我國(guó)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管的協(xié)同度測(cè)量與優(yōu)化路徑研究
——基于SFIC模型

張 敏 吳胤歆

福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 福建福州 350122

我國(guó)部署“政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信”相結(jié)合的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管格局,其中占主要地位的是政府監(jiān)管。[1]2021年9月,國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障體系規(guī)劃的通知》明確指出“健全基金監(jiān)管體制機(jī)制,強(qiáng)化多主體協(xié)商共治,建立并完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度”?？梢?jiàn),我國(guó)在醫(yī)保基金監(jiān)管上主要采用多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管模式。目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管的研究較少,尚未對(duì)現(xiàn)有的多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管關(guān)系進(jìn)行全面系統(tǒng)梳理。協(xié)同度研究在金融、環(huán)境、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等領(lǐng)域應(yīng)用較多,如吳偉軍和羅嘉等學(xué)者曾研究金融監(jiān)管系統(tǒng)的協(xié)同度[2-3],Carver A M曾對(duì)美國(guó)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)和地方執(zhí)法機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同程度進(jìn)行測(cè)量[4],但在我國(guó)行政管理領(lǐng)域特別是醫(yī)療保障領(lǐng)域的協(xié)同度研究卻鮮有見(jiàn)到。因此,厘清我國(guó)醫(yī)保基金多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題,并對(duì)其協(xié)同度進(jìn)行測(cè)量具有一定的創(chuàng)新意義,可為完善我國(guó)醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,提高基金監(jiān)管效率提供借鑒。

1 相關(guān)概念

1.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管

根據(jù)2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,醫(yī)保基金使用的監(jiān)管對(duì)象包括醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員。醫(yī)保基金的使用監(jiān)管主要是對(duì)監(jiān)管對(duì)象騙取醫(yī)?；鹬С?、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算、分解/重復(fù)/串換/虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、收受賄賂或取得其他非法收入等行為的監(jiān)督管理。因此,本研究中對(duì)醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管關(guān)系的分析,主要針對(duì)基金使用環(huán)節(jié)涉及的相關(guān)部門(mén),而不涉及征繳環(huán)節(jié)相關(guān)部門(mén)。

1.2 協(xié)同度

協(xié)同度是對(duì)復(fù)合系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)或各要素之間的協(xié)同作用的測(cè)度,反映各子系統(tǒng)或各要素彼此和諧一致的程度。[5]本研究中,醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管的各相關(guān)部門(mén)組成協(xié)同系統(tǒng),它們?cè)诒O(jiān)管工作上協(xié)同有序發(fā)揮作用的程度即為協(xié)同度。協(xié)同度測(cè)量是由系統(tǒng)內(nèi)外的相關(guān)測(cè)評(píng)主體,運(yùn)用科學(xué)的測(cè)評(píng)方法、指標(biāo)和數(shù)學(xué)模型,對(duì)系統(tǒng)及其子系統(tǒng)相互之間的協(xié)同有序度進(jìn)行測(cè)評(píng)的過(guò)程。[6]

2 理論與模型

2.1 “協(xié)同學(xué)”理論

“協(xié)同學(xué)”(Synergetics)理論是由德國(guó)物理學(xué)教授赫爾曼·哈肯在20世紀(jì)70年代提出[5],是研究普遍規(guī)律支配下有序的、自組織的集體行為的科學(xué)?！皡f(xié)同學(xué)”主要包含兩個(gè)原理:伺服原理和自組織原理。本研究中,醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管的各部門(mén)之間形成一個(gè)有序的協(xié)同系統(tǒng),其內(nèi)部由某個(gè)“序參數(shù)”發(fā)揮支配作用,建立起一套協(xié)同機(jī)制主宰系統(tǒng)的運(yùn)行。在國(guó)家相關(guān)文件的要求下,系統(tǒng)內(nèi)部各部門(mén)之間根據(jù)自組織原理,自動(dòng)形成某種相互配合的默契關(guān)系,但這種關(guān)系未必是合理的、恰當(dāng)?shù)?需要依靠外部的行政力量才能打破,進(jìn)而建立起新的平衡。

2.2 協(xié)同治理模型—SFIC模型

SFIC模型是由加州大學(xué)伯克利分校的學(xué)者Ansell和Gash對(duì)全球137個(gè)國(guó)家協(xié)同治理案例調(diào)研并進(jìn)行“連續(xù)近似分析”所構(gòu)建出來(lái)的協(xié)同治理模型,其四個(gè)字母分別代表疏導(dǎo)(Siphon)、反應(yīng)( Feedback)、整合( Integrate)和驅(qū)動(dòng)(Catalyze)。SFIC模型包含起始條件、催化領(lǐng)導(dǎo)、制度設(shè)計(jì)和協(xié)同過(guò)程四個(gè)部分[7],其應(yīng)用廣泛,是研究協(xié)同治理的普適模型。

3 資料與方法

3.1 定性訪談

以SFIC模型為基礎(chǔ)理論框架,從起始條件、催化領(lǐng)導(dǎo)、制度設(shè)計(jì)、協(xié)同過(guò)程、協(xié)同結(jié)果五個(gè)維度設(shè)計(jì)21道訪談問(wèn)題,對(duì)福建省5位主管醫(yī)?；鸨O(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深度訪談。將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料,提取其中專家對(duì)醫(yī)保基金多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管中存在問(wèn)題的相關(guān)描述,采用扎根理論三級(jí)編碼提煉主題,再由主題歸納為指向范疇,以明確醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管存在問(wèn)題的領(lǐng)域。

3.2 問(wèn)卷調(diào)查

通過(guò)全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作微信群向省內(nèi)各地市醫(yī)保局基金監(jiān)管相關(guān)工作人員發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷,共收到答卷303份,經(jīng)過(guò)質(zhì)量審核,最終得到258份有效答卷,問(wèn)卷有效回收率為85.15%。被調(diào)查的258名工作人員中,專職人員占65.5%,年齡在45歲及以下的占75.6%;專業(yè)背景中以臨床醫(yī)學(xué)居多(37.2%);學(xué)歷構(gòu)成中本科占絕大多數(shù)(71.7%)。

3.3 協(xié)同度測(cè)量量表

在專家深度訪談及對(duì)文本資料編碼的基礎(chǔ)上,最終確定協(xié)同度測(cè)量的15個(gè)二級(jí)指標(biāo),將15個(gè)指標(biāo)經(jīng)過(guò)因子分析歸納為目標(biāo)與制度協(xié)同、人員協(xié)同、信息協(xié)同、處理協(xié)同四個(gè)維度,每個(gè)維度包含的條目見(jiàn)表1。信度分析結(jié)果顯示,問(wèn)卷整體內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.986,各測(cè)量變量Cronbach’sα系數(shù)均大于0.9。效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,KMO值為0.959,Bartlett’s球形檢驗(yàn)近似卡方為7 135.692,自由度為105(P<0.001)。

表1 醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管協(xié)同度測(cè)量量表結(jié)構(gòu)

3.4 協(xié)同度模型構(gòu)建

本研究假設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)S是一個(gè)復(fù)合系統(tǒng),該復(fù)合系統(tǒng)內(nèi)有四個(gè)子系統(tǒng):目標(biāo)與制度協(xié)同子系統(tǒng)、人員協(xié)同子系統(tǒng)、信息協(xié)同子系統(tǒng)、處理協(xié)同子系統(tǒng),各子系統(tǒng)為Si(i=1,2,…,n),各子系統(tǒng)的有序度反映了整體協(xié)同度,計(jì)算流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管協(xié)同度計(jì)算流程圖

(1)子系統(tǒng)序參量分量的協(xié)同效應(yīng)值

(式1)

其中,αik、βik代表系統(tǒng)臨界點(diǎn)上序參量分量的上限和下限,j為子系統(tǒng)穩(wěn)定時(shí)序參量分量的臨界值。ui(eik)取值越大,序參量分量對(duì)子系統(tǒng)有序的貢獻(xiàn)越大,產(chǎn)生協(xié)同正效應(yīng)。

(2)子系統(tǒng)有序度模型

序參量分量eik產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)ui(eik)對(duì)子系統(tǒng)Si有序程度的總貢獻(xiàn)可以通過(guò)ui(eik)的集成來(lái)實(shí)現(xiàn),本研究選擇幾何加權(quán)法進(jìn)行集成:

(式2)

其中,ui(ei)為序參量分量eik的系統(tǒng)有序度,ui(ei)取值越大,ei對(duì)該子系統(tǒng)有序度的影響力就越大,該子系統(tǒng)的協(xié)同度就越高。

(3)系統(tǒng)協(xié)同能力

醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管系統(tǒng)的協(xié)同能力與各子系統(tǒng)有序度ui(ei)密不可分,本研究通過(guò)線性加權(quán)法對(duì)子系統(tǒng)有序度進(jìn)行集成:

(式3)

其中,u(S)為醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管系統(tǒng)的協(xié)同能力,ωi為醫(yī)?；鸨O(jiān)管各子系統(tǒng)的權(quán)重。

(4)子系統(tǒng)有序的離散程度

醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管過(guò)程中各子系統(tǒng)發(fā)揮的作用不同,子系統(tǒng)之間的有序度也存在差異。此處采用離差系數(shù)Cv來(lái)表示子系統(tǒng)有序度之間的差異:

(式4)

(5)醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管系統(tǒng)協(xié)同度

監(jiān)管系統(tǒng)整體協(xié)同度的形成是一個(gè)逐步漸進(jìn)和相互交叉的過(guò)程,在此過(guò)程中,各子系統(tǒng)有序度與系統(tǒng)協(xié)同能力之間的離散程度始終影響著系統(tǒng)整體的協(xié)同度。協(xié)同度計(jì)算公式如下:

DC=u(S)/(1-Cv)

(式5)

其中,DC表示系統(tǒng)的協(xié)同度,u(S)為系統(tǒng)協(xié)同能力,Cv是子系統(tǒng)有序度的離散程度,1-Cv表示子系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)協(xié)同能力的匹配程度。

4 結(jié)果

4.1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門(mén)協(xié)同關(guān)系分析

醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、人社、民政、審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)察十個(gè)部門(mén)。不同部門(mén)在基金監(jiān)管工作中的責(zé)任、作用、地位并不相同,當(dāng)前我國(guó)各省市普遍采用“聯(lián)席會(huì)議”組織多部門(mén)的基金協(xié)同監(jiān)管工作,但不同省市聯(lián)席會(huì)議成員有所差別,如福建省和廣東省的醫(yī)保局聯(lián)合了公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)督五個(gè)部門(mén),廣東省汕頭市醫(yī)保局則聯(lián)合了除藥品監(jiān)督以外的其它四個(gè)部門(mén),福建省三明市醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議的成員單位則僅有公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管三個(gè)部門(mén)?；诟鞯厍闆r的差異,并結(jié)合專家對(duì)各部門(mén)在醫(yī)保基金聯(lián)合監(jiān)管中的地位和作用的判斷,本研究根據(jù)職責(zé)范圍將相關(guān)部門(mén)分為三個(gè)層次:醫(yī)保屬于基金監(jiān)管的主體責(zé)任部門(mén);公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)是基金監(jiān)管的主要參與部門(mén),與醫(yī)保同屬于核心部門(mén);其余的則屬于基金監(jiān)管的非核心部門(mén)(圖2)。

注:虛線圓圈內(nèi)屬于醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管的核心部門(mén)圖2 醫(yī)保基金多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管關(guān)系

4.2 醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管部門(mén)職責(zé)分析

四個(gè)核心部門(mén)中,醫(yī)保部門(mén)對(duì)基金監(jiān)管工作負(fù)有主體責(zé)任,主管基金監(jiān)管的各項(xiàng)事務(wù)。衛(wèi)健部門(mén)主要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為,防止騙取套取醫(yī)?；饐?wèn)題發(fā)生。市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)查處涉及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格違法違規(guī)案件,組織整頓和規(guī)范藥品市場(chǎng)秩序。公安部門(mén)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等違法犯罪活動(dòng),與醫(yī)保部門(mén)之間存在“行刑銜接”(表2)。

表2 醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管所涉部門(mén)與其職責(zé)范圍

除核心部門(mén)外,其余的六個(gè)部門(mén)有的只需要提供上游信息以協(xié)助醫(yī)保部門(mén)的工作,如人社部門(mén)主要是為醫(yī)保提供工傷保險(xiǎn)相關(guān)人員信息,民政部門(mén)主要負(fù)責(zé)落實(shí)貧困人員名單以及死亡人員名單。有的部門(mén)的職責(zé)非常清晰,如審計(jì)和財(cái)政部門(mén)主要是對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、入庫(kù)、撥付、使用等不同環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管,以確?；鸬募皶r(shí)到位、合理使用;紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)主要負(fù)責(zé)涉嫌欺詐騙保案件的審查逮捕、審查起訴和法律監(jiān)督工作。

4.3 醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管存在的問(wèn)題提取

為聚焦醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管領(lǐng)域的主要矛盾,在專家深度訪談的基礎(chǔ)上,提取四個(gè)核心部門(mén)的協(xié)同問(wèn)題作深入探討?；谠碚撨M(jìn)行三級(jí)編碼,最終指向的范疇包括:目標(biāo)協(xié)同、制度協(xié)同、組織協(xié)同、信息協(xié)同、人員協(xié)同、處理協(xié)同。經(jīng)因子分析后,歸約命名為目標(biāo)與制度協(xié)同、人員協(xié)同、信息協(xié)同、處理協(xié)同四個(gè)子系統(tǒng)。

4.4 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算

采用熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重,從表3可見(jiàn),醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管的四個(gè)子系統(tǒng)影響協(xié)同監(jiān)管的重要性程度不同,目標(biāo)與制度協(xié)同子系統(tǒng)(0.390)>信息協(xié)同子系統(tǒng)(0.285)>處理協(xié)同子系統(tǒng)(0.214)>人員協(xié)同子系統(tǒng)(0.111)。

表3 醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管系統(tǒng)協(xié)同度測(cè)量指標(biāo)權(quán)重分配

4.5 協(xié)同度測(cè)量結(jié)果分析

4.5.1 協(xié)同度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一般而言,系統(tǒng)協(xié)同度數(shù)值處于[0,1]區(qū)間,本研究參考當(dāng)前大多數(shù)國(guó)家和國(guó)際組織普遍采用的協(xié)同度等級(jí)劃分方法以及相關(guān)學(xué)者的實(shí)踐研究[8-10],將協(xié)同度劃分為7個(gè)等級(jí)(表4)。

表4 協(xié)同度水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4.5.2 協(xié)同度測(cè)量結(jié)果

(1)協(xié)同監(jiān)管系統(tǒng)各子系統(tǒng)的協(xié)同效應(yīng)值

從表5可見(jiàn),醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部各指標(biāo)協(xié)同效應(yīng)值均高于外部三個(gè)協(xié)同單元的協(xié)同效應(yīng)值,醫(yī)保—公安和醫(yī)?！袌?chǎng)監(jiān)管在獨(dú)立監(jiān)管履職、結(jié)果認(rèn)定一致、結(jié)果處理銜接程度的協(xié)同效應(yīng)值均呈現(xiàn)稍高水平,公安部門(mén)在分工明確和領(lǐng)導(dǎo)推動(dòng)程度上協(xié)同效應(yīng)值也較高,醫(yī)?！l(wèi)健協(xié)同的整體協(xié)同效應(yīng)值較低。

表5 醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管各子系統(tǒng)的協(xié)同效應(yīng)值

(2)協(xié)同監(jiān)管各子系統(tǒng)的有序度

子系統(tǒng)的有序度體現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)各要素的均衡性,有序度越高則越均衡。從不同子系統(tǒng)角度看,有序度平均值從高到低排序?yàn)?處理子系統(tǒng)(0.816)>目標(biāo)與制度子系統(tǒng)(0.805)>人員子系統(tǒng)(0.778)>信息子系統(tǒng)(0.766),說(shuō)明處理協(xié)同子系統(tǒng)內(nèi)各要素的均衡性最高,而信息協(xié)同子系統(tǒng)內(nèi)各要素的均衡性最低(表6)。

表6 醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管各子系統(tǒng)有序度

表7 醫(yī)保基金多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管各協(xié)同單元協(xié)同度水平

醫(yī)保內(nèi)部協(xié)同單元與醫(yī)保外部協(xié)同單元的子系統(tǒng)有序度呈現(xiàn)不一致的分布狀態(tài)。在內(nèi)部是目標(biāo)與制度協(xié)同子系統(tǒng)的有序度最高,其次是處理系統(tǒng)子系統(tǒng),再次是信息協(xié)同子系統(tǒng),最低的是人員協(xié)同子系統(tǒng);而在與外部的三個(gè)協(xié)同單元中,處理協(xié)同子系統(tǒng)的有序度均呈現(xiàn)最高的水平,其次是目標(biāo)與制度系統(tǒng)子系統(tǒng),再次是人員協(xié)同子系統(tǒng),最低的是信息協(xié)同子系統(tǒng)。

(3)協(xié)同監(jiān)管各協(xié)同單元協(xié)同度水平

醫(yī)保內(nèi)部協(xié)同度最高,達(dá)到0.922,屬于優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)水平;醫(yī)保—衛(wèi)健、醫(yī)保—公安、醫(yī)保—市場(chǎng)監(jiān)管的協(xié)同度比較接近,分別為0.821、0.848、0.836,屬于良好協(xié)調(diào)水平,三者中醫(yī)?！驳膮f(xié)同度較好,醫(yī)?！l(wèi)健的協(xié)同度稍差。

5 討論

5.1 協(xié)同問(wèn)題主要集中于四個(gè)核心部門(mén)之間

醫(yī)?；饏f(xié)同監(jiān)管矛盾主要集中于四個(gè)核心部門(mén)之間,體現(xiàn)為醫(yī)保與衛(wèi)健、醫(yī)保與公安、醫(yī)保與市場(chǎng)監(jiān)管之間的協(xié)同問(wèn)題。目前醫(yī)保與公安部門(mén)之間在基金監(jiān)管上主要是合作打擊欺詐騙保,醫(yī)保部門(mén)將涉嫌欺詐騙保的案件移交公安部門(mén),公安部門(mén)對(duì)案件進(jìn)行立案?jìng)刹?。由于公安部門(mén)將打擊欺詐騙保行為作為明確的工作目標(biāo)來(lái)完成,所以配合效果相對(duì)較好。醫(yī)保與衛(wèi)健部門(mén)的協(xié)同問(wèn)題較多,包括存在部門(mén)數(shù)據(jù)無(wú)法共享,沒(méi)有形成暢通的信息分享機(jī)制,醫(yī)保部門(mén)只擁有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),無(wú)法共享衛(wèi)健部門(mén)的醫(yī)療過(guò)程數(shù)據(jù)等。醫(yī)保與市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)在部分監(jiān)管內(nèi)容上存在交叉,雖然雙方協(xié)商市場(chǎng)上由個(gè)人支付的歸市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管、醫(yī)保支付的歸醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管,但二者之間界限依然模糊。

5.2 協(xié)同問(wèn)題不僅存在于部門(mén)之間,也存在于部門(mén)內(nèi)部

醫(yī)保部門(mén)內(nèi)部存在三個(gè)層面的協(xié)同問(wèn)題:(1)不同科室之間的協(xié)同。醫(yī)保內(nèi)部的稽查科室負(fù)責(zé)行政執(zhí)法,數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)科室負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常,基金結(jié)算科室負(fù)責(zé)經(jīng)辦費(fèi)用的監(jiān)管。醫(yī)?；鸨O(jiān)管有多道防線,包括協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師、支付方式、行政執(zhí)法,而行政執(zhí)法是最后一道防線,但醫(yī)保內(nèi)部不同科室之間各自的監(jiān)管在落地執(zhí)行時(shí)較為模糊,存在監(jiān)管職責(zé)的協(xié)同問(wèn)題。(2)省市縣醫(yī)保部門(mén)之間的協(xié)同。當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作主要根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域落實(shí)監(jiān)管責(zé)任,因此在市級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀下市級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管壓力較大,單靠地方醫(yī)保的監(jiān)督執(zhí)法人員力量顯然無(wú)法維系。(3)跨省省級(jí)醫(yī)保部門(mén)之間的協(xié)同。異地就醫(yī)需要跨區(qū)域監(jiān)管,不同省份醫(yī)保部門(mén)之間目前也存在溝通問(wèn)題。

5.3 醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管可歸結(jié)為目標(biāo)、制度、組織等六個(gè)方面

醫(yī)?；鸲嗖块T(mén)協(xié)同監(jiān)管可歸結(jié)為六個(gè)方面的協(xié)同:目標(biāo)、制度、組織、人員、信息及處理協(xié)同。其中存在較大問(wèn)題的是信息協(xié)同:不同部門(mén)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的一致性程度較低,跨部門(mén)數(shù)據(jù)共享情況不理想,如醫(yī)保只有醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),而沒(méi)有影像、化驗(yàn)等過(guò)程數(shù)據(jù)。醫(yī)保需要對(duì)死亡人員進(jìn)行停保處理,但數(shù)據(jù)需要人工定期從相關(guān)部門(mén)獲取。存在較小問(wèn)題的是處理協(xié)同:相關(guān)部門(mén)對(duì)基金監(jiān)管處理結(jié)果的認(rèn)定上一致性程度較高,基本不存在爭(zhēng)議。在基金監(jiān)管處理結(jié)果的前后銜接上也相對(duì)較為流暢,特別是醫(yī)保與公安部門(mén)之間的聯(lián)合執(zhí)法設(shè)有“專班”,協(xié)同程度較高。

5.4 各協(xié)同單元的協(xié)同狀況

5.4.1 醫(yī)保內(nèi)部協(xié)同處于優(yōu)質(zhì)協(xié)同水平

醫(yī)保內(nèi)部的協(xié)同度為0.922,處于優(yōu)質(zhì)協(xié)同水平,說(shuō)明當(dāng)前其內(nèi)部不同層級(jí)行政與經(jīng)辦處室之間的協(xié)同監(jiān)管處于良性發(fā)展?fàn)顟B(tài),且相對(duì)于外部的協(xié)同度更高,這從醫(yī)保內(nèi)部各協(xié)同子系統(tǒng)的有序度均高于外部協(xié)同單元對(duì)應(yīng)各子系統(tǒng)的有序度也可以看出。即便如此,醫(yī)保內(nèi)部的協(xié)同仍然存在提升空間,在四個(gè)子系統(tǒng)中,人員協(xié)同子系統(tǒng)的有序度為0.799,相對(duì)較低。

5.4.2 醫(yī)保外部協(xié)同處于良好協(xié)同水平

醫(yī)?！l(wèi)健、醫(yī)?！病⑨t(yī)?！袌?chǎng)監(jiān)管三者的協(xié)同度分別為0.821、0.848、0.836,總體差別較小,均處于良好協(xié)同的區(qū)間范圍,但數(shù)據(jù)上還是呈現(xiàn)出醫(yī)保與公安的協(xié)同度稍高,與市場(chǎng)監(jiān)管的協(xié)同度次之,與衛(wèi)健的協(xié)同度較低。

5.5 各協(xié)同子系統(tǒng)的有序度情況

5.5.1 醫(yī)保內(nèi)部目標(biāo)與制度協(xié)同有序度高,人員協(xié)同有序度低

醫(yī)保內(nèi)部子系統(tǒng)有序度最高的是目標(biāo)與制度協(xié)同,最低的是人員協(xié)同。目標(biāo)與制度子系統(tǒng)上的均衡性最好(有序度為0.869),其中醫(yī)保內(nèi)部對(duì)基金監(jiān)管目標(biāo)認(rèn)同一致度高(協(xié)同效應(yīng)值為0.891),以及領(lǐng)導(dǎo)在基金監(jiān)管工作上的推動(dòng)也較為有力(協(xié)同效應(yīng)值為0.888)。在人員協(xié)同子系統(tǒng)上的均衡性最差(有序度為0.799),其中主要受人員配備完善程度影響較大(協(xié)同效應(yīng)值為0.785)?？梢钥吹?即使醫(yī)保內(nèi)部人員協(xié)同有序度最低,但仍高于醫(yī)保與外部三個(gè)部門(mén)的人員協(xié)同有序度,可見(jiàn)外部人員的協(xié)同難度比內(nèi)部人員大得多。

5.5.2 醫(yī)保外部處理協(xié)同有序度高,信息協(xié)同有序度低

醫(yī)保與外部三個(gè)部門(mén)的協(xié)同子系統(tǒng)有序度呈現(xiàn)一致的分布趨勢(shì),均表現(xiàn)為處理協(xié)同子系統(tǒng)有序度最高,信息協(xié)同子系統(tǒng)有序度最低,而且這也與各子系統(tǒng)有序度平均值的分布情況一致。

6 建議

6.1 起始條件:明確部門(mén)及科室間的權(quán)責(zé)歸屬

起始條件是指多元主體在協(xié)同合作之前面臨的資源不平等、協(xié)同動(dòng)機(jī)、合作或糾紛歷史等情況。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的范疇包括醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員的各種違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?但不同對(duì)象的不同行為分屬不同行政部門(mén)的管轄范圍,需要各部門(mén)協(xié)同配合,因此各部門(mén)在起始條件方面存在差異。對(duì)于醫(yī)保內(nèi)部而言,包括三個(gè)層面的協(xié)同問(wèn)題:醫(yī)保內(nèi)部不同科室之間的協(xié)同、省市縣醫(yī)保之間的協(xié)同、跨省省級(jí)醫(yī)保之間的協(xié)同。醫(yī)保內(nèi)部的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)科室、基金結(jié)算科室、稽查科室是醫(yī)?；鸨O(jiān)管不同階段的防線,應(yīng)理順各科室之間的權(quán)責(zé)界限和業(yè)務(wù)的銜接流程。由基金結(jié)算科室負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行處理,對(duì)于需要給予行政處罰的則移交同級(jí)稽查科室處理,數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)科室主要發(fā)揮智能化監(jiān)管功能,借助信息化手段提升基金監(jiān)管效能,彌補(bǔ)監(jiān)督執(zhí)法人員力量薄弱的缺陷。對(duì)于不同層級(jí)醫(yī)保的協(xié)同,國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要著力完善機(jī)制和制度建設(shè),以降低市縣醫(yī)保執(zhí)法難度。對(duì)于醫(yī)保與市場(chǎng)監(jiān)管之間存在的職責(zé)交叉問(wèn)題,雖然短期內(nèi)可以通過(guò)協(xié)商方式確定“藥品和耗材由醫(yī)保基金支付的歸屬醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管,由消費(fèi)者個(gè)人支付的歸屬市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管”,但從長(zhǎng)期看,還是需要從法規(guī)或政策層面明確將此職能劃歸其中的一個(gè)部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)管。

6.2 催化領(lǐng)導(dǎo):強(qiáng)化醫(yī)保牽頭地位,建立激勵(lì)和責(zé)任追究機(jī)制

領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)協(xié)同治理中規(guī)則的制定、信任的建立、對(duì)話的促進(jìn)、協(xié)作的探索會(huì)產(chǎn)生巨大影響。雖然多部門(mén)的醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管目前是采用“聯(lián)席會(huì)議”的形式組織工作,但各行政組織地位相對(duì)平等,醫(yī)保部門(mén)難以充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。由于衛(wèi)健代表的是醫(yī)療服務(wù)提供方(供給側(cè)),醫(yī)保代表的是基金支付方(支付端),因此,理論上醫(yī)保基金監(jiān)管主管部門(mén)統(tǒng)一將使監(jiān)管更加精準(zhǔn)協(xié)調(diào)。從短期看,可以由更高層級(jí)的部門(mén)發(fā)布政策文件,科學(xué)劃定機(jī)構(gòu)、部門(mén)責(zé)權(quán)利關(guān)系,強(qiáng)化醫(yī)保在協(xié)同監(jiān)管中的牽頭地位,構(gòu)建有效的激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任追究機(jī)制,提升各部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的責(zé)任感。從遠(yuǎn)期看,可以進(jìn)行“健康大部制”改革,將衛(wèi)生、醫(yī)保、醫(yī)藥等與健康相關(guān)的部門(mén)統(tǒng)一在一個(gè)主管機(jī)構(gòu)下,使代表醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的衛(wèi)健部門(mén)與代表醫(yī)?；鹬Ц抖说尼t(yī)保部門(mén)能夠在大部門(mén)內(nèi)部的統(tǒng)一政策下實(shí)現(xiàn)更好的協(xié)同。

6.3 制度設(shè)計(jì):完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)建設(shè)

制度設(shè)計(jì)屬于頂層設(shè)計(jì)范疇,決定著協(xié)同過(guò)程的合法性、合理性和實(shí)用性?，F(xiàn)行的法律法規(guī)對(duì)于騙保行為的處理存在三個(gè)問(wèn)題:一是違法成本相對(duì)較低,無(wú)法形成有效的監(jiān)督;二是當(dāng)前的管理?xiàng)l例存在難以操作化的描述;三是醫(yī)保部門(mén)只有解除醫(yī)(藥)師醫(yī)保資格的權(quán)力,衛(wèi)健部門(mén)才有吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格的權(quán)力,影響了法律法規(guī)的威懾力和處理行動(dòng)的執(zhí)行力。因此建議一是完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)建設(shè),針對(duì)不同違法主體、違法行為、違法情形,明確情節(jié)的嚴(yán)重程度與相應(yīng)的處分。增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂弥黧w合法合規(guī)使用基金的意識(shí),明確不同處置主體的權(quán)限范圍,加強(qiáng)協(xié)作,增強(qiáng)執(zhí)法威懾力。二是綜合運(yùn)用多種處置措施,如將違規(guī)違法人員列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單,信息上傳全國(guó)信用信息共享平臺(tái),實(shí)施聯(lián)合信用懲戒。三是在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和參保者之間建立相關(guān)利益方的雙向約束機(jī)制,通過(guò)約束其中任意一方的行為達(dá)到約束其他利益方行為的目的。四是對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中語(yǔ)言模糊、難以操作的條文進(jìn)行修訂或補(bǔ)充解釋。比如“過(guò)度診療、過(guò)度檢查”中“過(guò)度”與否的判斷,以及“重復(fù)收費(fèi)”和“分解收費(fèi)”情況的區(qū)分等。

6.4 協(xié)同過(guò)程:強(qiáng)化跨部門(mén)信息共享機(jī)制,完善行刑銜接機(jī)制

協(xié)同過(guò)程是協(xié)同治理的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)保和公安部門(mén)之間的信息通報(bào)目前主要還是采取工作簡(jiǎn)報(bào)、信息網(wǎng)絡(luò)等形式進(jìn)行交換,可以考慮建立跨部門(mén)的數(shù)據(jù)共享,暢通線索移送渠道。[11]在業(yè)務(wù)前后流程的銜接上,雖然2021年12月國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合公安部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》,但是當(dāng)前的行刑銜接機(jī)制還需要進(jìn)一步完善。按照《醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),公安部門(mén)可以主動(dòng)加強(qiáng)與其他部門(mén)間的協(xié)作配合,一是將公安部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管介入的關(guān)口前移,對(duì)各類醫(yī)保詐騙案件進(jìn)行分析研判,及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患漏洞,形成嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì),加強(qiáng)源頭防范,最大限度預(yù)防此類案件的發(fā)生;二是與醫(yī)保部門(mén)之間進(jìn)一步完善案件移交的手續(xù),強(qiáng)化線索排查,形成快偵快破的運(yùn)行模式,筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管防線。

7 本研究的不足之處

本研究從醫(yī)保部門(mén)的角度出發(fā),缺少?gòu)钠渌麉f(xié)同方角度的訪談與觀測(cè)數(shù)據(jù)。但由于醫(yī)保是基金監(jiān)管中的主體責(zé)任部門(mén),對(duì)問(wèn)題的評(píng)價(jià)基本能夠反映出本領(lǐng)域的主要矛盾,具有一定價(jià)值。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。