局部用糖皮質激素會影響孩子身高嗎

作者：周鵬翔，邢燕

糖皮質激素（以下簡稱“激素”）具有強大的抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制等作用，是多種兒科疾病的重要治療藥物。激素按給藥途徑可分為全身給藥（口服、肌內注射、靜脈注射等）和局部用藥（吸入、鼻噴、局部涂抹等）。然而，糖皮質激素有著良好療效的同時，長期治療可能會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalami-pituitary-adrenal axis，HPA）抑制、生長遲緩、骨密度降低、糖代謝異常、白內障或青光眼等不良反應。

通常情況下，局部用藥時，藥物絕大部分作用于肺部、鼻部或皮膚等部位，因此相對于全身給藥的安全性更好。那么，這些局部用激素到底會不會對孩子的身高產生影響呢？本文將總結相關的文獻研究證據，為大家解答。

■ 吸入型激素（inhaled corticosteroids，ICS）

ICS是治療兒童氣道急、慢性炎癥（如支氣管哮喘、支氣管炎等）的常用藥物，可有效改善患兒病情，既可作為醫(yī)院內緩解急性發(fā)作的合并治療手段，也可適用于家庭的長期控制治療［1］。霧化吸入ICS以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進入體內后，與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮療效。國內常用的霧化吸入ICS混懸液主要包括：布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松；常用的吸入粉霧劑主要包括：布地奈德、丙酸氟替卡松等。

ICS的整體不良反應發(fā)生率較低，安全性良好。潛在的全身不良反應主要取決于消化道和肺組織吸收入血的藥物總量，與藥物劑量、生物利用度、半衰期、受體親和力、親脂質性、肺沉積量、在腸道的吸收程度、肝臟首過代謝率等因素有關［2］。

國內外諸多指南及專家共識指出，ICS長期維持劑量對兒童生長發(fā)育等全身不良反應的影響不顯著。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）指南［3］、《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》（2018年修訂版）［1］、《兒童常用哮喘藥物不良反應識別及預防專家共識》（2021年版）［2］、《兒童喘息性疾病合理用藥指南》（2018年版）［4］等指出，兒童時期使用ICS對骨密度的變化達不到有臨床意義的閾值，對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響，與安慰劑相比ICS長期維持治療所致全身不良反應（生長遲緩、腎上腺抑制、白內障、骨密度下降和骨折等）的風險未見顯著升高。

盡管低劑量下的ICS治療對患兒的身高無顯著影響［5］，且疾病的治療益處要遠高于對生長發(fā)育的風險，但有研究顯示中、高劑量的ICS、治療年齡為青春期前、治療療程較長，可能與患兒的生長受限相關［6-7］。因此，高劑量ICS僅限于短時用于急性發(fā)作及強化治療，一般不超過1～2周。ICS長期控制哮喘時應使用低劑量，謹慎評估ICS對兒童生長潛在的不良影響，密切監(jiān)測身高變化（最好每3～6個月進行監(jiān)測）。

■ 皮膚外用激素

外用激素是兒童炎癥性皮膚?。ㄈ缣禺愋云ぱ祝┑囊痪€藥物，具有抗炎、抑制免疫、止癢和抗增生的作用。外用激素可根據作用強度分為超強效［如0.05%丙酸氯倍他索（＞12歲）、0.05%鹵美他松等］、強效（如0.1%糠酸莫米松等）、中效（0.5%醋酸潑尼松龍、0.05%醋酸地塞米松、0.1%丁酸氫化可的松、0.025%～0.1%曲安奈德等）和弱效（0.1%醋酸氫化可的松、0.25%醋酸甲潑尼松龍等）4類。臨床應用需選擇合適強度的藥物制劑，足量足療程使用［8］。

目前，尚無權威指南指出常規(guī)劑量的外用激素是否會對兒童的生長發(fā)育產生影響。兒童的體表面積/體重比值相均大于成人，兒童發(fā)生系統(tǒng)性吸收的風險更高［9］。因此，對于嬰幼兒和兒童患者，應優(yōu)先選擇弱效激素或中效激素，并注意批準使用的年齡限制，控制局部用藥劑量、給藥頻次和治療療程［10］，嚴密監(jiān)測患兒生長發(fā)育變化。

■ 鼻用激素（intranasal corticosteroids，INCs）

INCs可使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質激素受體，從而發(fā)揮抗炎作用，是目前兒童過敏性鼻炎最有效的藥物之一。INCs的不良反應主要集中在鼻腔局部，如鼻腔刺激、鼻出血等［11］。臨床常見的鼻用激素主要包括：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等。

《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》（2022年，修訂版）［12］指出，INCs長期治療（1年）對兒童的HPA軸和生長發(fā)育總體上無顯著影響。但也有研究提示［13］，INCs對兒童的生長速度可能存在風險。

因此，臨床應注意明確各類INCs的年齡限制和推薦劑量，優(yōu)先使用全身生物利用度低的鼻用激素，如糠酸氟替卡松、糠酸莫米松或丙酸氟替卡松的全身生物利用度均在0.5%左右［14］。在治療過程中需定期監(jiān)測生長發(fā)育相關指標。若患兒合并哮喘并同時使用ICS，需特別注意不良反應的疊加效應。

■ 藥師小貼士

相較于全身用激素，我們不必過度擔心低劑量局部用激素對患兒生長發(fā)育和骨骼代謝的影響。無論使用哪種局部用激素，人體可能都會吸收小部分藥量，這與藥物特性、使用頻率、給藥劑量、治療療程等密切相關。因此，局部用激素應在臨床醫(yī)生和藥師指導下使用，嚴格把握短期較大劑量使用的療程；長期維持治療需調整為最小有效劑量，從而最大程度地減少全身不良反應。另外，兒童的身高增長是一個動態(tài)過程，受到眾多因素影響，因此臨床醫(yī)生、藥師及家屬均需要嚴密監(jiān)測患兒的生長發(fā)育情況。