包括附片、人參、肉桂、干姜、白術(shù)、甘草等，內(nèi)入冰片以促進(jìn)吸收）貼敷于大都穴，貼敷時(shí)將膏劑取出均勻涂抹于空白穴位貼內(nèi)圈中，直徑2 cm，厚度3～5 mm，連續(xù)貼敷2 h。每日19:00～21:00使用“益腎貼敷膏劑”（醫(yī)院自制，成分包括附片、熟地黃、山萸肉、五味子、鹿角膠、山藥、肉桂、茯苓等，內(nèi)入冰片以促進(jìn)吸收），貼敷方法同上，選擇復(fù)溜穴進(jìn)行貼敷，連續(xù)貼敷2 h。②艾灸法。使用溫和灸法對(duì)患者大椎穴、足三里穴、關(guān)元穴、膈腧穴進(jìn)行艾灸，每次15～20 min，隔日1 次。③進(jìn)行經(jīng)絡(luò)推拿。操作之前取精油兩滴，于雙手手心搓磨發(fā)熱，抹印堂至神庭、推印堂至太陽(yáng)，以大魚際揉按前額，順時(shí)針輕輕揉按印堂，拇指指腹輕輕揉按太陽(yáng)，拇指與示指指腹輕輕揉捏上眼眶的皮膚。完成后進(jìn)行頭皮放松，一手托住患者頭部，另一手五指指腹由前發(fā)際線處向后拿捏到枕部，反復(fù)操作。每次推拿15 min，隔日1 次。 ④芳香療法。使用合歡花等7種中藥制作舒緩藥包，幫助患者緩解身體不適感，鎮(zhèn)靜放松，助眠。夜間將此藥包煎煮后取藥液倒入42～45℃溫水中浴足15～20 min，每日1 次。

1.2.2 疼痛管理 患者入院使用數(shù)字疼痛評(píng)估法進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，并記錄部位、性質(zhì)、強(qiáng)度等數(shù)據(jù)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。病房保持安靜且舒適，使用穴位按摩、注意力轉(zhuǎn)移、物理減痛（冷敷、熱敷等）等方法控制疼痛。服用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者需監(jiān)督其飲水，實(shí)施提肛運(yùn)動(dòng)（每次10～15 min，每天3～5 次），必要時(shí)對(duì)天樞穴、神闕穴、足三里穴三個(gè)穴位艾灸。

1.2.3 癌性疲乏護(hù)理 當(dāng)患者反映存在疲乏感時(shí)，當(dāng)日完成疲乏評(píng)估，并詢問患者的心理狀況，引導(dǎo)患者通過書寫日記、面對(duì)面交談等方式疏解情緒。囑咐家屬與患者多多溝通，多些陪伴，并給予患者身體按摩（足三里、合谷穴與內(nèi)關(guān)穴按揉，每次5 min，每天1～2 次）。

1.2.4 惡心、嘔吐護(hù)理 患者發(fā)生癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑用藥，并采取穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)此類癥狀。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 每周由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師（固定1 人）對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)學(xué)評(píng)估，由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者制訂營(yíng)養(yǎng)管理方案。可以經(jīng)口進(jìn)食的患者按照設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)方案制作食物，不能經(jīng)口進(jìn)食者采取鼻胃管飼輸送營(yíng)養(yǎng)。

1.2.6 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 可自由活動(dòng)的患者，在保證安全及陪伴的條件下鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，行動(dòng)能力差與臥床的患者在實(shí)施被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)其在床上/病房中主動(dòng)活動(dòng)，每次15～20 min，引導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行肌肉放松干預(yù)練習(xí)。

1.2.7 心理疏導(dǎo) 要鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述患病以來心路歷程，引導(dǎo)患者宣泄不良情緒，按照認(rèn)識(shí)現(xiàn)在、回顧以前、面對(duì)未來一共3 個(gè)層級(jí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)干預(yù)。引導(dǎo)患者回顧生命中的快樂與悲傷事件，并安撫患者心情。在經(jīng)家屬同意及尊重患者權(quán)利情況下，選擇合適時(shí)機(jī)告知患者真實(shí)病情，讓患者做好心理準(zhǔn)備，引導(dǎo)患者正確地面對(duì)死亡，通過暗示與啟發(fā)等方式讓患者明白死亡是一個(gè)自然地、正常地、每個(gè)人都會(huì)面對(duì)的過程，減輕患者情緒波動(dòng)。

1.2.8 家屬關(guān)懷 采取面對(duì)面、集中講座等方式疏導(dǎo)家屬的負(fù)面情緒，實(shí)施疾病教育，讓患者家屬充分了解患者病情及預(yù)后，以及治療期間可能發(fā)生的痛苦癥狀。關(guān)注死亡教育，增強(qiáng)家屬對(duì)患者死亡的心理承受能力，避免家屬情緒對(duì)患者情緒及治療行為產(chǎn)生負(fù)面影響。

兩組均持續(xù)干預(yù)2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況:干預(yù)前及干預(yù)后以酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)水平。在正常值范圍內(nèi)，前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)水平越高則提示患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越好。

（2）體力狀況:干預(yù)前后使用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分[15]（Eastern Oncology Collaborative Group Performance status，ECGO-PS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～5 分，0 分表示患者活動(dòng)能力完全正常，與發(fā)病前不存在差異；1 分表示患者可自由走動(dòng)并從事輕體力勞動(dòng)，不可從事重體力勞動(dòng)；2 分表示患者可自由走動(dòng)并生活自理，但喪失工作能力，日間一半以上的時(shí)間可起床活動(dòng)；3 分表示部分生活可自理，日間一半以上時(shí)間需要臥床或坐輪椅；4 分表示患者臥床不起，完全不能生活自理；5 分表示患者死亡。分值越高表示患者體力越差。

（3）疼痛評(píng)分:干預(yù)前后使用數(shù)字評(píng)估量表（Numerical Rating Scale，NRS）對(duì)兩組患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，分值范圍0～10 分，數(shù)字越高則疼痛程度越重。

（4）癌因性乏力:干預(yù)前后使用癌癥疲乏量表[16]（Cancer Fatigue Scale, CFS）對(duì)兩組患者疲乏情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共15 個(gè)條目，包括身體、活動(dòng)、記憶、情感、注意力5 個(gè)維度，每個(gè)條目0～4 分，總分0～60 分，得分越高則疲乏癥狀越重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.860。

（5）心理狀況:干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[17]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均20 個(gè)條目，每個(gè)條目采取4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分值范圍均為20～80 分，得分越高表示患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組晚期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)前兩組患者血紅蛋白、白蛋白與前白蛋白指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組晚期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者晚期癌癥患者體力、疼痛及癌因性乏力情況比較

干預(yù)前兩組患者體力、疼痛與疲乏得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者體力、疼痛、癌因性乏力評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組晚期癌癥患者體力、疼痛及疲乏情況比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者晚期癌癥患者焦慮、抑郁量表得分比較

干預(yù)前兩組患者焦慮與抑郁量表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組晚期癌癥患者焦慮、抑郁量表得分比較（分）

3 討論

3.1 安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法對(duì)晚期癌癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

晚期癌癥患者往往食欲不振，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者的生存質(zhì)量與生存期造成負(fù)面影響，降低患者生活質(zhì)量[18-20]。惡性腫瘤在經(jīng)放化療后容易發(fā)生消化道反應(yīng)，出現(xiàn)嘔吐、惡心、食欲不振等癥狀，營(yíng)養(yǎng)攝入不足后造成營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生影響[21-22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者血紅蛋白、白蛋白與前白蛋白指標(biāo)均高于對(duì)照組。表明安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)能夠改善晚期癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。腫瘤之病的病位在臟腑，腎、脾為先后天之本，二者在腫瘤發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，因此脾腎兩虛時(shí)患者機(jī)體氣血不足，陰陽(yáng)失衡，因此患者不愿進(jìn)食，身形極度消瘦，說明補(bǔ)益脾腎十分必要。本研究所用穴位貼敷法以子午流注理論為指導(dǎo)，虛證于衰退之時(shí)補(bǔ)其母，脾經(jīng)屬于土，其母為火，母-火在脾經(jīng)之五輸穴中配屬大都穴，因此選擇此穴貼敷補(bǔ)脾藥貼[23]。而腎為水，金為之母，母-金配屬?gòu)?fù)溜穴，因此選擇此穴貼敷益腎之藥貼。脾之衰退為午時(shí)，腎之衰退為戌時(shí)，因此選擇11:00—13:00 與19:00—21:00 進(jìn)行貼敷。聯(lián)合艾灸法可增強(qiáng)效果。費(fèi)娟等[24]研究也認(rèn)為，子午流注理論指導(dǎo)下的穴位干預(yù)可更好改善腫瘤患者的胃腸道反應(yīng)。安寧療護(hù)方案中設(shè)置專門的營(yíng)養(yǎng)科干預(yù)，使患者的飲食得到營(yíng)養(yǎng)科的全面指導(dǎo)，在食欲恢復(fù)的情況下，采用更符合機(jī)體需求的營(yíng)養(yǎng)飲食方案，患者的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也可隨之改善，因而血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均有所提升。魏琨等[25]研究也認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持綜合護(hù)理能夠改善晚期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，與本研究觀點(diǎn)一致。

3.2 安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法對(duì)晚期癌癥患者體力與癌因性乏力癥狀的影響

晚期癌癥患者常存在體力下降與疲乏癥狀加重的情況，對(duì)患者的日常生活造成負(fù)面影響[26]。安寧療護(hù)中制訂專門的癌因性乏力護(hù)理方案，并實(shí)施惡心、嘔吐護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)護(hù)理與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)干預(yù)，使患者從生理、病理與心理方面均得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。鄧楊清等[27]研究認(rèn)為，睡眠質(zhì)量與抑郁是影響腫瘤患者癌因性疲乏的主要因素。而本研究中關(guān)注患者的心理問題，并通過芳香舒緩藥包、藥足浴、穴位推拿等方式幫助患者獲得更好睡眠質(zhì)量，同時(shí)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)學(xué)管理，可更好改善晚期癌癥患者的疲乏癥狀，運(yùn)動(dòng)管理還可增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力，從而改善體力水平，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)后，觀察組患者的疲乏評(píng)分與體力評(píng)分均低于對(duì)照組。這提示此干預(yù)方法能夠改善患者的體力下降情況與癌因性疲乏癥狀。疼痛為癌癥晚期患者的主要困擾問題，疼痛的存在對(duì)患者的心理狀況造成負(fù)面影響，本研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后，觀察組患者的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。提示安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法對(duì)晚期癌癥患者的疼痛癥狀具有改善作用，穴位干預(yù)與芳香療法能夠疏通患者經(jīng)絡(luò)，放松身心，轉(zhuǎn)移患者注意力，從而改善患者的疼痛癥狀，既往研究[28]中也發(fā)現(xiàn)芳香療法與穴位按摩能夠減輕疼痛。

3.3 安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法對(duì)晚期癌癥患者焦慮、抑郁癥狀及疼痛癥狀的影響

吳靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者普遍存在心理、社會(huì)方面的問題，且疾病癥狀加重時(shí)，心理痛苦程度更高，因此推薦醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施癥狀管理時(shí)關(guān)注患者的心理痛苦體驗(yàn)，實(shí)施有效的舒緩干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。本研究對(duì)晚期癌癥患者的各種癥狀實(shí)施管理，糾正患者的疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、疲乏等癥狀，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，幫助患者正確對(duì)待疾病與死亡，領(lǐng)悟生命真正的意義。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的焦慮與抑郁評(píng)分低于對(duì)照組。說明穴位干預(yù)與芳香療法能夠改善患者的焦慮與抑郁癥狀。這與葉雪萍等[30]研究結(jié)果相似。秦曉紅等[31]研究也認(rèn)為早期積極心理干預(yù)對(duì)于甲狀腺癌患者癌因性疲乏的改善具有積極作用，與本研究結(jié)論具有相似性。

綜上所述，安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)能夠更好地改善晚期癌癥患者的臨床癥狀，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正焦慮與抑郁情緒。但本研究尚存在一定局限性，本研究納入了40 例患者實(shí)施安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)，樣本數(shù)量過少，可能對(duì)研究結(jié)果造成影響，且本研究觀察指標(biāo)亦不夠全面，研究觀察2 個(gè)月，安寧療護(hù)聯(lián)合穴位干預(yù)及芳香療法干預(yù)是否能夠延長(zhǎng)晚期腫瘤患者生存期還需實(shí)施更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。