針刀配合整脊調(diào)髖手法治療非特異性下腰痛急性期的臨床觀察

孫方勇 丁玉鑫 黃柄祥 張明岳 叢文磊 任樹軍△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

非特異性下腰痛（NLBP）是以腰骶、臀部疼痛為主要癥狀，但無明顯神經(jīng)癥狀，且影像學(xué)檢查未見明顯異常改變的一類下腰痛總稱［1］。急性非特異性下腰痛（ANLBP）表現(xiàn)為突然腰部疼痛、活動(dòng)受限，動(dòng)則劇痛。隨著生活節(jié)奏加快，久坐久站等不良姿勢(shì)，使腰部長時(shí)間負(fù)重，下腰痛發(fā)病率升高，病率高達(dá)84%［2］，而NLBP占全部腰痛發(fā)病率的90%［3］。給患者的生活質(zhì)量及工作帶來影響，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。目前臨床上西醫(yī)治療主要以口服非甾體消炎藥，中醫(yī)外治法為主［5］，包括針灸、推拿正骨、針刀及中藥外用等，療效不一。為尋求更好療效，優(yōu)化組合，本研究采用針刀配合整脊調(diào)髖手法治療ANLBP，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非特異性下腰痛：北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）循證醫(yī)學(xué)指南解讀》［6］及《中國非特異性腰背痛臨床診療指南》［7］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；單側(cè)下腰痛且視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞3 分；就診前2 周未接受中、西醫(yī)藥物或其他手法治療；無麻醉藥品過敏史；知情同意并簽署針刀治療協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出、骨折、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等病理改變引起的下腰痛者；腰部既往手術(shù)史者；哺乳期、妊娠期婦女；下腰部皮膚損傷或感染者；有造血功能障礙、心腦血管疾病等嚴(yán)重疾病患者及精神病者。

1.2 臨床資料 本研究病例選取2021 年9 月至2022 年8 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科門診的ANLBP 患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30 例。觀察組男性13 例，女性17 例；平均年齡（39.13±8.81）歲；平均病程（14.17±3.66）d。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；平均年齡（42.70±10.40）歲；平均病程（15.07±4.37）d。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 觀察組采用針刀配合整脊調(diào)髖手法治療。針刀治療：患者取俯臥位，充分暴露下腰部，體表定位壓痛點(diǎn)并標(biāo)記。施術(shù)部位皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)行局部浸潤麻醉，鋪無菌孔巾。醫(yī)生戴一次性外科無菌口罩和手套，用一次性針刀（老宗醫(yī)牌，規(guī)格0.8 mm×80 mm）在標(biāo)記處進(jìn)行操作。針刀與皮膚垂直，刀口線與手術(shù)部位肌纖維或韌帶肌腱平行，透過皮下組織，對(duì)病變軟組織進(jìn)行縱行疏通剝離，若有阻力可先橫行擺動(dòng)，切開剝離，松解粘連的軟組織。術(shù)畢，拔出針刀，再次對(duì)進(jìn)針點(diǎn)消毒后貼上無菌敷貼。術(shù)后至少3 d 創(chuàng)面清潔干燥，注意休息。整脊手法：患者俯臥位，醫(yī)者位于患側(cè)。由2 名助手分別把持患者的腋部和踝部，對(duì)抗?fàn)恳恳Σ怀^患者體重，以患者腹部不離床面為準(zhǔn)），持續(xù)1 min。在持續(xù)牽引狀態(tài)下，醫(yī)者兩手拇指相對(duì)，自上而下點(diǎn)按患側(cè)多裂肌、腰大肌等，以患者能忍為度，每穴點(diǎn)按3 s，反復(fù)操作3次。腰椎小斜扳：患者改側(cè)臥位，身體盡可能放松，健側(cè)下肢在下伸直，患側(cè)下肢在上，呈屈膝屈髖位。醫(yī)者一手或肘部頂住患者前向后上方，另一肘部或手按髂骨翼處向下后方，兩手或肘同時(shí)柔緩不發(fā)力，使腰椎產(chǎn)生15°左右的旋轉(zhuǎn)。調(diào)髖手法：患者仰臥位，醫(yī)者位于患者同側(cè)。髖內(nèi)收內(nèi)旋：用于髖內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)度較差一側(cè)。醫(yī)者兩手把持小腿，使患者呈屈髖屈膝位，并盡力推膝部向內(nèi)，使髖呈內(nèi)收內(nèi)旋位，持續(xù)6 s 后伸直下肢。髖外展外旋：用于髖內(nèi)收內(nèi)旋活動(dòng)度較好一側(cè)。醫(yī)者一手將該側(cè)踝部置于對(duì)側(cè)膝上，使髖呈外展外旋位，另一手按壓該側(cè)膝部向下，持續(xù)6 s 后伸直下肢。雙側(cè)屈膝屈髖：患者雙下肢呈屈髖屈膝位，醫(yī)者用一手把持患者兩側(cè)小腿，緩慢向下按壓，另一手置于腰骶部向上托舉，使雙膝向胸部靠攏，用力均勻，持續(xù)6 s 后伸直雙下肢。以上3 個(gè)步驟為一次調(diào)髖手法，反復(fù)操作3 次。針刀治療每周1次，共治療2 次，2 次無效即止。期間行整脊調(diào)髖手法，隔日治療1 次，共治療7 次。對(duì)照組采用單純針刀治療，針刀治療方法同上述觀察組。每周1 次，共治療2 次，2 次無效即止。

1.4 觀察指標(biāo) 1）VAS 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（0～10 分）［8］：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛，不影響睡眠；7～10 分為重度疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2）日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分［9］：包括患者的主觀癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)共29 分進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。3）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］：針對(duì)腰部功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者腰部疼痛的強(qiáng)度、個(gè)人生活料理、提取重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會(huì)生活及旅行10 個(gè)方面，每個(gè)問題含6 個(gè)選項(xiàng)由輕到重依次為0～5 分，評(píng)分范圍0～50 分，得分越高，其功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：JOA 評(píng)分治療改善率100%。顯效：JOA 評(píng)分治療改善率≥60%。好轉(zhuǎn)：JOA 評(píng)分治療改善率≥25%，＜60%。無效：JOA 評(píng)分治療改善率＜25%。JOA 評(píng)分治療改善率計(jì)算公式：治療改善率=［（治療后得分-治療前得分）÷（29-治療前得分）］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。性別比較進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布，組間比較用Mann-Whitney U Test，組內(nèi)比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、JOA 與ODI 評(píng)分比較 見表1。兩組患者治療后VAS 評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.01），且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療后JOA 評(píng)分明顯高于治療前（P＜0.01），且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組患者治療后ODI評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.01），且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、JOA與ODI評(píng)分比較［中位數(shù)（四分位數(shù)，極差）］

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組臨床有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

ANLBP 主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，伴有腰椎功能障礙，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和工作。作為臨床常見病，但無特異性體征，缺乏影像學(xué)支撐，因而其病因病機(jī)不明確。謝占國等［11］認(rèn)為目前該病機(jī)制更傾向于骨源性失穩(wěn)及肌源性失衡。有研究［5，12］報(bào)道其與腰肌勞損、筋膜炎、腰椎退行性病變或心理因素有關(guān)。腰骶部是軀干經(jīng)骨盆與下肢的橋梁，活動(dòng)度較高、受力最大的脊柱單元，其穩(wěn)定依賴于脊柱本身及與之相關(guān)的肌肉、韌帶等軟組織。下腰部軟組織因勞損、外傷等導(dǎo)致骨骼、肌肉力學(xué)失衡［1］，而發(fā)生痙攣、小血管受壓，代謝產(chǎn)物蓄積刺激局部產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥刺激神經(jīng)進(jìn)而導(dǎo)致支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛癥狀，而其中負(fù)責(zé)維持核心穩(wěn)定的腹橫肌、多裂肌、腰大肌至關(guān)重要。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“下腰痛”“筋痹”等范疇，基本病機(jī)為筋脈閉阻，腰府失養(yǎng)。其病因分為內(nèi)因、外因和跌撲損傷，外感風(fēng)寒濕熱邪或者跌撲閃挫，血脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛；內(nèi)因腎陽虛腰府失其溫煦、濡養(yǎng)，不榮則痛，故治療上應(yīng)行氣活血、通絡(luò)止痛。

目前臨床上ANLBP 治療以減輕疼痛程度為原則，藥物治療、針灸治療、推拿正骨、針刀治療等療法可顯著減輕患者疼痛癥狀，改善下腰部功能，但療效不一。非甾體消炎藥等口服藥雖能緩解疼痛，但長期服用對(duì)患者的胃腸道及腎臟有毒副作用［13］。有研究［14］認(rèn)為針刺期間肌肉與相鄰組織間可能會(huì)形成粘連，因此單一針灸治療效果不太理想。臨床上有研究［15］報(bào)道針刀用于治療軟組織損傷有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)病變部位的軟組織進(jìn)行松解，切割、剝離粘連，改善病灶局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織修復(fù)再生能力，從而減輕疼痛。劉祥［16］在微針刀治療非特異性下腰痛中止疼效果明顯，但對(duì)腰椎功能改善療效不明確。由此本研究采用針刀配合整脊調(diào)髖聯(lián)合治療。

針刀結(jié)合了現(xiàn)代手術(shù)刀與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸，具有雙重作用。針刀松解、剝離病變部位粘連，降低組織間張力，解除對(duì)周圍神經(jīng)血管的壓迫，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)而改善病變部位的細(xì)胞組織代謝、促進(jìn)炎癥因子吸收，以達(dá)消炎止痛的目的，從而恢復(fù)局部軟組織動(dòng)態(tài)平衡［16］。針刀還具有類似針灸的針刺作用［17］，可以通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血，使機(jī)體受到一定刺激，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放較多的咖啡肽類物質(zhì)，從而提高疼痛閾值，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。林文飛等［18］認(rèn)為整脊手法能促進(jìn)水腫吸收、緩解局部無菌性炎癥，改善肌肉軟組織缺氧促進(jìn)修復(fù)，提高局部疼痛閾值，從而緩解疼痛；整脊復(fù)位“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的椎體關(guān)節(jié)，可糾正脊柱結(jié)構(gòu)及腰部肌肉的生物力學(xué)平衡，恢復(fù)腰椎功能。譚福柱等［19］認(rèn)為整脊調(diào)髖手法可以緩解肌肉痙攣、松解粘連，改善局部血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收及其損傷修復(fù)，從而調(diào)整人體框架力學(xué)平衡。整脊調(diào)髖手法是在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡。整脊手法通過適當(dāng)用力牽拉和點(diǎn)按多裂肌、腰大肌，緩解其痙攣，降低肌張力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)損傷肌肉、筋膜等軟組織的恢復(fù)；小斜板手法通過使腰椎旋轉(zhuǎn)較小角度來恢復(fù)椎小關(guān)節(jié)的微小位移，恢復(fù)腰椎生物力學(xué)平衡狀態(tài)。調(diào)髖手法重點(diǎn)在于松解骶髂關(guān)節(jié)部等髖周軟組織痙攣，平衡兩側(cè)髖周肌力來調(diào)整骨盆，通過骨盆間接作用于腰椎，調(diào)整腰椎力學(xué)平衡。

針刀配合整脊調(diào)髖手法治療ANLBP，該治療方法從病理機(jī)制方面治療骨源性失穩(wěn)及肌源性失衡，既發(fā)揮了針刀快速恢復(fù)病變部位軟組織動(dòng)態(tài)平衡和減輕腰骶部疼痛作用，又發(fā)揮了整脊調(diào)髖恢復(fù)腰椎力學(xué)平衡作用。此外兩者結(jié)合具有協(xié)同作用。一方面，針刀松解在進(jìn)一步減輕疼痛時(shí)，還能夠保證整脊調(diào)髖手法順利實(shí)施，從而提高患者腰部功能。另一方面，針刀松解后，可能會(huì)產(chǎn)生新的組織粘連，通過整脊調(diào)髖手法來松解粘連，改善局部軟組織微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，從而讓患者更好地恢復(fù)。對(duì)兩組患者治療前后的VAS、JOA、ODI 評(píng)分比較，針刀配合整脊調(diào)髖手法明顯優(yōu)于單純針刀治療，患者下腰痛及活動(dòng)度明顯緩解，臨床有效率較高。

綜上所述，針刀配合整脊調(diào)髖手法治療CNLBP，操作簡便安全，療效確切，療程短，且不易反復(fù)，易于被患者接受。