2013—2022年北京地區(qū)住院患者流動(dòng)就診情況分析

路 鳳 聶瀚林 董兆敏 臧 白 王天奇,2 高摘星 郭默寧,2

1.北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心(北京市醫(yī)院管理研究所) 北京 100034 2.北京市醫(yī)療管理數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 北京 100034 3.北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029 4.北京航空航天大學(xué)空間與環(huán)境學(xué)院 北京 100191

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通的便捷以及人們對(duì)健康需求的提升,我國(guó)跨省、跨區(qū)域流動(dòng)就醫(yī)的現(xiàn)象越來(lái)越普遍。流動(dòng)就醫(yī)一方面為患者創(chuàng)造了更多的就醫(yī)選擇,在提升流入地醫(yī)療技術(shù)水平和增加醫(yī)療收入等方面起到了積極作用。另一方面流動(dòng)就醫(yī)可能會(huì)增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)、造成流入地區(qū)醫(yī)療資源擠兌加劇當(dāng)?shù)鼗颊摺翱床‰y”等問(wèn)題。[1-3]目前,醫(yī)療衛(wèi)生資源控增量疏存量、醫(yī)療集中地區(qū)衛(wèi)生資源疏解提質(zhì),已成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一。北京地區(qū)作為全國(guó)的醫(yī)療中心和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源高度聚集地,長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)外地患者具有強(qiáng)勁的吸附能力。《“十四五”時(shí)期健康北京建設(shè)規(guī)劃》明確提出要將非首都功能疏解和京津冀協(xié)同發(fā)展縱深推進(jìn),進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局,帶動(dòng)提升周邊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,緩解首都醫(yī)療服務(wù)和城市運(yùn)行管理壓力。[4]本研究基于2013—2022年北京地區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)資料對(duì)住院患者流動(dòng)就診的特征與變化趨勢(shì)進(jìn)行分析,旨在為區(qū)域醫(yī)療集中地區(qū)流動(dòng)就醫(yī)的管理和引導(dǎo)以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2013—2022年病案首頁(yè)資料來(lái)源于北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心“住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”,共覆蓋245家二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),累計(jì)出院量達(dá)2 872.5萬(wàn)人次。北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心通過(guò)邏輯校驗(yàn)、電子病歷抽查、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)等方式定期對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控,數(shù)據(jù)質(zhì)量真實(shí)可靠。

1.2 研究方法

(1)數(shù)據(jù)提取:利用現(xiàn)住址與現(xiàn)住址編碼(居住半年以上)界定北京患者的來(lái)源區(qū)縣和外地患者的來(lái)源省份。

(2)相關(guān)定義: 流動(dòng)就診是指患者現(xiàn)住址與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬地不一致的情況,包括跨省來(lái)京就診和北京市內(nèi)跨區(qū)流動(dòng)就診。跨區(qū)就診率指本地區(qū)患者到其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的數(shù)量占本地區(qū)全部患者數(shù)量的比例(公式1),跨區(qū)就診率越高說(shuō)明該地區(qū)患者流出現(xiàn)象越普遍。負(fù)荷占比指各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給能力在滿(mǎn)足本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要的基礎(chǔ)上,為其他地區(qū)提供的醫(yī)療服務(wù)凈增量與本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)需要量之間的比(公式2)。負(fù)荷占比=0,表示本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給和需求相對(duì)保持在動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的狀態(tài);負(fù)荷占比<0,表示本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際提供量小于需要量,醫(yī)療服務(wù)供給能力沒(méi)有滿(mǎn)足本地區(qū)患者需求,患者流失;負(fù)荷占比>0,表示本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際提供量大于需要量,醫(yī)療服務(wù)供給不僅滿(mǎn)足本地區(qū)患者需求,還為其他地區(qū)患者提供醫(yī)療服務(wù),患者流入。[5]

某地區(qū)跨區(qū)就診率=該地區(qū)流出患者數(shù)量/該地區(qū)患者到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的數(shù)量×100%

(1)

某地區(qū)負(fù)荷占比=(該地區(qū)流入病人數(shù)量-該地區(qū)流出病人數(shù)量)/該地區(qū)患者到所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的數(shù)量×100%

(2)

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)預(yù)處理使用Microsoft Excel 2016完成。采用描述流行病學(xué)方法利用R4.1.0和SPSS24.0軟件對(duì)2013—2022年北京地區(qū)住院患者流動(dòng)就診情況進(jìn)行分析。運(yùn)用ggplot2、Ggalluvial、SankeyD3等軟件包通過(guò)就診流向?；鶊D可視化展示患者的跨省流動(dòng)和北京市內(nèi)跨區(qū)流動(dòng)情況;采用χ2檢驗(yàn)方法比較2020—2022年與2013—2019年外地患者占比和跨區(qū)就診率的差異,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013—2022年北京地區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者共2 872.5萬(wàn)人次。其中外地來(lái)京患者690.1萬(wàn)人次,占全部住院患者的24.0%。2013—2019年,外地患者住院量逐年增加,由2013年的43.5萬(wàn)人次(19.6%)增加至2019年的103.3萬(wàn)人次(28.9%);2020—2022年受新冠疫情影響外地患者住院量出現(xiàn)回落(表1),顯著低于2019年的水平(P<0.05)。

表1 2013—2022年北京地區(qū)住院量變化趨勢(shì)

2.2 跨省來(lái)京就醫(yī)患者流動(dòng)就診情況

2.2.1 跨省患者來(lái)源分布情況

2013—2022年,共有33個(gè)省(自治區(qū)、直轄市、特別行政區(qū))患者來(lái)京就醫(yī)?？缡?lái)京住院患者數(shù)量占比最高的省份為河北省,達(dá)28.7%(197.8萬(wàn)人次);其次為內(nèi)蒙古自治區(qū)(11.6%,80.4萬(wàn)人次)、山東省(9.7%,66.8萬(wàn)人次)、山西省(7.5%,51.8萬(wàn)人次)和黑龍江省(6.3%,43.7萬(wàn)人次)。來(lái)自前五位省份的外地患者數(shù)量占全市外地患者的63.8%(表2)。

2.2.2 跨省流入患者的就診流向

2013—2022年北京市16個(gè)區(qū)均有跨省流入患者來(lái)京就診,跨省流入患者占比居前五位的區(qū)依次為西城區(qū)(27.6%,190.5萬(wàn)人次)、朝陽(yáng)區(qū)(24.5%,168.7萬(wàn)人次)、海淀區(qū)(16.3%,112.6萬(wàn)人次)、東城區(qū)(15.5%,107.1萬(wàn)人次)和豐臺(tái)區(qū)(7.0%,48.6萬(wàn)人次),上述區(qū)跨省流入患者占全部跨省流入患者的90.9%(圖1)。

利用多個(gè)教學(xué)軟件開(kāi)展實(shí)訓(xùn)教學(xué)，進(jìn)一步強(qiáng)化任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的開(kāi)展，與其他課程互相結(jié)合，突出課程重點(diǎn)，呼應(yīng)其他國(guó)際貿(mào)易環(huán)節(jié)。具體可以遵循以下過(guò)程，首先使用外貿(mào)流程模擬實(shí)訓(xùn)平臺(tái)中的DOC系統(tǒng)對(duì)國(guó)際結(jié)算票據(jù)和信用證開(kāi)證申請(qǐng)書(shū)進(jìn)行填制練習(xí)，在此基礎(chǔ)上使用國(guó)際結(jié)算專(zhuān)業(yè)實(shí)訓(xùn)軟件對(duì)結(jié)算方式的流程進(jìn)行操作，這樣既強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)主要票據(jù)和結(jié)算方式的掌握，又節(jié)省了課內(nèi)時(shí)間，可以在有限的實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)內(nèi)，安排更多的練習(xí)，讓學(xué)生完成較多的課程任務(wù)。

從就診醫(yī)院看,三級(jí)甲等醫(yī)院是跨省流入患者最主要的選擇,占各全部跨省流入患者的84.1%?？缡×魅牖颊呔驮\比例居前五位的醫(yī)院依次為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院(7.5%)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(7.3%)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院(6.4%)、北京腫瘤醫(yī)院(6.1%)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(5.6%),前十位醫(yī)院跨省流入患者數(shù)量占全市外地患者數(shù)量的54.0%。

2.3 北京地區(qū)本地患者流動(dòng)就診情況

2.3.1 北京市內(nèi)跨區(qū)流動(dòng)情況

2013—2022年北京市內(nèi)跨區(qū)就診住院患者1 036.0萬(wàn)人次,分別占全部住院患者和北京本地患者的36.1%與47.5%。2013—2019年,北京市內(nèi)跨區(qū)就診率平均為45.6%,各年度穩(wěn)定在44.4%～46.9%之間。其中跨區(qū)平均就診率最高的為東城區(qū)(66.4%),患者流出現(xiàn)象較為普遍。其次為豐臺(tái)區(qū)(54.9%)、西城區(qū)(52.6%)。2020—2022年,北京市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨區(qū)平均就診率達(dá)51.4%,顯著高于2013—2019年的平均水平(P<0.05)(表3)。

表3 2013—2022年北京市各區(qū)住院患者跨區(qū)就診情況

2.3.2 北京地區(qū)本地患者就診流向

北京市16個(gè)區(qū)均存在跨區(qū)流入和流出患者情況,郊區(qū)縣向中心城區(qū)流入現(xiàn)象較為明顯。跨區(qū)患者流入最多的區(qū)為西城區(qū),流入患者數(shù)量占全部跨區(qū)就診患者數(shù)量的25.2%,其次為朝陽(yáng)區(qū)(22.0%)、東城區(qū)(17.0%)、海淀區(qū)(13.5%)與豐臺(tái)區(qū)(8.2%)(表4)。

表4 2013—2022年北京地區(qū)本地住院患者跨區(qū)流入患者情況

從就診醫(yī)院來(lái)看,三級(jí)甲等醫(yī)院亦是跨區(qū)流入患者最主要的選擇,占全部跨區(qū)流入患者的73.8%?？鐓^(qū)患者流入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)分散,北京本地跨區(qū)流入患者占比居前五位的醫(yī)院分別為北京大學(xué)人民醫(yī)院(4.9%)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院(4.8%)、北京大學(xué)第三醫(yī)院(4.6%)、北京大學(xué)第一醫(yī)院(3.7%)與首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院(3.7%),前十位醫(yī)院本地跨區(qū)患者流入數(shù)量占全部跨區(qū)就診患者的38.4%(圖2)。

圖2 2013—2022年北京地區(qū)本地住院患者跨區(qū)流向分布情況

2.3 北京地區(qū)各區(qū)負(fù)荷占比情況

表5 北京市各行政區(qū)住院服務(wù)負(fù)荷占比

3 討論

3.1 北京地區(qū)住院患者流動(dòng)性較大,流入地區(qū)和流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高度集中性

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和交通發(fā)展,我國(guó)跨省、跨區(qū)域流動(dòng)就醫(yī)人群逐步增加。北京市作為我國(guó)醫(yī)療資源最為豐富、醫(yī)療技術(shù)水平最為先進(jìn)的城市之一,既承擔(dān)了北京市本地常住人口的醫(yī)療服務(wù)需求,也承擔(dān)了大量的外地患者就醫(yī)需求。[6]本研究結(jié)果顯示2013—2022年北京地區(qū)跨省和跨區(qū)流入患者分別占全部患者的24.0%與36.1%, 北京本地患者區(qū)內(nèi)就醫(yī)的比例不足四成(39.9%),住院患者流動(dòng)性較大。在患者流入地區(qū)分布上,常住人口占比僅5.0%的西城區(qū)[7]跨省和跨區(qū)流入患者占比分別為27.6%和25.2%,均居全市首位,且該區(qū)住院服務(wù)負(fù)荷占比高達(dá)118.6%,說(shuō)明西城區(qū)額外提供給跨省和跨區(qū)流入患者的住院服務(wù)凈增量遠(yuǎn)高于區(qū)內(nèi)常住居民的住院服務(wù)需求。這可能主要與西城區(qū)相對(duì)集中的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有關(guān),據(jù)統(tǒng)計(jì)西城區(qū)人均床位資源配置水平明顯高于其他區(qū)縣,且三級(jí)甲等醫(yī)院占比最高。在流入醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面,三級(jí)甲等醫(yī)院均是跨省和跨區(qū)流入患者最主要的選擇,分別占全部跨省和跨區(qū)流入患者的84.1%與73.8%,這提示在當(dāng)前實(shí)施分級(jí)診療的背景下,患者在做出跨區(qū)域就醫(yī)選擇時(shí),考慮不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的差異和自身病情等因素的影響,仍然傾向于選擇大醫(yī)院就診。

3.2 跨省流入和市內(nèi)跨區(qū)住院患者的就醫(yī)選擇呈現(xiàn)出不同特征

研究期間北京地區(qū)跨省流入和市內(nèi)跨區(qū)住院患者流動(dòng)就診的時(shí)間和空間趨勢(shì)呈現(xiàn)出不同的特征。從時(shí)間趨勢(shì)上看,2013—2019年跨省流入住院患者逐年增加,2019年外地患者占比較2013年上升了9.3個(gè)百分點(diǎn),這主要與近年來(lái)交通便捷化、經(jīng)濟(jì)富?；⒔】敌枨笤鰪?qiáng)化以及首都醫(yī)療水平的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)等因素有關(guān);2013—2019年北京市內(nèi)跨區(qū)就診率各年度穩(wěn)定在44.4%～46.9%之間。值得注意的是,2020—2022年期間跨省流入患者的住院量明顯下降而市內(nèi)跨區(qū)就診率顯著提高(P<0.05)?？紤]跨省流入患者住院量下降可能主要受新冠疫情期間各地交通限制等管控措施的影響,而市內(nèi)跨區(qū)就診率的上升一方面可能與疫情期間外地患者數(shù)量下降等原因?qū)е碌拇参毁Y源釋放,本地患者就醫(yī)可及性增加有關(guān);另一方面也可能與疫情期間本地患者疾病構(gòu)成和病情嚴(yán)重程度等因素的變化有關(guān)。

從空間趨勢(shì)上看,河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、山東省和山西省等北京周邊省份是跨省流入患者最主要的來(lái)源省份,這些地區(qū)與北京市地理位置更接近,社會(huì)生活交往相對(duì)頻繁,患者更傾向于選擇進(jìn)京就醫(yī);北京市內(nèi)跨區(qū)就診則呈現(xiàn)出較明顯的由郊區(qū)縣向中心城區(qū)流動(dòng)的趨勢(shì),考慮主要是由于郊區(qū)縣與中心城區(qū)之間醫(yī)療條件與醫(yī)療技術(shù)水平差異造成的,且北京地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化等因素也從一定程度上促進(jìn)了患者在市內(nèi)的流動(dòng)。從流向醫(yī)院看,跨省流入患者的流向醫(yī)院較市內(nèi)跨區(qū)患者流向醫(yī)院更為集中。這一方面可能與兩類(lèi)患者疾病的種類(lèi)與嚴(yán)重程度相關(guān),另一方面也可能與患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平的認(rèn)知差異之間存在一定關(guān)系。

4 建議

4.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)充分考慮患者流動(dòng)就醫(yī)行為,持續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容

現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方法常常根據(jù)特定區(qū)域常住人口計(jì)算醫(yī)療需求、核定醫(yī)療資源,忽略患者自由就醫(yī)產(chǎn)生的區(qū)域內(nèi)患者流出和區(qū)域外患者流入的交叉流動(dòng)情況。[5]本研究結(jié)果顯示北京地區(qū)跨省和跨區(qū)流動(dòng)就診患者占全部患者的一半以上,給本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行帶來(lái)額外壓力。建議衛(wèi)生健康行政管理部門(mén)在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)不僅要考慮當(dāng)?shù)爻Ｗ【用竦尼t(yī)療服務(wù)需求,還應(yīng)充分考慮本地患者跨區(qū)流動(dòng)和跨省流入患者對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源需求的影響,以人民群眾實(shí)際就醫(yī)需求為基礎(chǔ),使區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃更加貼合實(shí)際,更加科學(xué)地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,進(jìn)一步提高資源利用效率。

患者跨區(qū)域流動(dòng)就醫(yī)源于健康需求與醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾。北京地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中在中心城區(qū),作為首都功能核心區(qū)的西城區(qū)因就醫(yī)產(chǎn)生的人口聚集現(xiàn)象尤為突出。國(guó)家《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施方案》明確提出要推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局,提高全方位全周期健康服務(wù)與保障能力。[8]建議一方面繼續(xù)通過(guò)分院區(qū)建設(shè)、直接托管以及各種形式的醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟和醫(yī)院聯(lián)盟建設(shè)等方式持續(xù)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)縣及周邊省份擴(kuò)容[9];另一方面充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心的引領(lǐng)輻射作用,通過(guò)對(duì)口支援、技術(shù)協(xié)作、人才培養(yǎng)等途徑帶動(dòng)患者凈流出地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升,鼓勵(lì)患者就近就醫(yī),最大限度地減少患者跨區(qū)域流動(dòng)。

4.2 進(jìn)一步拓展群眾就醫(yī)渠道,引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng)

目前我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍屬稀缺資源,供不應(yīng)求的現(xiàn)象依然存在。疫情期間北京地區(qū)由于跨省流入患者減少引發(fā)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾暫時(shí)緩解后,空余資源重新分配間接促進(jìn)了跨區(qū)就診率的增加,醫(yī)療格局隨之發(fā)生改變。未來(lái)一方面應(yīng)繼續(xù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視等媒體渠道積極開(kāi)展健康宣教,逐漸轉(zhuǎn)變“大病、小病都去最好醫(yī)院”的患者就醫(yī)觀(guān)念,結(jié)合轉(zhuǎn)診體系結(jié)構(gòu)構(gòu)建避免醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用,引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng);另一方面進(jìn)一步鼓勵(lì)和支持通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療等方式對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供方式進(jìn)行補(bǔ)充,積極拓展就醫(yī)渠道,更好地滿(mǎn)足群眾醫(yī)療需求。

此外,本研究尚存在一定的局限性。一方面研究?jī)H從醫(yī)療服務(wù)利用的角度對(duì)北京地區(qū)住院患者流動(dòng)就診的總體特征進(jìn)行分析,在探討患者市內(nèi)跨區(qū)就診時(shí)僅通過(guò)患者居住地與就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否在同一行政區(qū)進(jìn)行界定,在制定區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置、患者就醫(yī)引導(dǎo)等措施時(shí)還需綜合考慮患者的疾病種類(lèi)、病情嚴(yán)重程度以及居住地至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通距離等情況;另一方面研究數(shù)據(jù)截至2022年底,新冠疫情后醫(yī)療資源布局和患者就醫(yī)行為均發(fā)生了不同程度的改變,且部分醫(yī)院因患者來(lái)源信息填報(bào)質(zhì)量欠佳未納入分析,故研究結(jié)果在外推時(shí)可能存在一定的偏差。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。