血管內(nèi)機(jī)械取栓治療前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中的預(yù)后影響因素分析

裘天侖 鮑武喬

根據(jù)2015 年美國心臟協(xié)會(huì)/美國腦卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的臨床指南，推薦血管內(nèi)機(jī)械取栓（endovascular mechanical thrombectomy，EMT）作為大血管閉塞急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一線治療方案[1]。近年來EMT 技術(shù)取得了長足的發(fā)展，但仍有較多患者接受EMT 治療后預(yù)后并不理想。已有研究對(duì)EMT 預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者年齡、從腹股溝穿刺到再通時(shí)間、閉塞部位、Alberta 腦卒中計(jì)劃早期CT（Alberta stroke operation early acute stroke grading CT score，ASPECT）評(píng)分是術(shù)后90 d 預(yù)后的影響因素[2-3]。亦有學(xué)者利用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)評(píng)估患者血管再通情況，發(fā)現(xiàn)mTICI≤2a 級(jí)提示術(shù)后90 d 預(yù)后不良。目前研究認(rèn)為大血管閉塞AIS 主要是由心源性或慢性腦血管狹窄伴急性閉塞或晚期狹窄的易感性因素誘發(fā)的[4]，但筆者發(fā)現(xiàn)部分患者是頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落或頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的大血管閉塞?？梢?，影響AIS 預(yù)后的因素很多，而且這些因素互相作用，臨床上亟需尋找關(guān)鍵性因素，以便采取針對(duì)性措施防治，進(jìn)而改善患者臨床預(yù)后。因此本研究對(duì)EMT 治療前循環(huán)大血管閉塞AIS 的預(yù)后影響因素作分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年7 月至2022 年12 月在紹興市人民醫(yī)院接受EMT（包括全麻下血栓切除裝置或聯(lián)合溶栓藥物、球囊血管成形術(shù)或支架輔助血管成形術(shù)）治療的115 例前循環(huán)大血管閉塞AIS 患者為研究對(duì)象，其中男69 例，女46 例；年齡37～89（69.4±12.44）歲；合并糖尿病19 例，高血壓82 例，心房顫動(dòng)58 例，冠心病36例，血脂異常13 例、惡性腫瘤6 例；口服抗凝劑15 例；靜脈溶栓橋接65 例；既往有腦卒中病史14 例；入院時(shí)ASPECT 評(píng)分（9.64±0.95）分；入院時(shí)國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（17.80±5.74）分；入院時(shí)改良Rankin 量表（improved Rankin scale，mRS）評(píng)分3 分3 例，4 分33 例，5 分79 例；術(shù)前mTICI 分級(jí)0 級(jí)39 例，1～2a 級(jí)66 例，2b 級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在前循環(huán)梗死，NIHSS 評(píng)分≥6 分；（2）出現(xiàn)癥狀后6 h內(nèi)接受治療；（3）CT 檢查未見大的低密度影，ASPECT 評(píng)分≥6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并不受控制的高血壓；（2）存在對(duì)比劑嚴(yán)重過敏的情況；（3）存在自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）或嚴(yán)重缺血性腦梗死的CT 或MRI 證據(jù)，即大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）區(qū)域超過1/3 或其他區(qū)域超過100 mL 組織存在急性缺血性變化[5]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2023-研立073-01），所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤病史、口服抗凝藥、靜脈溶栓、既往腦卒中病史、入院時(shí)ASPECT 評(píng)分、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)mRS 評(píng)分、入院至再通時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間、術(shù)前mTICI 分級(jí)、血栓位置、血栓原因、血栓長度、術(shù)前交通動(dòng)脈或側(cè)支循環(huán)代償情況、取栓方法、支架植入或球囊擴(kuò)張情況、取栓后并發(fā)癥、術(shù)后mTICI 分級(jí)、出院時(shí)NIHSS 評(píng)分等臨床資料。其中血栓位置包括頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid，ICA）、MCA M1、MCA M2、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、串聯(lián)血栓ICA+MCA、多發(fā)血栓ACA+MCA；血栓原因包括原位動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞[6]、動(dòng)脈夾層、串聯(lián)型動(dòng)脈粥樣硬化、不明原因；術(shù)前交通動(dòng)脈或側(cè)支循環(huán)代償情況判斷基于數(shù)字減影腦血管造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)估；血栓長度通過在近端動(dòng)脈的中間導(dǎo)管和遠(yuǎn)端動(dòng)脈的微導(dǎo)管同時(shí)注入對(duì)比劑后測量所得；取栓方法包括血栓抽吸、支架取栓、動(dòng)脈溶栓、聯(lián)合應(yīng)用等；取栓后并發(fā)癥包括術(shù)后血管狹窄、術(shù)后血栓擴(kuò)散、術(shù)后血管痙攣、術(shù)后sICH。

1.2.2 EMT 術(shù)后評(píng)價(jià) （1）采用mTICI 分級(jí)評(píng)估EMT治療后患者血管再通程度：無灌注為0 級(jí)；灌注超過初始梗阻但遠(yuǎn)端分支充盈受限，遠(yuǎn)端灌注很少或緩慢為1 級(jí)；灌注少于閉塞動(dòng)脈血管分布的2/3 為2a 級(jí)；灌注超過閉塞動(dòng)脈血管分布的2/3 為2b 級(jí)；完全灌注，所有遠(yuǎn)端分支完全充盈為3 級(jí)。其中mTICI 分級(jí)2b、3 級(jí)視為血管再通成功，mTICI 分級(jí)0、1、2a 級(jí)視為血管再通失敗。（2）出院時(shí)NHISS 評(píng)分：≤10 分提示輕度卒中，＞10～20 分提示中度卒中，＞20 分提示嚴(yán)重卒中。（3）術(shù)后90 d mRS 評(píng)分：≤2 分提示預(yù)后良好，＞2 分提示預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMT 術(shù)后評(píng)價(jià)結(jié)果 115 例患者EMT 術(shù)后血管再通成功81 例（占70.4%），血管再通失敗34 例（占29.6%）；出院時(shí)NHISS 評(píng)分≤10 分31 例，11～20 分45例，＞20 分39 例；術(shù)后90 d 預(yù)后良好43 例，預(yù)后不良72 例（包括死亡19 例）。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)mRS評(píng)分5分比例、出院時(shí)NIHSS評(píng)分以及術(shù)后血管狹窄、血栓擴(kuò)散、SICH 比例均較高，取栓時(shí)間、血栓長度均較長、術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償比例、術(shù)后mTICI 3 級(jí)比例均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、用藥情況、既往腦卒中病史等其余臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 影響EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的多因素logistic 回歸分析 以上述P＜0.05 的10 個(gè)因素為自變量、術(shù)后90 d預(yù)后情況為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償（OR=6.71）、術(shù)后血栓擴(kuò)散（OR=0.036）、術(shù)后sICH（OR=0.074）、術(shù)后mTICI 分級(jí)（OR=3.246）、出院時(shí)NHISS 評(píng)分（OR=0.729）是EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的多因素logistic 回歸分析

2.4 EMT 術(shù)后90 d 死亡的影響因素分析 術(shù)后90 d存活96 例，死亡19 例。與存活組比較，死亡組患者入院時(shí)NHISS 評(píng)分、血栓長度、術(shù)后mTICI 分級(jí)0～2a 級(jí)比例均明顯較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步作多因素logistic 回歸分析顯示，僅入院時(shí)NHISS 評(píng)分（OR=1.033）是EMT 術(shù)后90 d 死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 EMT 術(shù)后90 d死亡的影響因分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)EMT 術(shù)后血管再通81 例，但僅43 例患者術(shù)后90 d 后預(yù)后良好，且有19 例患者術(shù)后90 d 死亡。這一結(jié)果提示除了血管再通，還有其他因素會(huì)影響EMT 患者的預(yù)后。因此，筆者收集患者115 例接受EMT 治療的前循環(huán)大血管閉塞AIS 患者臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、口服抗凝藥、惡性腫瘤病史、既往腦卒中病史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)mRS 評(píng)分、靜脈溶栓情況等，經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償、術(shù)后血栓擴(kuò)散、術(shù)后sICH、術(shù)后mTICI 分級(jí)、出院時(shí)NHISS 評(píng)分均是EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

NIHSS 評(píng)分是一種評(píng)估卒中嚴(yán)重程度的快速且相對(duì)簡單的指標(biāo)。指南指出，NIHSS 評(píng)分＞6 分是取栓治療患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)[1，7]。此外，NIHSS 評(píng)分也是AIS患者長期預(yù)后的有力預(yù)測指標(biāo)[8-11]。但是本研究中得出了不同的結(jié)論，筆者認(rèn)為AIS 的結(jié)果是多個(gè)因素累積影響的結(jié)果?；颊邉?dòng)脈閉塞原因和部位、血栓負(fù)荷量、血管狀況和取栓手術(shù)選擇對(duì)其預(yù)后的影響和入院時(shí)臨床表現(xiàn)同樣重要，入院時(shí)的臨床表現(xiàn)可能與患者基礎(chǔ)情況（如腦卒中或其他病史）有關(guān)，故本研究多因素logistic 回歸分析并未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但入院時(shí)NIHSS 評(píng)分是EMT 術(shù)后90 d 死亡的獨(dú)立影響因素，這可能是部分患者入院時(shí)NHISS 評(píng)分較高，病情惡化較快，因而導(dǎo)致死亡率也較高。本研究多數(shù)患者入院時(shí)頭部CT 檢查未顯示出明顯的低密度，故ASPECT 評(píng)分在預(yù)后良好與預(yù)后不良組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Saver 等[12]一項(xiàng)Meta 分析顯示，當(dāng)疾病發(fā)生至穿刺時(shí)間＞438 min 時(shí)，取栓治療的益處則不明顯。根據(jù)AIS 血管內(nèi)介入相關(guān)指南，取栓時(shí)間應(yīng)在發(fā)病6 h 內(nèi)。而本研究由于患者的取栓時(shí)間差異較小且時(shí)間控制嚴(yán)格（均在癥狀出現(xiàn)后6 h 內(nèi)進(jìn)行穿刺），故發(fā)病至再通時(shí)間在預(yù)后良好與預(yù)后不良組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償、術(shù)后mTICI 分級(jí)較高是預(yù)后良好的標(biāo)志。有研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償程度可影響AIS 患者的血供情況，側(cè)支循環(huán)代償越好則患者預(yù)后越好[13]。良好的側(cè)支循環(huán)可提高腦組織的再灌注率和血管再通率，延緩或阻止神經(jīng)細(xì)胞死亡，保護(hù)缺血半暗帶，縮小腦梗死體積，同時(shí)降低術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，最終改善血管再通后患者的臨床轉(zhuǎn)歸[14]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)代償與患者預(yù)后有關(guān)。本組患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組術(shù)后血管狹窄發(fā)生率分別為19.4%和66.7%，雖然取栓后即刻血流得到部分恢復(fù)，但是血流通暢程度仍較低，原位動(dòng)脈粥樣硬化患者的粥樣斑塊仍然存在，狹窄未得到明顯改善，甚至可能術(shù)后再次加重，導(dǎo)致取栓后腦血流灌注逐漸惡化。心源性斑塊或頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的血栓未完全取出，血流通暢程度也較低，殘留血栓或損傷的血管內(nèi)膜可導(dǎo)致血小板聚集而再次形成血管狹窄。此外，在取栓過程中無論使用中間導(dǎo)管接觸抽吸還是支架取栓都可能導(dǎo)致血栓播散，本研究發(fā)現(xiàn)接觸負(fù)壓抽吸也不能杜絕血栓播散。血栓擴(kuò)散到細(xì)小的分支會(huì)增加取栓難度，甚至導(dǎo)致患者失去取栓機(jī)會(huì)，而只能通過選擇性地動(dòng)脈注射尿激酶溶栓治療。研究表明，術(shù)后sICH 是影響患者90 d 預(yù)后的重要指標(biāo)[15-16]。腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)以及隨后的腦水腫會(huì)加重顱內(nèi)高壓，是影響AIS 患者預(yù)后的重要因素。ACA 取栓后繼發(fā)出血的概率明顯高于其他部位的血栓，可能與ACA 的管腔較小、動(dòng)脈彎曲度較大而導(dǎo)致取栓操作對(duì)管壁損傷較大有關(guān)。研究表明，29 例發(fā)生術(shù)后sICH 的患者中，僅5例側(cè)支循環(huán)代償良好；而85 例未發(fā)生術(shù)后sICH 的患者中，32 例側(cè)支循環(huán)代償良好，考慮當(dāng)患者側(cè)支循環(huán)代償良好時(shí)，可以保護(hù)缺血半暗帶，縮小腦梗死體積，減少缺血再灌注損傷，降低術(shù)后腦出血發(fā)生率[12]。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組出院時(shí)NHISS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示出院時(shí)NHISS 評(píng)分可評(píng)估AIS 患者取栓后神經(jīng)功能障礙程度，是術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素。進(jìn)一步分析EMT 術(shù)后90 d 死亡的影響因素，結(jié)果顯示僅入院時(shí)NHISS 評(píng)分是EMT 術(shù)后90 d 死亡的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償以及術(shù)后血栓擴(kuò)散、sICH、mTICI 分級(jí)和出院時(shí)NHISS 評(píng)分是EMT 術(shù)后90 d 預(yù)后的獨(dú)立影響因素，入院時(shí)NHISS 評(píng)分是EMT術(shù)后90 d 死亡的獨(dú)立影響因素