基于灰色關(guān)聯(lián)和結(jié)構(gòu)變動的我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用分析

周明華

(瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體[1],通過優(yōu)化公立醫(yī)院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu),推動藥品、耗材等資源的合理使用,更好地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值[2],對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要的意義。本研究運用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析門診和住院各分項費用的關(guān)聯(lián)程度,采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診和住院費用的結(jié)構(gòu)變動情況,為促進我國公立醫(yī)院控制費用、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、促進高質(zhì)量發(fā)展提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(2017-2022年)。醫(yī)療費用分為門診費用和住院費用,門診費用包括檢查費、治療費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥費和其他費用7個組成部分,住院費用包括床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥費和其他費用9個組成部分。

1.2 研究方法

采用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析門診和住院各分項費用的關(guān)聯(lián)程度,采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診費用和住院費用的結(jié)構(gòu)變動情況。

灰色關(guān)聯(lián)分析法可以用于描述門診費用和住院費用與各分項費用之間的主次關(guān)系[3]。先以門診費用和住院費用作為參考序列,各分項費用作為比較序列,對參考序列和比較序列作無量綱處理;然后采用分辨系數(shù)0.5計算關(guān)聯(lián)系數(shù),再計算關(guān)聯(lián)度并進行排序。

采用結(jié)構(gòu)變動度分析法分析門診費用和住院費用結(jié)構(gòu)變動情況。結(jié)構(gòu)變動值指各組成部分期末構(gòu)成比與期初構(gòu)成比之差[4],結(jié)構(gòu)變動度指結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和,結(jié)構(gòu)變動貢獻率指各構(gòu)成比的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值占結(jié)構(gòu)變動度的比例[5],拉動力指各組成部分的結(jié)構(gòu)變動貢獻率與增長率的乘積。

2 結(jié)果

2.1 門診費用構(gòu)成情況

2016-2021年,我國公立醫(yī)院門診費用構(gòu)成中,檢查費、治療費和手術(shù)費占比呈逐漸增長趨勢,西藥費用占比波動中有所下降,見表1。

表1 我國公立醫(yī)院門診費用及構(gòu)成情況 單位:萬元(%)

2.2 門診費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2016-2021年,門診費用關(guān)聯(lián)最大的是衛(wèi)生材料費,關(guān)聯(lián)最小的是手術(shù)費,關(guān)聯(lián)程度詳見表2。

表2 我國公立醫(yī)院門診費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2.3 門診費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

在門診費用中,檢查費、治療費和手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;中藥費(除2021年外)和西藥費(除2019年外)的結(jié)構(gòu)變動值為負數(shù),呈負向變動;衛(wèi)生材料費在2017-2018年呈正向變動,2019-2020年呈負向變動。結(jié)構(gòu)變動度呈先下降后上升趨勢,2019年最低(0.90%),見表3。

表3 我國公立醫(yī)院門診費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.4 門診費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力

在門診費用中,西藥費和中藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率最多,兩者貢獻率超過了48.10%;治療費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率在2019年以前超過了10.45%,但是在2020年只有2.17%;手術(shù)費和衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率較小。因2020年門診費用及各組成部分增長率為負數(shù),2020年拉動力均為負數(shù)。2017-2019年和2021年間,西藥費用的拉動力較大,2021年為最大值達到了8.81%;檢查費和衛(wèi)生材料費的拉動力較小,見表4。

表4 我國公立醫(yī)院門診費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力

2.5 住院費用構(gòu)成情況

住院費用構(gòu)成中,西藥費占比最多,其次為衛(wèi)生材料費;手術(shù)費、床位費、護理費和中藥費占比較低。檢查費、手術(shù)費和衛(wèi)生材料費占比呈逐漸增長趨勢,西藥費和中藥費占比呈逐漸減少趨勢,見表5。

表5 我國公立醫(yī)院住院費用及構(gòu)成 單位:萬元(%)

2.6 住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2016-2021年,住院費用關(guān)聯(lián)最大的是其他費用,關(guān)聯(lián)最小的是西藥費,關(guān)聯(lián)程度詳見表6。

表6 我國公立醫(yī)院住院費用的灰色關(guān)聯(lián)分析

2.7 住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

在住院費用中,檢查費、手術(shù)費和衛(wèi)生材料費的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;西藥費和中藥費的結(jié)構(gòu)變動值為負數(shù),呈負向變動;治療費和護理費除2019年和2021年為負數(shù)外、其他費用除2020年為負數(shù)外,其余年份呈正向變動;床位費除2017年為正數(shù)外,其余年份呈負向變動。結(jié)構(gòu)變動度呈先下降后上升趨勢,2017年最大值為7.43%,2019年最小值為2.40%,見表7。

表7 我國公立醫(yī)院住院費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2.8 住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力

在住院費用中,西藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率整體最大;衛(wèi)生材料費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率次之;床位費、護理費和中藥費的結(jié)構(gòu)變動貢獻率較低。因2020年住院費用和各組成部分增長率為負數(shù),2020年的拉動力均為負數(shù)。2017-2019年和2021年間,西藥費的拉動力較大,2017年達到了最大值;衛(wèi)生材料費的拉動力不低于1.36%;護理費用、中藥費用和床位費用的拉動力較小,見表8。

表8 我國公立醫(yī)院住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率和拉動力

3 討論

3.1 西藥費和中藥費呈負向變動,且與醫(yī)療費的關(guān)聯(lián)程度較低

除2020年受新冠疫情影響外,門診費用和住院費用的增長速度并沒有放緩,提示控費效果并不理想,這可能是忽略了費用增長主要受到醫(yī)療服務量增加的影響而造成的[6]。無論是門診費用還是住院費用中,西藥費和中藥費的結(jié)構(gòu)變動呈負向變動,且與醫(yī)療費用的關(guān)聯(lián)程度較低,這提示藥品費對醫(yī)療費用的影響程度較小。一方面,一系列取消藥品加成的組合政策起到了積極作用[7],藥品費持續(xù)下降,藥品費對醫(yī)療費用的影響較小,為醫(yī)療服務價格改革創(chuàng)造了空間。另一方面,《國務院辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)等政策進一步完善了對藥品采購和使用的監(jiān)管,加強基本藥物配備使用管理、落實藥品集中帶量采購、落實處方點評制度等配套政策進一步加強了藥品監(jiān)管,持續(xù)優(yōu)化藥占比等國家監(jiān)管指標。值得重視的是中藥費呈負向變動,《國務院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)的通知》(國發(fā)〔2016〕15號)強調(diào)全面建成以中醫(yī)類醫(yī)院為主體的中醫(yī)醫(yī)療服務網(wǎng)絡,實現(xiàn)人人享有中醫(yī)藥服務,中醫(yī)藥發(fā)展還有待進一步加強。

3.2 檢查費、治療費和衛(wèi)生材料費呈正向變動,且與醫(yī)療費的關(guān)聯(lián)程度較高

除門診費用中2019-2020年的衛(wèi)生材料費、2019年與2021年的住院費中治療費為負向變動外,檢查費、治療費和衛(wèi)生材料費結(jié)構(gòu)變動度為正數(shù),呈正向變動;且檢查費、治療費與醫(yī)療費的關(guān)聯(lián)程度較高,這說明檢查費、治療費對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化起著重要作用。一是在醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位的情況下,醫(yī)院只能通過檢查項目、衛(wèi)生材料等方面來彌補不足。部分醫(yī)院在引進大型醫(yī)療設備后,將引進成本轉(zhuǎn)嫁到患者服務費中。二是隨著診療技術(shù)的發(fā)展,對耗材的需求量有所增加,再加上患者傾向于選擇價格較高的衛(wèi)生材料[8],在一定程度上促進了檢查費、衛(wèi)生材料費的增長。三是近年來均重視藥品方面的改革,逐步規(guī)范藥品的采購和使用,對檢查費、衛(wèi)生材料費方面的監(jiān)管機制相對薄弱,導致檢查費、衛(wèi)生材料費等存在較大的調(diào)整空間。

3.3 手術(shù)費在醫(yī)療費用中占比較小,且關(guān)聯(lián)程度較低

門診費用和住院費用中手術(shù)費的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;但是手術(shù)費所占的比例較小,與醫(yī)療費用的關(guān)聯(lián)程度較低;這提示手術(shù)費等體現(xiàn)技術(shù)勞務價值的收入得到了增長,但是其不是影響醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變動的主要因素。一是醫(yī)療服務價格改革不到位和滯后性,部分項目價格不能真實反映服務項目的真實價值,部分項目價格調(diào)整的增長不足以維持技術(shù)勞務價值的增長[9],從而導致技術(shù)勞務價值的體現(xiàn)不足。當技術(shù)服務價值得不到體現(xiàn)時,部分醫(yī)務人員可能會在利益的驅(qū)動下出現(xiàn)誘導需求、過度檢查等不合理行為,造成其他部分費用的非正常增長[10]。二是手術(shù)費等依靠醫(yī)務人員提升技術(shù)能力帶來的增長需要長時間才能體現(xiàn)出來。通過長期進修、學習等方式不斷提升手術(shù)的級別和難度,提升醫(yī)療工作的技術(shù)勞務價值,才能夠通過醫(yī)療服務價格改革體現(xiàn)出來,最終達到優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的目的。

4 建議

4.1 持續(xù)加強藥品監(jiān)管,大力推廣中醫(yī)藥特色服務

要持續(xù)鞏固取消藥品加成的積極作用,推動醫(yī)療服務價格改革,體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。持續(xù)落實分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度,合理分流各級公立醫(yī)院的診療量,促進患者合理就醫(yī)[11],盡量減少醫(yī)療資源的浪費和消耗。持續(xù)加強藥品監(jiān)管,落實處方點評制度,杜絕大處方、大檢查等醫(yī)療行為,進一步控制患者的醫(yī)療費用,減輕患者的經(jīng)濟負擔。大力推廣中醫(yī)藥特色服務,推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù),提升中藥費用優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的作用。

4.2 加強內(nèi)部成本控制,逐步落實衛(wèi)生材料費的監(jiān)管

為進一步優(yōu)化醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu),醫(yī)院要積極探索有效的成本管理模式,加強內(nèi)部成本控制,節(jié)約運行成本[12],提升運行效率。充分發(fā)揮檢查費用、治療費用對醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化作用,落實醫(yī)療費用清單查詢制度,加強價格公示,提升收費的透明度。逐步將衛(wèi)生材料費等納入到控制醫(yī)療費用不合理增長監(jiān)管中來,通過落實耗材分級管控、構(gòu)建信息化平臺等監(jiān)管方式,規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為,有效降低耗材支出[13]。

4.3 加強醫(yī)療服務價格改革,提升醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值

為持續(xù)推動醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的合理變動,行政部門要落實醫(yī)療費用的監(jiān)管責任,合理提升醫(yī)療服務價格,確保醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值得到合理體現(xiàn)。醫(yī)院要鼓勵醫(yī)務人員進修學習培訓,推動醫(yī)務人員提高技術(shù)水平和服務能力,最終提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平[14]。要推進醫(yī)保支付方式的改革,通過完善DRG或DIP等支付方式改革,倒逼醫(yī)院加強醫(yī)療費用控制,提升醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療聯(lián)動改革的作用。