我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給的困境與效能提升
——基于“三圈理論”的視角

郭怡格

（河南大學 哲學與公共管理學院， 河南 開封 475002）

一、問題的提出

黨的二十大報告指出，要增進民生福祉，提高人民生活品質，推進健康中國建設，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，優(yōu)化老年人服務，使得我國全體老年人都能夠享受基本類型的養(yǎng)老服務。在2023年的政府工作報告中，中央作出進一步部署，即“開展養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點，推進多種形式的醫(yī)養(yǎng)結合”，實現(xiàn)健康養(yǎng)老。這些論述為我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)的實踐探索指明了方向。近年來，我國在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展領域取得了一系列成就，但也面臨挑戰(zhàn)，未來還需要不斷完善。從醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給方面看，主要面臨醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供應內容比較單一、有效供給不足、供應體系運行不順暢的困境［1］。盡管我國在社區(qū)層面的健康管理服務的供給水平有所提升，但總體效能仍然不高［2］。醫(yī)養(yǎng)結合作為養(yǎng)老服務的一項重要內容，是完善老年健康和養(yǎng)老服務供給的有效舉措。因此，推進醫(yī)養(yǎng)結合，提升服務供給效能，有利于增強老年人的獲得感和滿意度。

自2010年以來，“三圈理論”在養(yǎng)老保障領域逐漸得到運用。祁恒珺［3-4］最早運用“三圈理論”來探究在二元經(jīng)濟結構下，甘肅省農民工社會養(yǎng)老保險制度實施的一些困境，提出要對農民工這一特殊群體的社會養(yǎng)老保險制度進行設計，最終實現(xiàn)社會養(yǎng)老保險制度的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。路瑤［5］以該理論為研究視角，從“價值圈”“能力圈”和“支持圈”對貴陽市出臺的“老有所養(yǎng)”政策進行深入分析，進而提出政策完善的建議。侯志陽［6］基于2013年國務院出臺的文件——《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，對明確提出的“以房養(yǎng)老”這一模式進行分析，探究其運行機理，并對國內外“以房養(yǎng)老”實踐案例進行驗證，總結經(jīng)驗并提出一些政策建議來推動此模式的良好運行。李雪［7］以“三圈理論”為研究框架，對我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式所具有的公共價值、實施能力及利益相關者的支持展開論述，并提出優(yōu)化策略。瞿棟［8］利用這一理論對我國社區(qū)居家養(yǎng)老進行分析，提出在價值圈不變的前提下擴大能力圈和支持圈，促進社區(qū)居家養(yǎng)老模式的良好運行。

綜上所述，“三圈理論”已經(jīng)在社會保障尤其是養(yǎng)老服務領域得到了應用，為分析公共政策發(fā)展的痼疾提供了理論基礎。但從文獻來源看，雖有學者運用該理論對醫(yī)養(yǎng)結合模式進行分析，但很少有人運用這一理論對提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的路徑進行探究。因此，本文運用該理論，從價值圈、能力圈和支持圈來切入討論醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務在供給過程中所遇到的問題，這對于優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，提升服務供給的效能，真正滿足老年人的養(yǎng)老需求具有重要意義。

二、優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給的理想分析框架：“三圈理論”

美國哈佛大學肯尼迪政府學院教授馬克·莫爾是“三圈理論”的創(chuàng)始人，他在1995年出版的書籍——《創(chuàng)造公共價值：政府戰(zhàn)略管理》中首次提出該理論，而“三圈”是該理論的精髓，即包含的是價值、能力和支持三個圓圈（見圖1），在作者看來，公共管理的最終目的就是盡可能地為社會創(chuàng)造更多價值，尤其是公共價值［9］。起初，這一理論主要應用于戰(zhàn)略管理或公共管理領域，為領導者分析公共政策案例提供了一個很好的研究框架。

圖1 “三圈理論”區(qū)域劃分示意圖

作為一種公共管理領域的重要分析工具，我們需要明確各個圈所代表的具體含義和預期效果（見表1）。圖1中，第一個圈是價值圈，其定位是“三圈”中的靈魂和前提，一項政策若具有價值，則在圈內，反之落在圈外。價值圈中更多的是指一項政策或計劃是否能夠創(chuàng)造出公共價值。公共價值是指對社會公眾真正有用的、符合絕大多數(shù)人愿望的利益取向［10］。第二個圈是能力圈，能力圈表明政策的實施者需要具備一定的能力，以便更好地提供相應的管理和服務［11］。這里所說的能力主要包含人、財、物、知識和信息等。同樣的，假如一項計劃的實施者具備相應的能力，說明該計劃就處于“能力圈”內，反之就處在圈外。因此，能力圈是實現(xiàn)目標的基礎條件。第三個圈是支持圈，對于一項計劃，獲得利益相關者的支持是至關重要的，因此，該圈考察的是政策的制定或執(zhí)行是否能夠得到核心、潛在及邊緣利益相關者的支持。如果獲得了支持則處于圈內，否則處于圈外。

表1 “三圈理論”內部各個區(qū)域的構成及其釋義

三個圈之間的關系是密切聯(lián)系、相互作用的，它們通過交叉形成了七個區(qū)域，但這并非靜態(tài)不變的，而是一個動態(tài)的不斷變化的過程，要想實現(xiàn)一項具有公共價值的計劃需要同時具備價值、能力和支持三個要素，只有三要素達到統(tǒng)一，才能實現(xiàn)效能的最大化。但是在現(xiàn)實社會中，由于一些政策或政策行為并不一定總是處于三圈相交的區(qū)域，所以就需要不斷調整各個要素，改變對應區(qū)域的面積，使得三圈交匯的面積逐漸擴大，即擴大“耐克區(qū)”?？傊\用“三圈理論”進行分析就是要判斷一項政策是否具有公共價值、實施者是否具備相應的能力、是否能夠得到利益相關者的支持，從而探究三個圈最大限度重疊的路徑，實現(xiàn)預期目標［12］。

三、醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給的困境分析

（一）價值要素：基于服務對象需求的分析

價值是指客觀事物本身所具有的、實際存在的且能夠滿足人們一定需求的屬性［11］。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務作為一種準公共產品，不僅滿足了老年人的需求，而且還因該服務具有效用的外溢性，使得家庭和社會都能受益［13］，這無疑是具有公共價值的。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年更新的健康老齡化理論，處于不同年齡階段、不同健康程度的老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老服務的需求存在明顯分野，如身體功能完好的老年人需要滿足的是疾病預防和康養(yǎng)類需求，身體功能較弱的老人比較關注疾病干預和保健康復類需求，而那些健康程度最差的失能老人對疾病的治療、長期照護等方面的需求則更為強烈［14］。所以說醫(yī)養(yǎng)結合服務供給對于不同群體的老年人具有不同的價值，有利于滿足老年人群的醫(yī)療診治和養(yǎng)護需求，減輕當代家庭所面臨的巨大壓力，提升醫(yī)療資源的使用效率，為老年人提供更多的便捷化服務，充分體現(xiàn)了公共價值。

而“三圈理論”的“夢想?yún)^(qū)”提到，有價值是一項計劃得以實施的前提，但是僅有價值而缺乏能力和支持，則只能停留在夢想?yún)^(qū)，難以實現(xiàn)預期效果。因此，在具有公共價值的前提下，需要在不斷加強自身能力建設的同時爭取更多支持，使“夢想”得以實現(xiàn)。

（二）能力要素：基于服務供給能力的評價分析

依據(jù)“三圈理論”，能力對于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能提升有著決定性影響，因此，在該項服務具備應有的價值前提下，能力越強，服務供給效能就會越高。影響服務供給能力的要素主要包含人力、財力、物力等。在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給過程中，人力所對應的就是提供專業(yè)技術的人員，財力即政府部門提供的資金支持或財政補貼以及一些社會力量提供的財力幫助，而醫(yī)療服務機構和養(yǎng)老服務機構構成了“物力”要素，其面臨的能力困境主要有以下三條。

一是專業(yè)人才供給不足。當前學術界對醫(yī)養(yǎng)人才隊伍的現(xiàn)狀展開調查分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合服務供給所需的專業(yè)技術人員、管理型人才以及公益性的志愿者團隊均存在缺口大的問題，難以覆蓋龐大的老年群體［15］。2016年全國第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查的結果顯示，我們國家目前的失能、半失能、失智和殘障老年人總數(shù)已經(jīng)超過了4000萬，但老年服務從業(yè)人員僅30萬，具備專業(yè)護理技能的人數(shù)不足10萬，按照1名護理員照護3名老年人的標準來算，則需要800萬護理人員［16］。可見，還存在巨大缺口，所以說醫(yī)養(yǎng)結合服務人才總量不足是引起醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能低的因素之一。

二是資金籌集匱乏。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的提供需要充足的資金支持，而醫(yī)養(yǎng)結合的資金來源主要有兩塊，一類是政府財政投入，一類是老年人自己繳費，政府因資金投入太少，老年人又因收入水平過低就導致其承擔的價格不可能高，所以就需要醫(yī)養(yǎng)結合機構自負盈虧。但醫(yī)養(yǎng)結合服務屬于準公共產品，導致其服務價格水平不會低，老年人的實際需求下降，使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給的效能難以得到有效發(fā)揮。

三是醫(yī)療服務機構轉型升級難、養(yǎng)老服務機構的醫(yī)療服務能力不足。當前，大多數(shù)養(yǎng)老服務機構與醫(yī)療服務機構之間處于相互分離的狀態(tài)，聯(lián)系也較為松散，在這樣的情況下，有限的醫(yī)養(yǎng)資源難以滿足眾多老年人的需求。從醫(yī)療服務機構來說，他們盡管有興趣開展養(yǎng)老服務，但是動力也是不足的，因為他們面臨著轉型升級難的問題［17］?？疾炱浔澈蟮纳顚哟卧蛑饕腥c。第一，由于“醫(yī)”“養(yǎng)”機構分屬于不同部門來管理，醫(yī)療服務機構轉型后則不能享受相應的政策優(yōu)惠和資金支持；第二，基本藥物類型難以滿足眾多患病老年人的需求；第三，缺乏醫(yī)療服務機構轉型的激勵機制和保障措施。對于養(yǎng)老服務機構而言，不僅缺乏專業(yè)的醫(yī)護人員，也缺乏高端的醫(yī)療設施，在此背景下，養(yǎng)老服務機構因醫(yī)療資源配置能力不足而難以滿足日常運行的需要。

“三圈理論”的“風險項目區(qū)”解釋道，在項目具有價值且獲得支持的前提下，缺乏能力則會在實施的過程中遇到風險，故要不斷加強自身能力建設。

（三）支持要素：基于多元主體的協(xié)同行動力量分析

合理滿足不同利益主體的需求是影響服務供給效能提升的關鍵因素［11］?；诜諏ο笮枨蟮亩鄻有?，也就導致醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的主體多元性，即不可能是由單一的主體來供應。“三圈理論”的支持圈說明，組織需要認真考察各利益主體的態(tài)度和看法，最大限度地爭取利益相關者的協(xié)同配合及支持也是不可或缺的。醫(yī)養(yǎng)結合服務供給實踐顯示，缺乏支持或支持度不夠都會引起養(yǎng)老服務供給效能的下降，具體表現(xiàn)在以下三個方面。

一是相關體制機制尚不完善。雖然政府部門對服務內容和標準不斷加以規(guī)范，但總體還處于不斷發(fā)展和改進的階段，仍面臨一些實際問題，如政府部門在制定政策時由于缺乏橫向的協(xié)調和溝通，使得政策支持不到位，相關管理部門合作機制不完備、有效協(xié)同乏力，使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務陷入有效供給不足的局面。

二是社會力量參與度較低。我國的老年人口數(shù)量多也決定了政府財力不足以支撐醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)的發(fā)展，需要社會力量的參與，但目前我國的養(yǎng)老服務市場體系還不健全，民間社會力量參與的熱情較低。理由是該產業(yè)具有較強的公益性，很難吸引外部企業(yè)來投資，這嚴重制約了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展。

三是老年人參與意識不強。從“價值圈”來說，醫(yī)養(yǎng)結合服務能夠滿足老年人的需求，解決家庭養(yǎng)老功能弱化的問題，預期上可以得到老年群體的支持。但從歷史傳統(tǒng)和文化習慣來看，我們國家的老年人更喜歡存錢而非花錢，況且面臨的消費水平較高，其消費的意愿較弱，參與度就會降低，從這一角度來說也會影響醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的供給。

“三圈理論”的“夢想實現(xiàn)區(qū)”分析了這一困境：在不斷追求實現(xiàn)公共價值目標的前提下，即使再有能力的供給主體，因缺乏外界支持，也會遇到各種各樣的阻礙?；诖?，需要破除各種阻礙來贏得支持。

四、“三圈理論”背景下提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的路徑

基于“三圈理論”，“耐克區(qū)”是價值、能力和支持相互交叉重疊的區(qū)域，在這個部分，因三者皆有，最有可能獲得成功，取得理想的效果。通過上述分析，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給具備公共價值，但“能力圈”和“支持圈”還有待擴展，而醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的提高必然是“三圈”相互統(tǒng)一、相互作用的結果，因此可在塑造愿景的基礎上對“能力圈”和“支持圈”進行范圍的調整，擴大“耐克區(qū)”的面積，提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能。

（一）塑造愿景：提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的前提

經(jīng)過剖析，理解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給具有的公共價值是凸顯的，可以滿足老年人的預期需求，減輕家庭的照顧壓力，促進社會和諧與公平，具有積極的社會效應。因此，未來應繼續(xù)塑造發(fā)展愿景、明確服務的價值導向并及時更新價值理念，使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務對老年人及其家庭充滿吸引力。

一是明確服務供給的目的，全心全意滿足老年人的各種需求。老年人的需要和期望是公共服務高質量供給的核心，醫(yī)養(yǎng)結合供給主體應以老年人群的需求為出發(fā)點，提供精準的、差異化的服務，既要保障公平性，保障老人的基本權益，也要注重個體差異，依據(jù)健康程度不同和經(jīng)濟條件各異而提供有差異化的服務內容，全心全意為老人服務。

二是強化“以人為本”的服務供給理念，服務理念是醫(yī)養(yǎng)結合模式的精神支撐。醫(yī)養(yǎng)結合供給主體在提供服務的過程中要堅持“以人為本”，除對老年人的身體健康產生照顧外，還要重點關注老人的心理需求、促進老人心理健康，尊重他們的獨立自主性，讓老年人快樂且有尊嚴地養(yǎng)老。

三是增強團隊意識。當前，居民的需求日益多樣化，單一的供給模式已經(jīng)很難滿足群眾的需求，為提高服務供給效能，要探索組團式的服務包，增強團隊意識，加強合作，充分發(fā)揮團隊優(yōu)勢，提供高質量的服務。如，家庭醫(yī)生服務團隊為身體狀況較好的居家老年人提供健康管理服務；對于有一定自理能力的社區(qū)老年人，可由家庭醫(yī)生、養(yǎng)老機構專業(yè)照護人員以及志愿者組團為這類人群提供醫(yī)養(yǎng)結合服務等。

（二）發(fā)展能力：提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的基礎

美好的愿景總是充滿吸引力，但往往不易達到，因此組織的資源能力是保證組織目標實現(xiàn)的基礎條件［10］。具體來講，可從人、財、物三個方面擴展能力圈來擺脫能力不足的困境，強化對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給的支撐作用。

一是加強醫(yī)養(yǎng)結合相關人才供給培養(yǎng)。提升我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能需要破解人才供給這一阻礙。一方面，要保證人才供給數(shù)量。在醫(yī)養(yǎng)結合模式下，應鼓勵高等學校增設老年預防、護理、養(yǎng)生保健等專業(yè)，在培養(yǎng)的過程中，最重要的是深化學生對于該項事業(yè)的職業(yè)認同感和使命感；同時應加強高校與社會工作機構合作，這樣學生不僅有了社會實踐的平臺，而且與高校人才進行交流有利于社會工作專業(yè)人才的培養(yǎng)，提供更加優(yōu)質的養(yǎng)老服務。另一方面，要提升人才供給質量。系統(tǒng)地培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結合領域的高質量人才，應根據(jù)需求對相關工作人員進行系統(tǒng)化的培訓，不斷提升服務人員的能力，同時完善職業(yè)發(fā)展體系，優(yōu)化員工工資待遇，健全從業(yè)人員保障制度以增強行業(yè)吸引力等。

二是拓展醫(yī)養(yǎng)結合資金籌集的渠道，增大優(yōu)惠力度。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式提供的是公共服務，因此其資金來源離不開各級政府的投入，但是僅僅依賴政府也解決不了由于資金不足而引起的服務供給效能低的困境。所以，應通過構建政府、社會、家庭以及老年人等利益相關主體的籌資體系，確保資金來源的充足與可持續(xù)［18］。即政府可以利用稅收優(yōu)惠、財政補貼等手段激活市場，吸引社會資本和市場加入醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)，同時也鼓勵一些慈善機構和社會公益組織對該事業(yè)提供支持。另外，一些商業(yè)保險機構可以發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，除穩(wěn)步推進國家層面推行的長期護理保險之外，也可以僅針對老年人設計一些長期醫(yī)療護理險種，積極宣傳并鼓勵有條件的老人自愿購買享受，既滿足老年人的需求也可緩解公共基金的壓力。

三是整合“醫(yī)”“養(yǎng)”資源，搭建醫(yī)養(yǎng)結合服務數(shù)據(jù)庫和信息共享平臺，使得資源按需流動、精準配置和高度共享，提高醫(yī)養(yǎng)結合的智慧化水平。醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源充實才會促進醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展。為了更好地整合資源，政府可以出臺一些優(yōu)惠政策，如簡化醫(yī)養(yǎng)結合申辦程序、提供相關稅收優(yōu)惠措施等，同時盡量擴大醫(yī)保報銷范圍，促使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構轉型發(fā)展，提升自身能力。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，建立醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的信息共享機制，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享共用，不斷提升醫(yī)養(yǎng)結合服務供給效能。

（三）爭取支持：提升醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給效能的保證

醫(yī)養(yǎng)結合關系老年人服務權益、健康老齡化目標的達成以及社會的穩(wěn)定運轉，其重要意義表明政府必須在醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展中處于主導地位，同時，社會組織和老年人的參與也必不可少。所以，醫(yī)養(yǎng)結合服務供給工作要想得以順利開展，就要贏得多方支持，進而為實現(xiàn)服務目標、提高服務供給效能提供保證。

一是促進多元主體協(xié)同推進醫(yī)養(yǎng)結合服務供給。需要以政府為核心帶動多方協(xié)同提升服務供給能力，充分釋放自身的組織和溝通協(xié)調潛力，積極引導各行政公職人員、養(yǎng)老機構服務人員、醫(yī)療機構服務人員、社會保障專業(yè)研究人員等多元主體進行合作，促進資源整合。如政府通過建立銜接機制，促進醫(yī)護人員與養(yǎng)老服務人員的溝通，同時利用智慧健康養(yǎng)老服務平臺，讓享受服務的人群參與進來，提供反饋，不僅可以起到監(jiān)督及考核的作用，還有利于促使供給主體不斷優(yōu)化服務，提升服務質量等。在學術圈，建議政府為鼓勵研究人員開展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給課題研究而提供人、財、物支持，對研究過程進行監(jiān)督，對優(yōu)秀成果發(fā)表予以獎勵。

二是政府要積極培育社會組織，激勵其參與的積極性，通過技術嵌入、技能培訓等提高服務供給的效能。作為第三方機構的社會組織，靈活性和自主性較強，在政府的培育下，能夠以更加靈活的方式去評估老年人的綜合狀況，更容易適應市場變化，滿足市場需求。為了吸引社會力量的參與，政府可在制定與醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展有關的規(guī)劃時，給予該類組織一定的權力，同時完善土地價格、稅收等優(yōu)惠措施，吸引社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務供給中來。

三是加強宣傳教育，形成理性的養(yǎng)老意識。要想贏得老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的認同和支持，前提就是他們對醫(yī)養(yǎng)結合服務知曉且了解這項服務能夠帶來諸多益處。因此，一方面，相關部門需要強化對老年人的認知嵌入，線下在老年人經(jīng)?；顒拥膱鏊_展政策宣講，促使老年人從心理上接受醫(yī)養(yǎng)結合理念［19］；另一方面，在信息化時代，政府部門應充分借助新媒體平臺如抖音、快手等平臺和其他的社交網(wǎng)絡以更加有意義的形式（如直播、唱歌、情景故事）講解政策，使得老年人逐漸轉變傳統(tǒng)的養(yǎng)老消費觀念，深化對醫(yī)養(yǎng)結合服務的理解，還可以推出“體驗日”等具有特色的親身體驗活動，吸引老年人享受醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。