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    大黃化毒湯加味治療膿毒癥胃腸功能障礙(熱毒瘀滯證)患者的臨床觀察

    2023-12-05 05:30:34葉瑞龍胡孝剛
    中國中醫(yī)急癥 2023年11期
    關(guān)鍵詞:二胺黃化鳴音

    葉瑞龍 陳 鈴 胡孝剛

    (浙江省麗水市第二人民醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

    膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,是造成急診科和重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的常見疾病之一,患者的病死率高達(dá)20%~80%[1]。膿毒癥可引起多種并發(fā)癥,胃腸道為其最先損及器官,導(dǎo)致膿毒癥胃腸功能障礙(GID),而GID 可加重炎癥反應(yīng),亦為膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)的始動及加重因素,形成惡性循環(huán)[2]?,F(xiàn)階段,西醫(yī)治療膿毒癥GID 主要采用胃腸減壓、液體復(fù)蘇、促胃動力藥、抗感染以及調(diào)整腸道菌群等措施[3]。而中西醫(yī)結(jié)合療法在膿毒癥GID 患者的治療中有一定優(yōu)勢,能有效改善癥狀體征,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)腸道蠕動和胃排空,修復(fù)腸黏膜屏障,降低MODS 的發(fā)生等[4]。膿毒癥GID 在中醫(yī)臨床被納入“痞滿”“腸痹”進(jìn)行辨治,是本虛標(biāo)實之證,多由于患者機(jī)體正氣不足,六淫邪毒之邪乘虛侵襲,使毒熱內(nèi)生、氣血瘀阻,以致熱毒、瘀血阻滯氣機(jī),引起脾胃升降紊亂[5]。因此,熱毒瘀滯是膿毒癥患者出現(xiàn)GID 的最直接因素,本著“急則治標(biāo)”的原則,宜予清熱通腑、活血化瘀之治法。大黃化毒湯系《痘疹全書》卷下中主治腹痛、大便燥結(jié)之經(jīng)方。近年來筆者采用大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID 患者,獲得較好效果?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 膿毒癥診斷依據(jù)相關(guān)診療指南[6]。熱毒瘀滯證診斷參考膿毒癥GID 中西醫(yī)結(jié)合共識[7]擬定。具體證候:腹痛明顯,痛處多固定,腹堅實拒按;大便秘結(jié);多存在身熱甚,煩躁不安,面色及皮膚晦暗,甚至肌膚甲錯;舌暗紅或紫暗,舌面或舌邊有芒刺、瘀點(diǎn)或瘀斑,脈細(xì)澀或伴結(jié)代脈。GID 診斷參考MODS 分期診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)[8]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn):具備上述相關(guān)診斷要求;年齡18~70 歲;無生存危險;能配合完成本次相關(guān)治療方案及檢測措施。排除標(biāo)準(zhǔn):由于臟器疾病所致GID 者;既往慢性胃腸道疾病/腹部手術(shù)史者;對本組受試藥物過敏者;存在消化系統(tǒng)疾病者。

    1.2 臨床資料 篩選2021 年5 月至2023 年5 月在我院就診的膿毒癥GID(熱毒瘀滯證)患者共82 例,以隨機(jī)數(shù)字表法分入兩組。觀察組男性16 例,女性25 例;平均年齡(60.43±6.22)歲;急性生理和慢性健康狀況量表(APACHEⅡ)評分[9](18.93±3.41)分;GID 病程(4.36±0.56)d;GID評分[8](1.81±0.33)分。對照組男性14 例,女性27 例;平均年齡(60.22±6.18)歲;APACHEⅡ評分(18.86±3.38)分;GID 病程(4.19±0.54)d;GID 評分(1.75±0.31)分。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 對照組依據(jù)膿毒癥相關(guān)指南[6]采取機(jī)械通氣、補(bǔ)液、抗感染、營養(yǎng)支持以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等基礎(chǔ)干預(yù)措施。觀察組研究對象在對照組基礎(chǔ)上采取大黃化毒湯加味:大黃12 g,升麻9 g,當(dāng)歸12 g,生地黃15 g,桃仁9 g,紅花6 g,枳殼9 g,檳榔10 g,火麻仁12 g,玄參12 g,澤瀉9 g。每日1 劑,由我院中藥房代煎,分裝成2袋,每次200 mL口服或胃管鼻飼。兩組連續(xù)觀察7 d。

    1.4 觀察指標(biāo) 1)GID 療效判定[10]。顯效為療效指數(shù)在65%及以上;改善為療效指數(shù)在30%及以上但不足65%;未愈為療效指數(shù)不足30%。療效指數(shù)=(治療前GID 評分-治療后GID 評分)÷治療前GID 評分×100%??傆行室燥@效、改善進(jìn)行計算。2)GID 評分[8]。進(jìn)行4 級評分,無腹脹、腸鳴音為生理狀態(tài),計0分;腹部脹氣、腸鳴音有所減弱,計1 分;高度腹脹、腸鳴音近于消失,計2 分;麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血,計3 分;評價時間為治療前、治療3 d、治療7 d。3)APACHEⅡ評分[9]。生理學(xué)指標(biāo)按5 級評為0、1、2、3、4 分;年齡按5 個階段44 歲、45~54 歲、55~64 歲、65~74歲、≥75 歲計為0、2、3、5、6 分;格拉斯評分包括睜眼反應(yīng)(按4 級計為1~4 分)、肢體運(yùn)動(按6 級計為1~6分)、意識(按5 級計為1~5 分)3 項;器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全分急診手術(shù)(加5分)或擇期手術(shù)(加2分),分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重;評價時間為治療前、治療3 d、治療7 d。4)記錄兩組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間。5)腸黏膜屏障功能。均于治療前和療程完成后晨起抽取兩組病例靜脈血3 mL,常規(guī)離心后冷藏標(biāo)本,以酶聯(lián)免疫吸附法測量血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以(±s)表示,比較行t檢驗分析;計數(shù)資料以“n、%”表示,比較行χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于與對照組,對比顯著增加(P<0.05)。

    表1 兩組臨床療效比較(n)

    2.2 兩組治療前后GID 評分比較 見表2。治療3、7 d 后,兩組病例GID 評分顯著減少,并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少(P<0.05)。

    表2 兩組治療前后GID評分比較(分,±s)

    表2 兩組治療前后GID評分比較(分,±s)

    注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對照組治療后同時點(diǎn)比較,△P <0.05。下同。

    治療7 d 1.14±0.25*△1.31±0.27*組 別觀察組對照組n 41 41治療前1.81±0.33 1.75±0.31治療3 d 1.34±0.26*△1.52±0.29*

    2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 見表3。治療3、7 d 后,兩組病例APACHEⅡ評分顯著減少,并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少(P<0.05)。

    表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較(分,±s)

    表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較(分,±s)

    組 別觀察組對照組n 41 41治療前18.93±3.41 18.86±3.38治療3 d 16.64±3.19*△17.73±3.31*治療7 d 14.47±2.92*△15.63±3.04*

    2.4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較 見表4。觀察組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間與對照組對比顯著縮短(P<0.05)。

    表4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較(d,±s)

    表4 兩組腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間比較(d,±s)

    組 別觀察組對照組n 41 41腸鳴音恢復(fù)3.77±0.51△5.18±0.66首次排便3.94±0.64△5.61±0.71

    2.5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較 見表5。療程完成后,兩組血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著下調(diào),同時觀察組下調(diào)更明顯(P<0.05)。

    表5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

    表5 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較(±s)

    注:與本組治療前比較,*P <0.05;與對照組治療后比較,△P <0.05。

    組 別觀察組(n=41)對照組(n=41)時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸(mg/L)15.34±3.01 9.94±1.81*△15.47±3.04 14.03±2.91*二胺氧化酶(IU/L)8.12±0.96 4.41±0.59*△8.19±0.99 6.73±0.82*細(xì)菌內(nèi)毒素(IU/L)28.03±4.37 11.03±2.51*△28.11±4.40 13.73±2.85*

    3 討 論

    在膿毒癥炎癥反應(yīng)損傷與急性應(yīng)激狀態(tài)下,黏膜發(fā)生充血、水腫,從而損傷胃腸功能;炎癥反應(yīng)亦可引起循環(huán)障礙,胃腸道供血驟減,使其黏膜發(fā)生缺血缺氧性損害,使致病菌、內(nèi)毒素進(jìn)入微循環(huán),加重炎癥反應(yīng),甚至可進(jìn)展為MODS[11]。治療使用抗生素、液體復(fù)蘇等會導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)緩慢,加劇了GID 發(fā)生[12]。而胃腸道屏障除了促進(jìn)機(jī)體運(yùn)轉(zhuǎn)營養(yǎng)物質(zhì)外,可有效避免細(xì)菌、病毒、微生物及其他有害物質(zhì)侵犯機(jī)體,一旦胃腸道屏障被損傷,通透性增加,有害物質(zhì)潛入黏膜,導(dǎo)致腸漏、胃酸釋放增多、腸道菌群移位等,致胃腸道血供減少加重膿毒癥病情[13]。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥GID病位位于胃腸道,胃為“多氣多血之腑”“胃以降為和”,大腸主要作用是傳導(dǎo)糟粕,陽明腑實為其核心病機(jī)[14]。由于邪熱侵入并直中陽明之腑,熱毒蘊(yùn)結(jié),化火成毒,與大腸糟粕相合,傷津耗液,煉血成瘀,熱、毒、瘀相互搏結(jié),阻滯氣機(jī),影響大腸傳導(dǎo)功能,引起腑氣不通,發(fā)為GID[15]。因此,中醫(yī)臨證以清熱通腑、活血化瘀為主要治則。

    大黃化毒湯加味組方中大黃性味苦寒,歸入脾、胃、大腸經(jīng),瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng),為主藥。升麻歸入脾、胃、大腸經(jīng),發(fā)表解毒、清熱散火;玄參歸肺、胃、腎經(jīng),作用是涼血滋陰、瀉火解毒;生地黃清熱、生津、涼血;玄參、生地黃合用寓“壯水制火”;澤瀉清熱利濕;以上共為臣藥。佐以當(dāng)歸、桃仁、紅花相伍可活血化瘀、潤腸通便;枳殼、檳榔相伍可理氣行滯消積;火麻仁質(zhì)潤多脂,可潤腸通便。上述藥物合用,起到瀉熱通腑、活血化毒、滋陰潤腸等功效。本組數(shù)據(jù)顯示,療程結(jié)束后觀察組病例總有效率(92.68%)與對照組(73.17%)對比顯著增加(P<0.05);治療3、7 d后,兩組病例GID 評分顯著減少,并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少(P<0.05);治療3、7 d 后,兩組病例APACHEⅡ評分顯著減少,并且觀察組與對照組同時點(diǎn)對比顯著減少(P<0.05);觀察組病例腸鳴音恢復(fù)、首次排便時間與對照組對比顯著縮短(P<0.05)。表明大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID患者的臨床療效顯著,有助于患者相關(guān)癥狀好轉(zhuǎn)及病情控制。

    腸黏膜由機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫4個屏障構(gòu)成,又是人體最大的細(xì)菌儲源庫,在各種刺激作用下腸道免疫功能受抑制,腸黏膜完整性被破壞,導(dǎo)致腸屏障功能受損,促使腸道細(xì)菌移位,引起宿主過度炎癥反應(yīng),誘發(fā)加重全身廣泛性炎癥反應(yīng),再次損傷腸道[16]。李青等[17]的研究顯示膿毒癥患者GID 患者腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)D-乳酸、二胺氧化酶水平較健康人群顯著提高,且腸黏膜屏障功能損傷可增加臨床病死率。二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素均是臨床評價腸黏膜屏障的有效指標(biāo),血二胺氧化酶含量提高提示腸黏膜屏障存在一定程度的損害;D-乳酸含量可反映腸黏膜損傷和通透性的異常;血細(xì)菌內(nèi)毒素含量則反映腸道的通透性[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示,療程完成后兩組血清D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平顯著下調(diào),同時觀察組下調(diào)更明顯(P<0.05)。表明大黃化毒湯加味治療熱毒瘀滯型膿毒癥GID能改善患者的腸黏膜屏障功能損傷,從而發(fā)揮一定的治療作用。

    綜上,大黃化毒湯加味對熱毒瘀滯型膿毒癥GID的臨床療效顯著,有助于胃腸癥狀的改善和病情的控制,以及改善腸黏膜屏障功能,有較好的借鑒價值。

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