DRG收付費(fèi)一體化改革影響機(jī)制分析
——以福建省泉州市和三明市為例

林坤河 姚軼凡 熊英貝 項(xiàng) 莉,2

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 2.國家醫(yī)療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030

DRG改革是我國深化醫(yī)療保障制度改革的重要組成部分。2020年,《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要建立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2021年,國家醫(yī)保局關(guān)于《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,明確要求在2025年底,DRG/DIP付費(fèi)要全面覆蓋符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而我國患者側(cè)的收費(fèi)方式仍主要采取按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),雖然自2017年,國務(wù)院便頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(下文簡稱“《改革意見》”),提出依據(jù)DRG進(jìn)行收付費(fèi)一體化改革開展試點(diǎn)工作,但DRG收付費(fèi)一體化改革仍處于地方試點(diǎn)階段。2022年11月26日,國家衛(wèi)生健康委體改司、財(cái)務(wù)司、醫(yī)政司指導(dǎo)的第六屆中國DRG收付費(fèi)大會(huì)強(qiáng)調(diào)要持續(xù)探索總結(jié)DRG收付費(fèi)一體化改革經(jīng)驗(yàn)。隨著DRG付費(fèi)方式改革進(jìn)程進(jìn)入“深水區(qū)”,DRG收付費(fèi)一體化改革仍是深化醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)內(nèi)容。[1]當(dāng)前,DRG收付費(fèi)一體化改革存在試點(diǎn)時(shí)間較短、運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)不足、運(yùn)行機(jī)制仍需探索、執(zhí)行缺陷暴露不足等問題。目前地方試點(diǎn)的DRG收付費(fèi)一體化改革存在哪些風(fēng)險(xiǎn),對患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益主體存在哪些影響,應(yīng)當(dāng)如何有效規(guī)避存在的問題,是當(dāng)前DRG收付費(fèi)一體化改革進(jìn)一步深入探索迫切需要掌握和解決的關(guān)鍵命題。

1 文獻(xiàn)回顧

1.1 DRG付費(fèi)與按項(xiàng)目收費(fèi)

DRG是基于對相似醫(yī)療資源消耗、疾病嚴(yán)重程度和臨床治療過程的患者進(jìn)行疾病歸組,以所有可比的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病組平均醫(yī)療費(fèi)用和臨床路徑為基礎(chǔ),確定各病組支付標(biāo)準(zhǔn)予以付費(fèi)的一種醫(yī)保付費(fèi)形式。[2]隨著DRG付費(fèi)改革的深入,逐步與總額預(yù)算相結(jié)合,通過權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整和費(fèi)率年終清算來調(diào)整每一病組的年終結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中該病組的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于病組標(biāo)準(zhǔn),即差值為正值時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照病組標(biāo)準(zhǔn)獲得超額的醫(yī)?；乜?當(dāng)差值為負(fù)值時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的醫(yī)?；乜畹陀卺t(yī)療機(jī)構(gòu)給患者結(jié)算的金額,以期激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療資源,提高醫(yī)療效率?；颊叩氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按項(xiàng)目收費(fèi),收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間存在一定的脫節(jié),收付費(fèi)的非閉環(huán)設(shè)置,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者側(cè)的可能。在醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利風(fēng)險(xiǎn)下,按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端在患者收費(fèi)側(cè)仍無法避免。故而,在同一個(gè)地區(qū)內(nèi)對同一個(gè)病組實(shí)行單側(cè)的收費(fèi)或付費(fèi)都可能會(huì)偏離政策設(shè)計(jì)的初衷。[3]

1.2 DRG收付費(fèi)一體化

DRG收付費(fèi)一體化改革通過供給側(cè)和患者側(cè)均按病組結(jié)算,將藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本,減少按項(xiàng)目收費(fèi)弊端,有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)降低成本、提升服務(wù)質(zhì)量的積極性。[1,4]在同一病組標(biāo)準(zhǔn)下,患者不再依據(jù)醫(yī)保目錄報(bào)銷,只按照醫(yī)保規(guī)定比例基于病組標(biāo)準(zhǔn)繳納自付部分費(fèi)用即可出院,其余費(fèi)用由醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。

現(xiàn)有的DRG收付費(fèi)一體化改革相關(guān)研究主要圍繞政策設(shè)計(jì)、經(jīng)驗(yàn)介紹、效果評價(jià)等方面。如郎婧婧基于國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納DRG收付費(fèi)一體化政策設(shè)計(jì)的相關(guān)概念、計(jì)算流程和關(guān)注要點(diǎn)。[5]張?jiān)鲝闹饕龇俺尚θ魇蠨RG收付費(fèi)一體化改革優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納。[6]羅樂宣從組織管理、標(biāo)準(zhǔn)對接、信息對接、試點(diǎn)推進(jìn)等方面對深圳市收付費(fèi)一體化改革進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。[7]程子瑄通過間斷時(shí)間序列分析2017—2021年三明市住院費(fèi)用,發(fā)現(xiàn)DRG收付費(fèi)一體化改革促進(jìn)服務(wù)效率提升,但次均費(fèi)用并未改善。[8]孟朝琳對福建省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行利益相關(guān)者訪談,發(fā)現(xiàn)DRG收付費(fèi)一體化改革可能帶來減少非必要治療的積極影響。[9]

近幾年,相關(guān)研究數(shù)量略有上升,但較少從理論層面探討DRG收付費(fèi)一體化改革運(yùn)行模式下對醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三個(gè)方面影響機(jī)制。DRG收付費(fèi)一體化改革運(yùn)行模式存在什么差異?模式不同存在什么正、負(fù)效應(yīng)?產(chǎn)生的原因和內(nèi)在機(jī)制是什么?對各地方開展DRG收付費(fèi)一體化改革仍具有重要意義。因此,本研究聚焦于DRG收付費(fèi)一體化改革影響機(jī)制探討,關(guān)注全省開展試點(diǎn)的福建省,以泉州市、三明市為例,對兩地DRG收付費(fèi)一體化改革模式進(jìn)行梳理,運(yùn)用博弈論,分析不同改革模式下對患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)利益主體的影響機(jī)制,為健全DRG收付費(fèi)一體化改革政策提供理論依據(jù)。

2 收付費(fèi)改革模式介紹

福建省是全國首個(gè)開展DRG收付費(fèi)一體化改革試點(diǎn)的省級地區(qū)。福建三明市自2017年率先納入國家DRG收付費(fèi)一體化改革試點(diǎn)城市,2018年系統(tǒng)上線開展DRG實(shí)際收付費(fèi)一體化。福建省整體改革緊隨其后,于2019年由省醫(yī)保局、衛(wèi)健委聯(lián)合面向3家三甲公立醫(yī)院開展第一批DRG收付費(fèi)一體化改革試點(diǎn),2021年、2022年分別開展第二批、第三批試點(diǎn)改革,將省屬、泉州市、福州市、廈門市等地的三級公立醫(yī)院納入改革試點(diǎn)。2022年福建省頒布《福建省推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》明確要求推進(jìn)全省三級公立綜合醫(yī)院全覆蓋。泉州市、廈門市等地基于全省試點(diǎn)規(guī)范于2022年相繼出臺(tái)DRG收付費(fèi)一體化改革試點(diǎn)文件,福建省邁入全省DRG收付費(fèi)一體化改革階段,從而形成了以省級規(guī)范為代表和以三明規(guī)范為代表的兩種改革模式。故本研究對遵循省級規(guī)范的泉州市模式和本土化的三明市模式進(jìn)行比較分析。

2.1 泉州模式

泉州市于2022年9月開展改革試點(diǎn)工作。在總額預(yù)算下,DRG病組標(biāo)準(zhǔn)按照福建省DRG收付費(fèi)一體化改革有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,不設(shè)起付線,由醫(yī)保和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān)。其中,職工醫(yī)?；颊咴谑腥壪嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人負(fù)擔(dān)30%,醫(yī)保支付70%;縣級二級以上相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人負(fù)擔(dān)25%,醫(yī)保支付75%。居民醫(yī)保患者在市三級相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人負(fù)擔(dān)55%,醫(yī)保支付45%;縣級二級以上相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu),個(gè)人負(fù)擔(dān)35%,醫(yī)保支付65%。同時(shí),為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分壓縮成本,影響服務(wù)質(zhì)量,泉州市設(shè)定最低入組標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定患者單次住院醫(yī)療總費(fèi)用需要達(dá)到病組支付標(biāo)準(zhǔn)的50%方能符合入組條件,入組率也作為DRG收付費(fèi)一體化改革考核核心指標(biāo)。

2.2 三明模式

三明市較早開展C-DRG收付費(fèi)一體化改革。在總額預(yù)算下,不設(shè)起付線,將全市二級及以上公立醫(yī)院均納入C-DRG收付費(fèi)一體化改革范圍。其中,職工醫(yī)保患者于二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后以病組標(biāo)準(zhǔn)30%承擔(dān)個(gè)人自付,醫(yī)保承擔(dān)病組標(biāo)準(zhǔn)70%;居民醫(yī)?；颊哂诙夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后以病組標(biāo)準(zhǔn)30%承擔(dān)個(gè)人自付,醫(yī)保承擔(dān)病組標(biāo)準(zhǔn)70%;居民醫(yī)?；颊哂谌夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),按三明市C-DRG病組入組后個(gè)人和醫(yī)?；鸶鞑〗M標(biāo)準(zhǔn)50%予以支付。當(dāng)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于病組支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí),以實(shí)際費(fèi)用為基數(shù),按參保險(xiǎn)種和醫(yī)院等級的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例支付,與病組支付標(biāo)準(zhǔn)差額部分由醫(yī)保承擔(dān)。住院費(fèi)用極端值病例不納入C-DRG病組,并對C-DRG病組率進(jìn)行嚴(yán)格考核,關(guān)系工作績效考核評分,進(jìn)而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~和人員工資總額。

2.3 小結(jié)

泉州模式和三明模式均按照DRG的病組支付標(biāo)準(zhǔn)以一定比例進(jìn)行個(gè)人和醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)。同時(shí),對極端值病例的產(chǎn)生尤其是超低標(biāo)準(zhǔn)病例、入組率提出明確規(guī)定,防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度壓縮成本影響患者醫(yī)療質(zhì)量。泉州模式和三明模式的差異主要在于患者個(gè)人自付費(fèi)用水平。泉州模式下,只要病例入組均按病組支付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付比例收取患者費(fèi)用,與患者實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。三明模式下,當(dāng)患者實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用低于病組支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí),按照患者實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人自付比例乘積對患者進(jìn)行個(gè)人負(fù)擔(dān)結(jié)算,差額部分由醫(yī)保兜底支付。

3 改革模式的博弈分析

3.1 博弈基本要素

3.1.1 基本假定

在DRG收付費(fèi)一體化改革模式下,存在醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方利益主體。醫(yī)保部門的利益訴求是發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用,醫(yī)保作為最大的支付方,通過委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù),實(shí)現(xiàn)全民健康,同時(shí)保障醫(yī)?；鹗罩胶?略有結(jié)余,安全可持續(xù)。[10]醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為受委托的醫(yī)療服務(wù)提供方,實(shí)際醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行主體,雖然為非營利性機(jī)構(gòu),但受到當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行發(fā)展與政策保障措施等支持不相適應(yīng)的現(xiàn)狀影響,存在明顯盈利特征。[11-12]患者是醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)對象,期望能享受到優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)與價(jià)格合理的醫(yī)療費(fèi)用。[12]因此在該結(jié)構(gòu)中,存在“醫(yī)保部門—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”雙重委托代理關(guān)系,醫(yī)保部門與患者均委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)量巨大及服務(wù)時(shí)間隨機(jī),DRG收付費(fèi)一體化改革按年度進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,無明顯先后順序[13],且受委托代理因素信息不對稱和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)決策不公開的影響,而被認(rèn)為是完全信息靜態(tài)博弈。本研究假設(shè)醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三方利益主體均為理性經(jīng)濟(jì)人,在博弈過程中以追求利益目標(biāo)最大化為最優(yōu)策略。

3.1.2 模型參數(shù)

Ci表示第i個(gè)患者當(dāng)次住院治療的成本;Tin表示第i個(gè)患者第n個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目成本;r表示某個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格系數(shù);Gin表示第i個(gè)患者第n個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格;Ai表示第i個(gè)患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;Wi表示第i個(gè)患者的自付費(fèi)用;Pi表示第i個(gè)患者的醫(yī)保支付費(fèi)用;Qi表示第i個(gè)患者所在DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn);pi表示第i個(gè)患者按傳統(tǒng)付費(fèi)的自付費(fèi)用比例,pj表示第i個(gè)患者按收付費(fèi)一體化改革后的自付費(fèi)用比例。qi表示第i個(gè)患者按傳統(tǒng)付費(fèi)的醫(yī)保支付費(fèi)用比例;qj表示第i個(gè)患者按收付費(fèi)一體化改革后的醫(yī)保補(bǔ)償比例,Vi表示第i個(gè)患者的利潤收益。

3.2 模型構(gòu)建

3.2.1 模式一(泉州模式)

(1)患者自付金額

①患者醫(yī)療項(xiàng)目成本:

Ci=Ti1+Ti2+Ti3+Ti4……+Tin=∑Tin

②患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用:

Ai=∑(Tin*rin)=∑(Gin)

③患者按項(xiàng)目自付金額:

Wi=(Gi1+Gi2+Gi3+Gi4……+Gin)*pi

=pi∑(Gin)=Ai*pi

④患者按DRG自付金額:

Wi=Qi*pj

⑤差異比較:

該模式下,患者自付金額與病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi、固定自付比例pj有關(guān),患者自付費(fèi)用高低取決于Ai*pi與Qi*pj的差異。由于DRG收付費(fèi)一體化改革通過不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補(bǔ)償水平,減少患者負(fù)擔(dān)考慮,故可以認(rèn)為pj≤pi。當(dāng)Ai≥Qi時(shí),患者按項(xiàng)目自付金額大于患者按DRG自付金額。但是當(dāng)Ai

(2)醫(yī)保付費(fèi)金額

①傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費(fèi)金額:

Pi=Qi-Wi=Qi-Ai*pi

②泉州模式按DRG付費(fèi)金額:

Pi=Qi*qj=Qi-Qi*pj

③差異比較:

該模式下,醫(yī)保付費(fèi)金額與病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi、固定支付比例pj有關(guān)。醫(yī)保付費(fèi)金額按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)際自付費(fèi)用進(jìn)行扣減,剩余部分予以支付。故醫(yī)保付費(fèi)金額高低同樣取決于Ai*pi與Qi*pj的差異,與患者自付費(fèi)用此消彼長。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益

Vi=Qi*pj+Qi*qj-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai

故,當(dāng)Ai=u*Qi,即Ci*ri=u*Qi時(shí),

3.2.2 模式二(三明模式)

(1)患者自付金額

①患者按項(xiàng)目自付金額:

Wi=(Gi1+Gi2+Gi3+Gi4……+Gin)*pi

=pi∑(Gin)=Ai*pi

②患者按DRG自付金額:

當(dāng)Ai

當(dāng)Ai≥Qi時(shí),Wi=Qi*pj

③差異比較:

該模式下,當(dāng)患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用Ai小于病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi時(shí),患者自付金額按照患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用Ai乘以自付比例pj支付;當(dāng)患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用Ai大于或等于病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi時(shí),患者自付金額按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi乘以自付比例pj支付;由于DRG收付費(fèi)一體化改革通過不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補(bǔ)償水平,減少患者負(fù)擔(dān)考慮,故可以認(rèn)為pj≤pi,因此,在三明模式下,患者自付金額始終小于或等于患者按項(xiàng)目自付金額。

(2)醫(yī)保付費(fèi)金額

①傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費(fèi)金額:

Pi=Qi-Wi=Qi-Ai*pi

②三明模式按DRG付費(fèi)金額:

當(dāng)Ai

當(dāng)Ai≥Qi時(shí),Wi=Qi*qj=Qi-Qi*pj

③差異比較:

該模式下,同樣可認(rèn)為pj≤pi,當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用Ai小于病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi時(shí),三明模式按DRG付費(fèi)金額大于或等于傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費(fèi)金額。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用Ai大于或等于病組支付標(biāo)準(zhǔn)Qi時(shí),三明模式按DRG付費(fèi)金額大于傳統(tǒng)醫(yī)保按DRG付費(fèi)金額。因此,在該模式下,醫(yī)保按DRG付費(fèi)金額始終高于傳統(tǒng)模式。

(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益

當(dāng)Ai

Vi=Ai*pj+(Qi-Ai*pj)-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai≥Qi時(shí),

Vi=Qi*pj+Qi*qj-∑Tn=Qi-Ci

當(dāng)Ai

醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益結(jié)果仍是在當(dāng)真實(shí)發(fā)生費(fèi)用Ai控制在最低閾值時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益V取得最大值。且可通過提升病組支付標(biāo)準(zhǔn)Q、提升價(jià)格系數(shù)r作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的最優(yōu)策略,與福建泉州模式相同。

4 討論

4.1 患者:泉州模式存在加重患者自付負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),三明模式有效削弱患者負(fù)擔(dān)

在只實(shí)施DRG付費(fèi)的情況下,病組支付標(biāo)準(zhǔn)只關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算結(jié)果,患者仍舊按項(xiàng)目收費(fèi),患者的實(shí)際結(jié)算金額依據(jù)醫(yī)保目錄進(jìn)行醫(yī)保補(bǔ)償。故而,相同病組的不同患者仍存在基于年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件等帶來的具體項(xiàng)目差異,即一定程度的醫(yī)療資源消耗差異。DRG收付費(fèi)一體化改革將患者側(cè)的收費(fèi)方式從按項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)整為按DRG收費(fèi)。醫(yī)保方可以通過病組支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用水平衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)過高的醫(yī)療費(fèi)用支出,以此限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。然而患者作為醫(yī)療服務(wù)的接受者,且在醫(yī)患信息不對稱的醫(yī)療市場中,患者處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被動(dòng)支配地位,固定的DRG費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如何在患者側(cè)予以應(yīng)用,泉州及三明模式各給出了不相同的方案。

(1)泉州模式下,當(dāng)患者真實(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于病組支付標(biāo)準(zhǔn),存在患者按項(xiàng)目自付金額小于患者按DRG自付金額的情況,即患者自付費(fèi)用在改革后高于改革前水平。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值函數(shù)結(jié)果可知,當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療某一患者實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用無限接近于DRG某病組入組最低費(fèi)用閾值時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療成本最小,所獲得的利潤越高。因此,一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為取得實(shí)際利潤的最大化,會(huì)盡可能地壓縮醫(yī)療成本,從而縮小患者真實(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。另一方面,根據(jù)博弈結(jié)果可知,患者自付費(fèi)用還與固定自付比例有關(guān),雖然改革以過往患者自付水平為參考,基于不設(shè)起付線,提升患者醫(yī)保補(bǔ)償水平,減少患者負(fù)擔(dān)等考慮,可以認(rèn)為泉州模式下患者自付比例必然小于或者至少等于改革前患者自付水平,但是由于醫(yī)?；鹩邢扌约翱沙掷m(xù)發(fā)展要求,患者自付比例下降幅度有限,與過往自付比例不會(huì)差距過大。因此,泉州模式下,患者真實(shí)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用小于病組支付標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)生概率較高,患者自付費(fèi)用存在較大的高于改革前水平的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然以固定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算,可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)行為,同時(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收益,但是患者作為醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際接受方,自付費(fèi)用是患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付水平,自付費(fèi)用按照固定標(biāo)準(zhǔn)以“一刀切”的形式進(jìn)行支付,忽視了患者在同一病組中可能存在的特異性,其自付費(fèi)用的上升加劇了患者的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且對于長期需要住院的慢性病患者感知尤為突出。雖然固定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)可能經(jīng)過合理測算,具有一定科學(xué)依據(jù),但核心仍是以“均值”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。以往的自付水平是患者支付參考點(diǎn),在患者進(jìn)行價(jià)值判斷和價(jià)值選擇存在明顯的參考點(diǎn)依賴[14-15],從而更關(guān)注基于參考點(diǎn)消費(fèi)水平的損失。且當(dāng)前僅部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)開展試點(diǎn),患者仍可將其他同級別公立醫(yī)院作為參考點(diǎn)比較相同疾病的消費(fèi)水平,從而造成患者的經(jīng)濟(jì)壓力上漲和心理損失感的加劇,進(jìn)而可能增加社會(huì)的不穩(wěn)定因素。

(2)在三明模式下,患者按DRG自付的金額始終小于或等于患者按項(xiàng)目自付金額。這是由于三明市的患者自付比例與患者實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān),當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于病組支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí),患者自付費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用乘以自付比例進(jìn)行結(jié)算,而當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高于病組支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí),患者自付費(fèi)用按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)乘以自付比例進(jìn)行結(jié)算。故而,患者自付費(fèi)用始終小于或等于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)乘以自付比例的費(fèi)用水平。三明模式更有助于降低患者自付費(fèi)用,削減患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2 醫(yī)保:兩種模式醫(yī)保支付存在差異,但在支付標(biāo)準(zhǔn)控制下仍處于可控范圍

DRG改革,無論是在單側(cè)的付費(fèi)改革,還是收付費(fèi)一體化改革,均基于相同的預(yù)算模式即總額預(yù)算。DRG病組權(quán)重及費(fèi)率均在符合區(qū)域?qū)嶋H的硬性預(yù)算下予以嚴(yán)格控制。而醫(yī)保的實(shí)際結(jié)算與患者自付水平存在嚴(yán)格的負(fù)相關(guān)關(guān)系?；诨颊叻治隹芍?患者的自付費(fèi)用在按項(xiàng)目收費(fèi)和按DRG收費(fèi)存在差異,且在不同模式下,也各有不同,與之此消彼長的醫(yī)保結(jié)算水平也存在相同的情況。

從博弈結(jié)果可知,泉州模式下,醫(yī)保按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)乘以固定補(bǔ)償比例對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付,統(tǒng)一了同病組的醫(yī)保支付金額。三明模式下,按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)減去個(gè)人自付費(fèi)用得出醫(yī)保實(shí)際支付金額,且患者自付費(fèi)用會(huì)始終小于或等于病組支付標(biāo)準(zhǔn)乘以自付比例的費(fèi)用水平,因此,泉州模式和三明模式在相同病組支付標(biāo)準(zhǔn)下,三明模式的醫(yī)保支付金額會(huì)導(dǎo)致更大的基金壓力。

由于兩地改革均采用總額預(yù)算的硬性控制,且均基于基金運(yùn)行能力、過往醫(yī)療費(fèi)用水平、臨床路徑、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等條件對DRG各病組支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測定,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用水平被控制在一定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),以此倒逼區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲,做出有利于醫(yī)?；鹦实尼t(yī)療行為。[16]因此,雖然泉州模式和三明模式在醫(yī)保支付水平可能存在差異,但通過總額預(yù)算和支付標(biāo)準(zhǔn)的硬性約束仍可將當(dāng)年度醫(yī)?；鹬С鲋蒙碛诳煽胤秶?。同時(shí),也提醒各地區(qū)在推進(jìn)DRG收付費(fèi)一體化改革時(shí),支付標(biāo)準(zhǔn)合理性制定至為關(guān)鍵。

4.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu):激勵(lì)機(jī)構(gòu)節(jié)約醫(yī)療成本,仍需防范機(jī)構(gòu)不合理行為

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,無論是在單側(cè)的DRG付費(fèi)改革,還是DRG收付費(fèi)一體化改革,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；饋碓淳蕾嘍RG病組標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算費(fèi)用的差值來實(shí)現(xiàn)額外盈余。其中的差異主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG收付費(fèi)一體化改革下,不能再獨(dú)立的看待患者收費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi),而必須將其作為一個(gè)整體來考慮。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對全新的支付模式,不再是考慮從患者身上牟取利益,而是考慮如何合理控制費(fèi)用和成本以獲得更高的“結(jié)余”。因此,需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過優(yōu)化自身的成本核算和費(fèi)用控制等管理手段,從原先以服務(wù)數(shù)量為主的粗放管理模式向以服務(wù)質(zhì)量為主的精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變,保障更有利的利潤收益。

在博弈結(jié)果中發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤收益與病組支付標(biāo)準(zhǔn)的下限閾值、病組標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格系數(shù)有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本越小,利潤空間越大。患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在“患者—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)保部門—醫(yī)療機(jī)構(gòu)”雙重委托代理關(guān)系,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)提供方,與患者和醫(yī)保部門之間存在明顯的信息不對稱,患者和醫(yī)保部門無法明確判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給的合理性,給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的行為選擇空間。故而,為防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度壓縮醫(yī)療成本,影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,造成患者健康受到損害的風(fēng)險(xiǎn),泉州和三明均對患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用制定了下限比例作為入組閾值。而無限壓縮靠近入組閾值便使醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一病組能夠達(dá)到最大利潤。因此,入組下限比例越小,醫(yī)療潤成本可壓縮成本空間越大,如何設(shè)置合理的下限比例,推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上合理控制成本仍是下一步需要關(guān)注的現(xiàn)實(shí)問題。同時(shí),需要警惕病組標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格系數(shù)提升均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格優(yōu)勢策略。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過病組高套,使用價(jià)格系數(shù)較高即利潤空間較大的醫(yī)療項(xiàng)目來謀求利潤,提醒各改革地區(qū)在推進(jìn)DRG收付費(fèi)一體化改革過程中,一方面要進(jìn)一步運(yùn)用監(jiān)管手段防范DRG病組高套的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn);另一方面要進(jìn)一步協(xié)同醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和藥品耗材集采工作,對價(jià)格虛高的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)減,對價(jià)格偏低的醫(yī)療項(xiàng)目合理調(diào)增,促進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格趨于合理,也有助于DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)制定。

5 結(jié)論

DRG收付費(fèi)一體化改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)內(nèi)容,但是該改革仍處于地方改革試點(diǎn)階段,尚未達(dá)到全國推廣的水平,其運(yùn)作形式和作用機(jī)制仍有待探究。本研究基于博弈論,從患者、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)利益相關(guān)者出發(fā),以全省開展DRG收付費(fèi)一體化改革的福建省為例,選擇遵循省級規(guī)范的泉州模式和本土化的三明模式進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn),兩地的模式差異主要在于患者側(cè)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異。泉州模式由于“一刀切”患者自付標(biāo)準(zhǔn),雖然一定程度可以削弱醫(yī)保負(fù)擔(dān),但以同DRG病組、同自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向患者進(jìn)行收費(fèi),忽視了患者的特異性,存在加重部分患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn);三明模式以真實(shí)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)來推進(jìn)DRG患者側(cè)收費(fèi),一定程度削弱患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且在總額預(yù)算和支付標(biāo)準(zhǔn)的硬性控制下,也能夠緩解醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力。此外,DRG收付費(fèi)一體化改革對激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約醫(yī)療成本具有積極的推動(dòng)作用,但同時(shí)要防范過度壓縮成本、病組高套、醫(yī)療價(jià)格不合理等問題。

基于本研究結(jié)果,建議各地區(qū)在推行DRG收付費(fèi)一體化改革過程中,首先應(yīng)關(guān)注患者側(cè)隨該改革所帶來的自付費(fèi)用變化,建議效仿三明模式,患者側(cè)應(yīng)基于實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)按比例結(jié)算,且以病組支付標(biāo)準(zhǔn)乘以自付比例的費(fèi)用水平作為患者自付上限。其次應(yīng)合理做好年度總額預(yù)算和病組支付標(biāo)準(zhǔn)的制定,以及科學(xué)確定入組的下限閾值,基于醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力和醫(yī)療實(shí)際需求,明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的“結(jié)余”空間。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)制在醫(yī)保支付方式的作用發(fā)揮,僅通過經(jīng)濟(jì)杠桿仍無法避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理醫(yī)療行為的產(chǎn)生,需通過有力的行政監(jiān)管手段對不合理醫(yī)療行為進(jìn)行及時(shí)糾正和規(guī)范。此外,應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)DRG收付費(fèi)一體化改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、藥品耗材集中采購等政策的有序協(xié)同,共同促進(jìn)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)制定,擠壓醫(yī)療項(xiàng)目中的“水分”,進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)工作者的合理勞務(wù)價(jià)值,使DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確合理。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。