商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭因病支出型貧困的影響
——基于CGSS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

謝明明,周明欣,楊 潔

(鄭州大學(xué)商學(xué)院,河南 鄭州 450001)

隨著我國(guó)歷史性解決絕對(duì)貧困問題,以共同富裕為重要特征的中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)成為新發(fā)展階段的目標(biāo)。黨的二十大報(bào)告提出要“鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果”,如何守住防止返貧的底線,關(guān)系到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略乃至共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。隨著貧困治理從重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村建檔立卡人群轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌解決城鄉(xiāng)貧困,包括城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的支出型貧困及其治理問題日益凸顯,其中醫(yī)療支出是導(dǎo)致支出型貧困的重要原因[1],未來實(shí)現(xiàn)共同富裕目標(biāo)進(jìn)程中也將始終存在。

商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制與防范返貧風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)相一致,在鞏固脫貧攻堅(jiān)中發(fā)揮著重要作用[2]。然而,我國(guó)居民疾病風(fēng)險(xiǎn)主要通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解,2022年商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為4.24%,如何將居民潛在的保險(xiǎn)需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求,發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用,對(duì)于避免大病風(fēng)險(xiǎn)沖擊導(dǎo)致的因病返貧具有現(xiàn)實(shí)意義。“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”是黨的二十大明確提出的促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接的重要內(nèi)容。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決醫(yī)療共性需求的設(shè)計(jì)初衷不同,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以更為靈活的應(yīng)對(duì)不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求,滿足醫(yī)保目錄外及自付醫(yī)療費(fèi)用等多元化醫(yī)療需求。

回顧以往研究發(fā)現(xiàn),因病支出型貧困的研究多集中于醫(yī)療救助制度的作用和優(yōu)化[3,4],抑或是基本醫(yī)療保障制度對(duì)于因病支出型貧困的減貧效果[5],而對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用于貧困的研究大多集中于定性分析和案例描述,實(shí)證方面的驗(yàn)證較為缺乏,即使涉及實(shí)證分析的文章也缺少機(jī)理分析[6]?；诖?本文選取2018年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(CGSS)的微觀數(shù)據(jù),在界定因病支出型貧困的基礎(chǔ)上,驗(yàn)證商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于抑制因病支出型貧困的效果,并探討其作用機(jī)理以及由于家庭異質(zhì)性而產(chǎn)生的效果差異。本文的邊際貢獻(xiàn)在于:第一,基于相對(duì)貧困的視角,將因病支出型貧困作為被解釋變量,探討商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其影響;第二,基于可持續(xù)生計(jì)理論,分析并實(shí)證檢驗(yàn)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)因病支出型貧困的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2018年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(CGSS)。在剔除缺失樣本值之后,獲得有效的家庭樣本數(shù)量為8785個(gè)。

1.2 指標(biāo)選取與說明

被解釋變量為因病支出型貧困,判斷標(biāo)準(zhǔn)為“家庭年人均純收人-家庭人均自付醫(yī)療支出-低保線”是否小于0,如果小于0,說明出現(xiàn)了“因病支出型貧困”的情況,記為1,反之為0;解釋變量為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),若家庭有購(gòu)買商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的記為1,反之為0。

商業(yè)健康險(xiǎn)降低因病支出型貧困的作用機(jī)理,從可持續(xù)生計(jì)理論(包含人力、金融、社會(huì)、物質(zhì)和自然5類資本)的角度分析[7]。鑒于商業(yè)健康險(xiǎn)在物質(zhì)資本(包括交通、住所、飲水、衛(wèi)生、能源、通訊等基礎(chǔ)設(shè)施)和自然資本(包括土地及其產(chǎn)出、水資源、大氣、野生動(dòng)植物、生物多樣性等自然資源)方面發(fā)揮不了主要作用,本文僅從人力資本、金融資本和社會(huì)資本這3個(gè)方面探討商業(yè)健康險(xiǎn)提高其存量的路徑,選擇家庭人力資本、金融資本和社會(huì)資本作為中介變量,檢驗(yàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)影響因病支出型貧困的渠道。其中,家庭人力資本存量由健康人力資本和教育人力資本組成,健康人力資本由自評(píng)健康水平表示;教育人力資本則用受教育程度表示;金融資本包含了工資、信貸等外部給予資金,用2017年人均純收入表示;社會(huì)資本存量用數(shù)據(jù)庫中用空閑時(shí)間與親戚和朋友社交的頻率均值來表示。

1.3 研究方法

1.3.1 基準(zhǔn)回歸模型

運(yùn)用Logit模型檢驗(yàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)因病支出型貧困的抑制效果,模型形式如(1)所示。

Yi=α0+α1Xi+α2Mi+εi

(1)

其中,Yi表示樣本家庭是否發(fā)生因病支出型貧困,Xi代表是否購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),Mi代表健康狀況、收入狀況以及家庭狀況3個(gè)維度的控制變量,εi為隨機(jī)誤差,α0為常數(shù)項(xiàng),i代表具體樣本。

1.3.2 內(nèi)生性處理模型——傾向得分匹配

與普惠性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同,家庭是否購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不是完全隨機(jī)的,購(gòu)買決定往往會(huì)受到健康、收入等因素的影響,即樣本家庭購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為存在“自我選擇”的內(nèi)生性問題。傾向得分匹配法(PSM)通過構(gòu)建反事實(shí)框架可以很好解決這一問題,其核心思想是通過傾向得分的方法將多維的協(xié)變量整合為一維的數(shù)值,然后根據(jù)傾向得分匹配參保組和控制組以得到反事實(shí)個(gè)體,使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買情況成為唯一變量。

2 結(jié)果

2.1 基準(zhǔn)回歸

表1所示,第(1)到第(3)列依次加入控制變量,結(jié)果表明,家庭購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可在1%顯著性水平上抑制因病支出型貧困的發(fā)生。隨著控制變量的完善,回歸系數(shù)逐漸減小,表明控制變量的合理性。以第(3)列為例,家庭購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)使因病支出型貧困的發(fā)生概率減少了6.6%,即當(dāng)家庭面對(duì)疾病沖擊時(shí),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著抑制因病支出型貧困的發(fā)生概率。

表1 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

2.2 傾向得分匹配法克服內(nèi)生性

用核匹配法、卡尺匹配法、近鄰匹配法和近鄰卡尺匹配法分別測(cè)算購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)降低因病支出型貧困的作用效果,檢驗(yàn)結(jié)果見表2?？梢钥闯?平均處理效應(yīng)ATT均在顯著為負(fù),表明購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著降低因病支出型貧困的發(fā)生概率。以核匹配法為例,購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭比未購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭發(fā)生因病支出型貧困的概率降低了4.1%。考慮自選擇問題,與上述基準(zhǔn)回歸的平均邊際效應(yīng)-0.066相比,傾向得分匹配得到的平均處理效應(yīng)均有所降低,可見商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的阻貧效果因自選擇問題被一定程度上高估了。

表2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抑制因病支出型貧困的PSM分析結(jié)果

2.3 進(jìn)一步分析:機(jī)制檢驗(yàn)與異質(zhì)性分析

2.3.1 機(jī)制檢驗(yàn)

為了進(jìn)一步探究商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)降低因病支出型貧困的作用機(jī)理,本文借鑒溫忠麟中介效應(yīng)檢驗(yàn)法[8],結(jié)果見表3、表4。從表3可以看出,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買可以有效地增加家庭的健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會(huì)資本;結(jié)合表4,加入4個(gè)中介變量后,解釋變量商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買在1%水平上顯著為負(fù),4個(gè)中介變量在1%水平上也顯著為負(fù),表明健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會(huì)資本起到了部分中介效應(yīng)的作用。

表3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)抑制因病支出型貧困的作用路徑

表4 商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)抑制因病支出型貧困的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.3.2 異質(zhì)性分析

區(qū)分保險(xiǎn)深度和戶籍的異質(zhì)性分析結(jié)果見表5。第一,區(qū)分保險(xiǎn)深度來看,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高深度地區(qū)因病支出型貧困的抑制效果更為明顯,地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展越完善,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以更好地發(fā)揮阻貧功能;第二,區(qū)分戶籍異質(zhì)性來看,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)業(yè)戶籍人群發(fā)生因病支出型貧困有更明顯的抑制作用。因此,推出具有傾斜性的保險(xiǎn)扶貧政策是十分必要的,使更多的“邊緣人群”獲得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障,這對(duì)鞏固脫貧攻堅(jiān)成果具有重要意義。

表5 異質(zhì)性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著抑制因病支出型貧困的發(fā)生概率

從不同匹配方法的回歸結(jié)果來看,購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的家庭可使因病支出型貧困的發(fā)生概率顯著降低,這與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的觀點(diǎn)一致[6,9]。在面對(duì)疾病沖擊時(shí),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是疾病風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)化工具,一方面發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保障的功能,以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)姆绞骄徑饧膊_擊;另一方面,發(fā)揮增信融資的功能,削弱疾病對(duì)于家庭的資金約束,使疾病的外部沖擊可以平穩(wěn)過渡,從而預(yù)防因病支出型貧困現(xiàn)象的發(fā)生。由于我國(guó)老齡化程度加劇、醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,醫(yī)保基金面臨赤字的風(fēng)險(xiǎn),需要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理方面的作用,例如發(fā)展以“惠民?！睘榇淼纳虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),拓寬疾病保障途徑,分擔(dān)疾病賠付風(fēng)險(xiǎn),鞏固脫貧攻堅(jiān)成果,保障醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過增加可持續(xù)生計(jì)資本存量,進(jìn)而抑制因病支出型貧困的發(fā)生

機(jī)制檢驗(yàn)表明,健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會(huì)資本在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)緩解因病支出型貧困中發(fā)揮了部分中介效應(yīng)。第一,商業(yè)健康險(xiǎn)的購(gòu)買有助于提高家庭醫(yī)療服務(wù)的利用率,小病及時(shí)治療、大病盡早發(fā)現(xiàn),從而積累健康資本存量,有效抑制因病返貧的發(fā)生[10,11]。第二,家庭成員發(fā)生疾病時(shí),除支付一定額度的治療費(fèi)用外,還要投入大量的時(shí)間和精力,短期會(huì)大大降低生活質(zhì)量,長(zhǎng)期來看較為沉重的治療負(fù)擔(dān)會(huì)擠占部分的教育資源投入,從而影響家庭教育資本的積累,導(dǎo)致進(jìn)一步的貧困[12]。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買可及時(shí)補(bǔ)充資金空缺,避免正常的教育支出受到侵占,使教育資本得到提升,降低因病支出型貧困的可能性。第三,家庭會(huì)使用儲(chǔ)蓄來應(yīng)對(duì)疾病,當(dāng)儲(chǔ)蓄無法支撐時(shí),會(huì)采用出售固定資產(chǎn)、借貸等方式來應(yīng)對(duì)。家庭的金融資產(chǎn)越多,說明家庭疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御能力越強(qiáng),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買會(huì)在很大程度上緩解現(xiàn)金流緊缺的情況,增強(qiáng)家庭抵御外部沖擊的能力,減少因病支出型貧困的發(fā)生;第四,社會(huì)資本是家庭的一種無形的資產(chǎn),可通過與其他社會(huì)成員的聯(lián)系形成互助的關(guān)系網(wǎng)絡(luò),在發(fā)生疾病沖擊時(shí)起到一定程度緩沖作用,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則可以通過發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保障的功能增加家庭社會(huì)資本存量。

3.3 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)高保險(xiǎn)深度地區(qū)人群和農(nóng)業(yè)戶籍人群有更好的作用效果

第一,保險(xiǎn)深度越高,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)因病支出型貧困的抑制效果越好?？赡艿脑蚴?高保險(xiǎn)深度地區(qū)保險(xiǎn)專業(yè)化程度高,有能力提供更加豐富的健康險(xiǎn)類產(chǎn)品和滿足個(gè)體需求的定制服務(wù),部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不定期舉行的保險(xiǎn)公益培訓(xùn)也有利于居民保險(xiǎn)意識(shí)的提升。低保險(xiǎn)深度地區(qū)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展水平參差不齊,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品獲取渠道不甚完善,保險(xiǎn)需求意愿不高,商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)預(yù)防致貧的作用難以充分發(fā)揮。第二,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的阻貧效果在農(nóng)業(yè)戶籍人群中有較好的表現(xiàn)。值得注意的是,農(nóng)業(yè)戶籍家庭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率遠(yuǎn)低于非農(nóng)業(yè)戶籍家庭,但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)依舊發(fā)揮了顯著作用。受成長(zhǎng)環(huán)境及地區(qū)發(fā)展的影響,農(nóng)村人口參保意識(shí)淡薄,收入水平有限且來源單一[13],家庭抵御疾病能力較弱,因此發(fā)生因病支出型貧困的概率理論上高于非農(nóng)村戶籍家庭,進(jìn)一步證明了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)因病支出型貧困的抑制作用。同時(shí),這也給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣指明了方向,即在提高商業(yè)醫(yī)保覆蓋率的同時(shí),要有針對(duì)性地設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品,對(duì)于以農(nóng)業(yè)戶籍為代表的家庭,在保障基礎(chǔ)功能的前提下盡可能降低購(gòu)買門檻。

4 建議

4.1 擴(kuò)大商業(yè)醫(yī)保保障范圍,發(fā)展普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)CGSS數(shù)據(jù)庫計(jì)算,擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭比例僅為13%,遠(yuǎn)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)95%以上的覆蓋率。不少人群依然未能納入其中,特別是2億左右的靈活就業(yè)從業(yè)人員。因此,提升商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍,對(duì)進(jìn)一步降低重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防范家庭因病致貧返貧具有重要意義。第一,推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保有效銜接,引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障。目前,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多針對(duì)基本醫(yī)保目錄內(nèi)的患者自付部分進(jìn)行賠付,目錄外的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保障不足,弱化了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)給予基本醫(yī)保待遇清單外的藥品及服務(wù)更多的關(guān)注,既可以緩解醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力,又能彌補(bǔ)基本醫(yī)保的保障不足,進(jìn)而降低個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。第二,針對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保障水平有限的現(xiàn)狀,推出更多類似“惠民保”的低門檻商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),以低成本的方式有效降低居民因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn),使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)惠及更多人群。

4.2 關(guān)注“邊緣人群”,提高商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的購(gòu)買能力

“邊緣人群”是發(fā)生因病支出型貧困的重點(diǎn)人群,但低收入人群商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的獲得能力有限,阻礙了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)抑制因病支出型貧困作用的發(fā)揮。本文研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村戶籍群體中有更好的阻貧效果。因此,傾斜性的保險(xiǎn)扶貧政策是十分必要的。第一,可采取政府補(bǔ)貼等方式緩解其資金壓力,提高其對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的購(gòu)買能力,提高中低收入人群商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。第二,保險(xiǎn)公司在賠付方面,應(yīng)積極與政府合作,推動(dòng)與基本醫(yī)保的“一站式”結(jié)算,減少參保人的資金墊付,減輕患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

4.3 引導(dǎo)企業(yè)規(guī)范宣傳,重視參保需求培養(yǎng)

作為保險(xiǎn)銷售、擴(kuò)大保障范圍的核心環(huán)節(jié),產(chǎn)品宣傳不容小覷。一方面,要規(guī)范企業(yè)的宣傳用語,不可使用誘導(dǎo)性詞語或者擅自夸大政府的參與程度,以免后續(xù)參保人投訴或者發(fā)生理賠爭(zhēng)議,從而對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形象產(chǎn)生負(fù)面影響;另一方面,要加大商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)知識(shí)的宣傳力度,可由政府牽頭使企業(yè)與社區(qū)相結(jié)合,通過多種渠道科普保險(xiǎn)知識(shí),培養(yǎng)居民參保意識(shí);保險(xiǎn)企業(yè)也應(yīng)積極與當(dāng)?shù)卣俜劫~號(hào)合作,推廣普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,增加用戶信任感,逐漸提高家庭對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。