2012-2021年中國省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率評價
——基于超效率DEA-Malmquist模型

趙宏揚,鄭秋瑩

(北京中醫(yī)藥大學管理學院,北京 100029)

隨著新醫(yī)改推進,中國居民健康指標不斷優(yōu)化、就醫(yī)負擔逐步減輕,“看病難,看病貴”的問題得到了明顯改善,人民對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高。2019年以來,新冠疫情使我國醫(yī)療系統(tǒng)承擔了巨大壓力,同時也帶來了對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》提出要“推進醫(yī)藥衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展”,而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置的優(yōu)劣則直接決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低。

目前,國內(nèi)學者積極探索醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域服務(wù)效率、資源配置效率的測算及提升路徑[1,2],研究對象涵蓋公立醫(yī)院[3]、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[4]、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[5]、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等多種醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)[6]。但近年來,多數(shù)研究主要聚焦于對某個地區(qū)或機構(gòu)的服務(wù)能力評價[7],總體而言缺少從全國層面進行的宏觀評估分析[8],而對于效率的測算也多采用單一、傳統(tǒng)的DEA模型[9-12]。

基于此,本文綜合使用多種DEA模型,對中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率進行科學測算,并在省級維度進行橫向與縱向的分析評價,直觀反映目前我國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作效率情況,為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)源于2012-2021年的公開相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析[13](DEA)是基于運籌學和經(jīng)濟學,用于分析和評價具有多個輸入和輸出的決策單元(DMU)間的相對有效性的方法。近些年來,DEA已被廣泛應用于包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的各領(lǐng)域效率評價研究中。

1.2.1 BCC-DEA模型與超效率DEA模型

本研究使用了投入導向的BCC-DEA模型,并考慮了規(guī)模報酬可變(VRS)。其效率得分如等于1,表示該決策單元DEA有效。其他效率較低的決策單元,則根據(jù)它們到達有效邊界的距離給出從0到1(不包括1)的分數(shù)。

同時,為了解決達到效率邊界(即DEA效率得分為1)的決策單元之間的比較問題,本研究還引入了基于松弛的非徑向超效率DEA模型,使得DEA有效的決策單元的效率得分可以大于1,進而進行比較,從而得到更加準確的結(jié)論[14]。

1.2.2 DEA-Malmquist指數(shù)模型

為進一步分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率的動態(tài)變化,本研究還使用了DEA-Malmquist指數(shù)模型。這些指數(shù)如果大于1則說明較上期有所提高,等于1則說明無變化,小于1說明有所下降[15]。

1.2.3 指標選擇

在文獻回顧中發(fā)現(xiàn)前人選擇醫(yī)療資源配置的投入指標主要集中在機構(gòu)設(shè)置、人員配置、床位配置等方面,產(chǎn)出指標則主要為診療人數(shù)、住院人數(shù)、手術(shù)次數(shù)等醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出結(jié)果[16,17]。

考慮本研究的研究目的,最終選取了3個投入指標和4個產(chǎn)出指標。投入指標為:醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專業(yè)人員數(shù)量。產(chǎn)出指標為:每年進行手術(shù)的次數(shù)、每年接受治療的住院病人數(shù)、每年接受門診治療的病人數(shù)和每年進行的健康檢查次數(shù)。選取的指標符合系統(tǒng)性、可操作性、可比性的原則要求[18]。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

本研究使用Excel軟件處理面板數(shù)據(jù),使用DEAP 2.1軟件計算BCC-DEA模型與DEA-Malmquist指數(shù)模型結(jié)果,使用Matlab軟件計算超效率DEA模型結(jié)果[19]。

2 結(jié)果

2.1 2021年中國省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率橫向分析

2.1.1 BCC-DEA模型與超效率DEA模型分析結(jié)果

總體來看,2021年我國多數(shù)省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率無效,未達到最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模。具體來看,上海、浙江、廣東、湖南、廣西、重慶6個省份的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率為相對有效,表明這些省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置合理,且管理水平較好。其中,上海超效率DEA得分最高,為1.662;第二名為廣西,得分1.172;第三名為浙江,得分1.112;其余依次為重慶(1.067)、廣東(1.044)、湖南(1.029),見表1。

表1 2021年全國31個省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率

江蘇、北京等10個省份為弱有效,這些省份雖然綜合效率低于1,但松弛變量均為0,表明這些地區(qū)雖然總體效率還有待提高,但其合理利用了技術(shù)要素,或規(guī)模效益達到了最優(yōu)狀態(tài)。其中北京、天津、青海、寧夏、西藏5個省份規(guī)模報酬遞增,可以進一步加大投入以增加規(guī)模,見表1。

資源配置無效的有15個省份,這些省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置效率低下,技術(shù)要素以及規(guī)模效益均未達到有效狀態(tài)。其中內(nèi)蒙古的綜合效率最低,僅為0.59,同時,內(nèi)蒙古的純技術(shù)效率也是2021年最低的,表明該省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在技術(shù)水平不足。海南省的規(guī)模效率最低,但規(guī)模報酬遞增,表明海南省的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在衛(wèi)生資源的浪費,但調(diào)整投入結(jié)構(gòu)后再適當擴大規(guī)模仍能獲得可觀的產(chǎn)出收益,見表1。

2.1.2 2021年非DEA有效省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源投入冗余與產(chǎn)出不足分析

對DEA相對無效的15個省份進行投入冗余與產(chǎn)出不足分析,在當前產(chǎn)出不變的情況下,河北、遼寧、福建等11個省份在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量方面投入相對過剩,專業(yè)人員方面僅有山東1個省份投入相對過剩,遼寧、海南、黑龍江、安徽等7個省份在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的病床數(shù)方面投入相對過剩。而在保持當前投入不變的情況下,河北、福建、山東等10個省份在每年進行的手術(shù)次數(shù)方面存在產(chǎn)出不足,遼寧、山西、黑龍江等6個省份在門診治療人數(shù)方面產(chǎn)出不足,河北、福建、山東、海南等8個省份在健康檢查次數(shù)方面產(chǎn)出不足,見表2。

2.2 2012-2021年中國省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率縱向分析

2.2.1 變化趨勢分析

2012-2021年我國總體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率變化趨勢見圖1。觀察各省DEA效率變化趨勢可以發(fā)現(xiàn)2012-2021年我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率變化分為3個階段:

圖1 2012-2021年中國總體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率變化趨勢

2.2.1.1 2012-2015年的平穩(wěn)上升期

2012-2015年我國總體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率呈現(xiàn)穩(wěn)步上升態(tài)勢。自2009年深化醫(yī)改開始后,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了重大進展和明顯成效。由表1和表2可以看出,在這一階段絕大多數(shù)省份的DEA效率得分都有了明顯提高,這也從醫(yī)療資源配置效率的角度表明隨著醫(yī)改深入進行,公立醫(yī)療機構(gòu)的管理體制和運行機制不斷完善,效率不斷提升。

2.2.1.2 2016-2018年的公立醫(yī)院綜合改革適應期

與2015年相比,2016年我國總體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率有所降低,而在2017年、2018年則呈現(xiàn)出上升趨勢。2016年是“十三五”規(guī)劃的第一年,也是全面深化公立醫(yī)院改革的一年,各大政策規(guī)定相繼出臺。一系列政策提出要破除以藥養(yǎng)醫(yī),推行“兩票制”并推動取消藥品加成,這些政策對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)以及醫(yī)療服務(wù)價格體系的變化產(chǎn)生了極大影響。這一階段DEA效率得分的變化趨勢反映了我國公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革踏入深水區(qū)后的陣痛期以及適應改善過程,表明在深化醫(yī)改的過程中,對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入的增加到完全轉(zhuǎn)化為實際醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的過程存在一定滯后性。

2.2.1.3 2019-2021年的新冠疫情流行期

2019-2021年我國總體醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率呈現(xiàn)出總體下降的趨勢。我國從2019年12月開始出現(xiàn)新冠疫情,2020年新冠疫情在全國范圍內(nèi)流行,對患者就醫(yī)需求和醫(yī)療服務(wù)的提供均產(chǎn)生了非常顯著的影響。在新冠疫情這一“黑天鵝事件”的影響下,大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的線下業(yè)務(wù)受到了極大限制,大量衛(wèi)生專業(yè)人員和床位投入到核酸檢測、隔離治療等疫情防控工作中,常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受到極大影響。雖然出于平戰(zhàn)結(jié)合的考量,高級別醫(yī)院有了新一輪的院區(qū)與床位的增長,但仍無法彌補疫情帶來的影響。

2.2.2 DEA-Malmquist分析

使用DEA-Malmquist模型對2012-2021年中國省級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率進行動態(tài)評價,結(jié)果見表3。從時間序列角度看,2013年、2016年、2019年、2021年全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)大于1,提示這些年份的全要素生產(chǎn)效率較前一年有所提高;而2014年、2015年、2017年、2018年、2020年的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)小于1,提示這些年份的全要素生產(chǎn)效率較前一年降低了,這與上述變化趨勢分析的結(jié)果基本吻合。值得注意的是,處于新冠流行期的2019-2021年,技術(shù)效率變化指數(shù)和純技術(shù)效率變化指數(shù)均小于1,2020-2021年的規(guī)模效率變化指數(shù)也均小于1,提示疫情流行的3年間,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)效率有所衰退,且綜合管理能力、技術(shù)水平提升與規(guī)模配置均對生產(chǎn)效率起到抑制作用,表明疫情對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源配置以及運營管理產(chǎn)生了較大影響。

表3 2012-2021年各年度全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率

3 討論與建議

近10年,中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力逐年提高,人民健康獲得感也在顯著提升。隨著醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的不斷加大,衛(wèi)生資源配置是否科學有效、投入能否達到預期產(chǎn)出效果、是否存在資源的冗余和浪費等成了當前必須關(guān)注的問題。本文通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對近10年中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率進行評價,發(fā)現(xiàn)以下幾點問題,并嘗試給出對應建議。

3.1 整體醫(yī)療資源未實現(xiàn)有效配置,亟待優(yōu)化資源配置規(guī)模結(jié)構(gòu)

研究發(fā)現(xiàn),2021年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率僅6個省份達到DEA相對有效,近半數(shù)省份處于DEA無效狀態(tài),資源配置低效問題嚴重。此外,在2012-2021年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率動態(tài)分析中發(fā)現(xiàn),全要素生產(chǎn)率均值為0.992,小于1,提示醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率整體處于降低態(tài)勢,可以認為目前全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率整體水平不高,規(guī)模和結(jié)構(gòu)均有待優(yōu)化。

基于此問題,政府有關(guān)部門應充分發(fā)揮資源配置方面的統(tǒng)籌調(diào)控作用。中央政府應根據(jù)各地經(jīng)濟水平、社會環(huán)境、人口條件及其他相關(guān)因素科學規(guī)劃資源配置,并制定針對性政策,優(yōu)化資源投入模式,將粗放的衛(wèi)生資源投入轉(zhuǎn)化為精細化的衛(wèi)生資源管理。完善資源統(tǒng)籌管理制度體系,結(jié)合不同省市、地區(qū)的經(jīng)濟、人口、健康情況、衛(wèi)生需求等特點,針對性投入衛(wèi)生資源,從而滿足不同地區(qū)人民的醫(yī)療衛(wèi)生需求[20]。對于資源配置效率低的欠發(fā)達地區(qū),要給予政策傾斜,提升優(yōu)質(zhì)資源配給,實現(xiàn)欠發(fā)達地區(qū)衛(wèi)生資源提質(zhì)擴容,提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力,提高當?shù)鼐用襻t(yī)療可及性,滿足當?shù)鼐用穸鄬哟蔚慕】敌枨?從而實現(xiàn)效率的提升;對于經(jīng)濟發(fā)展水平較高但資源配置效率較低的地區(qū),則應進一步提升資源利用與管理能力,變存量為增量,將閑置或冗余的衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)化為健康產(chǎn)出效益。地方政府也應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況,以提質(zhì)增效為目標,對本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置進行合理的調(diào)整與規(guī)劃,提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率,進而促進全國整體水平的提升。

3.2 資源配置效率區(qū)域差異明顯,需要各方加強協(xié)調(diào)統(tǒng)籌

研究發(fā)現(xiàn),我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率存在較大的區(qū)域間差異。在2021年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率靜態(tài)分析中發(fā)現(xiàn),上海、浙江、廣東等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的資源配置效率普遍較高,而甘肅、寧夏、新疆、西藏等西部欠發(fā)達地區(qū)的資源配置效率則普遍較低。在2012-2021年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率動態(tài)分析中發(fā)現(xiàn),東部地區(qū)與中部地區(qū)均實現(xiàn)了整體效率水平的提升,而西部地區(qū)整體全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)則小于1,效率下降。提示當前我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率省域間、區(qū)域間差異明顯,失衡現(xiàn)象較為嚴重。

從資源投入方面看,發(fā)達地區(qū)比欠發(fā)達地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平更高,財政對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支持力度更大,同時具備更加優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源,組織管理能力也更強。從產(chǎn)出方面看,發(fā)達地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源對其他地區(qū)的居民具有較大吸引力,這使得發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在服務(wù)能力允許的范圍內(nèi)實現(xiàn)了更多的產(chǎn)出,從而實現(xiàn)了發(fā)達地區(qū)效率的提升;同時這也導致欠發(fā)達地區(qū)所投入的資源難以實現(xiàn)預期的產(chǎn)出進而降低資源配置效率。

針對這一問題,應加強相關(guān)地區(qū)的統(tǒng)籌協(xié)作,結(jié)合當?shù)貙嶋H情況,制定資源配置效率協(xié)同改進目標。一方面,醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平較高地區(qū)應當發(fā)揮引領(lǐng)幫扶作用,采取交換學習、專家指導和管理經(jīng)驗分享等方式帶動其他地區(qū)共同發(fā)展;另一方面要充分發(fā)揮市場作用,放寬社會辦醫(yī)限制,鼓勵社會力量與民間醫(yī)學力量融入,緩解當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)布局薄弱與財政負擔較重的問題。大力推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和健康信息化發(fā)展,推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合,通過遠程醫(yī)療合作、線上問診教學等信息化技術(shù),促進區(qū)域間衛(wèi)生資源有效流通和合理利用,擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋范圍。多區(qū)域、多角度協(xié)同合作,改善當前區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡問題。

3.3 資源配置效率水平不穩(wěn)定,受外部環(huán)境影響較大

在2012-2021年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率動態(tài)分析中發(fā)現(xiàn),資源配置效率水平波動較為明顯,容易受到政策環(huán)境與社會環(huán)境以及突發(fā)事件的影響。2020年新冠疫情在全國范圍內(nèi)流行,對患者就醫(yī)需求和醫(yī)療服務(wù)的提供均產(chǎn)生了非常顯著的影響;此外,2016年、2017年的一系列醫(yī)改政策同樣也對醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生了較大影響,這些影響也都體現(xiàn)在數(shù)據(jù)結(jié)果當中。

針對這一問題,一方面,我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革和公立醫(yī)院改革仍在持續(xù)推進,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供需系統(tǒng)會隨改革政策而調(diào)整,同時因推進改革而增加的投入在完全轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出時存在滯后性,進而導致資源配置效率受到影響。這就要求中央政府和地方政府針對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率制定長期、科學的規(guī)劃,制定各階段目標并設(shè)立相關(guān)監(jiān)測機制,適時調(diào)整資源配置。進一步完善分級診療與三醫(yī)聯(lián)動制度,提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)整體運轉(zhuǎn)效率。另一方面,當前新冠疫情已進入常態(tài)化管理,更需要充分吸取經(jīng)驗教訓,提高風險意識,完善應急反應機制,真正做到平戰(zhàn)結(jié)合。避免在突發(fā)事件下的資源粗放式分配和無序式管理。提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)代化管理水平,充分發(fā)揮智能化、信息化手段在應急管理、統(tǒng)籌安排、調(diào)配資源等工作中的作用[21],以信息化、數(shù)字化、智能化助力醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應急反應能力提升,進而提高應急時期醫(yī)療衛(wèi)生資源配置能力,提升資源配置效率。

3.4 衛(wèi)生資源投入冗余問題明顯,亟需調(diào)整資源投入規(guī)模

在投入冗余分析中發(fā)現(xiàn),資源配置效率低的地區(qū)并非投入不足,而是由于投入資源配置不當導致的整體效率不高,即投入過多資源而產(chǎn)出沒有達到預期水平,從而造成了衛(wèi)生資源的浪費。以山東為例,2021年的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)與專業(yè)人員數(shù)均存在投入冗余,而相關(guān)產(chǎn)出卻仍存在不足,這是由于在現(xiàn)有的技術(shù)及管理水平下,投入資源未能得到最大限度的利用。觀察其他DEA無效省份可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)療衛(wèi)生資源的快速擴張導致投入冗余,衛(wèi)生資源未能得到充分利用的問題,是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置效率低的主要原因。

針對這一問題,需要明確醫(yī)療服務(wù)資源重數(shù)量更重質(zhì)量。在“健康中國”戰(zhàn)略的背景下,各地區(qū)都加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度,體現(xiàn)了政府對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的重視。而這恰恰容易出現(xiàn)投入與產(chǎn)出脫鉤,資源無效投入而效益無法匹配的問題。在制定各地醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展計劃之前,要展開充分的供需關(guān)系調(diào)研,明確供需關(guān)系現(xiàn)狀,充分了解醫(yī)療服務(wù)利用與居民的實際醫(yī)療服務(wù)需求之間的差距,進而調(diào)整資源投入規(guī)模,避免無序投入。此外,還需要進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的科學化、規(guī)范化轉(zhuǎn)型,優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu),充分利用資源存量,科學規(guī)劃衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模,避免投入冗余造成的資源浪費。進一步深化醫(yī)療服務(wù)價格體系改革,推進醫(yī)療機構(gòu)管理制度的改革創(chuàng)新,加強醫(yī)療質(zhì)量和成本把控,充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作效率[22]。