淺議電子病案對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展推動(dòng)的作用

摘 要：電子病案伴隨醫(yī)院信息化建設(shè)而出現(xiàn)，是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展變化的必然趨勢(shì)，電子病案的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)病案共享性差、歸檔整理難度大和長期保存難等弊端，為醫(yī)院病案管理帶來了巨大的便利。文章通過闡述電子病案的應(yīng)用情況，找出電子病案在醫(yī)院病案管理中存在的問題，并提出了針對(duì)性優(yōu)化解決策略，進(jìn)一步分析了電子病案對(duì)于醫(yī)院病案管理的推動(dòng)作用，以期為相關(guān)醫(yī)院提供參考。

關(guān)鍵詞：電子病案；病案管理；信息化建設(shè)；推動(dòng)作用

引言

伴隨互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對(duì)醫(yī)療信息的管理越發(fā)重視，多次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息的安全性、醫(yī)療診斷的正確性以及醫(yī)療管理的信息化建設(shè)。在這樣的形勢(shì)下，醫(yī)院病案管理顯得尤為重要，尤其是電子病案的管理關(guān)乎醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量。研究電子病案在醫(yī)院中的使用及其對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展中的作用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，有助于醫(yī)院正視電子病案在醫(yī)院病案管理中存在的問題，積極探索病案管理優(yōu)化方法，不斷完善醫(yī)院病案管理。

一、電子病案的應(yīng)用

1.電子病案簡述

電子病案是基于計(jì)算機(jī)管理的病人情況記錄，通常也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)，電子病案采用計(jì)算機(jī)、健康卡等電子設(shè)備設(shè)施保存醫(yī)療記錄，以電子設(shè)備設(shè)施為媒介來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療記錄的保存、管理和傳輸?shù)?，將病人的相關(guān)醫(yī)療記錄數(shù)字化處理，使得醫(yī)療記錄保存與管理更加便捷，逐漸取代了手寫紙質(zhì)病歷。

電子病案隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展而發(fā)展，可以說電子病案是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的必然產(chǎn)物，電子病案的出現(xiàn)是醫(yī)院開展現(xiàn)代化管理的內(nèi)在要求。

電子病案具有以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：一是傳送速度快。電子病案信息通過網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)現(xiàn)高效傳輸，短短幾秒時(shí)間即可傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)查看；二是共享性佳。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷通常只能記錄和保管在本醫(yī)院，如果患者去別的醫(yī)院就診，就需要再次記錄患者的醫(yī)療情況，重復(fù)記錄會(huì)浪費(fèi)寶貴的就診時(shí)間與醫(yī)療資源，采用電子病案之后就能夠規(guī)避這些問題，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院甚至全國醫(yī)院醫(yī)療記錄、診治結(jié)果共享，為患者就診和醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)帶來極大的便利；三是存儲(chǔ)容量大，電子病案的存儲(chǔ)容量相當(dāng)巨大，通過服務(wù)器以及相關(guān)信息技術(shù)，便于醫(yī)院病案管理。

2.電子病案在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用分析

（1）文字類檔案

醫(yī)院病案管理分類較多，最為常見的當(dāng)屬文字類檔案。我國醫(yī)院對(duì)病患的文書類檔案管理通常借助電子化管理程序，將一些文字、紙質(zhì)資料形成數(shù)字化資料。首先，是將相關(guān)文書資料登記，依照一定的類別和登記標(biāo)準(zhǔn)，記錄好主要信息；其次，是輔助立卷，利用數(shù)字化技術(shù)和信息技術(shù)輔助將文書類檔案依次組建成卷宗檔案，將相關(guān)文件組合成案卷，從而便于檔案的管理和查找利用。此外，檔案的搜索、打印等各個(gè)環(huán)節(jié)都需要應(yīng)用電子化管理程序。通過將文書類檔案電子化管理，不僅能夠有助于加快詳細(xì)檢查病案的速度，還有利于全面詳細(xì)地統(tǒng)計(jì)病歷檔案，極大地增強(qiáng)了醫(yī)院檔案管理工作效果，實(shí)現(xiàn)電子病案的嚴(yán)格管理。

（2）影音影像檔案

我國醫(yī)院病案管理中，病患的CT、MR以及DSA等與放射科相關(guān)的影像資料以及檢驗(yàn)科出具的病理圖像、檢測圖像等圖像資料統(tǒng)稱為影像資料。醫(yī)務(wù)人員通過這些影像資料可以有效分析患者病情，輔助醫(yī)務(wù)人員做出正確治療決策與判斷，具有重要的作用，需要仔細(xì)歸檔保存。在傳統(tǒng)的醫(yī)院病案管理當(dāng)中，檔案工作人員都是利用膠片或者圖片來存儲(chǔ)，但這種管理方式具有較高的要求，需要專業(yè)的膠片類型和精準(zhǔn)的圖片格式，在查詢相關(guān)影像資料時(shí)難度較高，需要認(rèn)真翻找。自從應(yīng)用了電子病案管理技術(shù)，使得影像檔案得到了有效保存與管理，相關(guān)工作人員可以借助電子病案管理中的圖像存儲(chǔ)技術(shù)，利用先進(jìn)的設(shè)備儀器將CT、MR以及DSA等眾多影像資料高效存儲(chǔ)，有的還可以統(tǒng)一制作成為光盤存儲(chǔ)，使患者的影像資料得到較好管理與保存，并為查閱工作提供了很大的便利與幫助。

（3）病歷檔案

病歷檔案是病患最為關(guān)鍵的資料，詳細(xì)記錄了患者就診、用藥以及治療等相關(guān)醫(yī)療記錄，病歷檔案的保存與管理工作顯得尤為重要。隨著電子病案的應(yīng)用，使得病歷檔案也實(shí)現(xiàn)了電子化與數(shù)字化、信息化管理，在各大醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)快速共享、高效傳輸以及良好保存，為醫(yī)院病案管理帶來了很大的便利。

二、電子病案對(duì)于醫(yī)院病案管理的推動(dòng)作用

1.有利于高效開展醫(yī)院病案管理

電子病案在醫(yī)院病案管理中具有易分類、方便調(diào)閱以及內(nèi)容完整等優(yōu)勢(shì)，從而大大減少了人工相關(guān)操作的失誤率，節(jié)約了病案管理時(shí)間，使醫(yī)院病案管理更加高效。一方面，電子病案能夠完整記錄患者相關(guān)醫(yī)療記錄，包括文字、影像和病歷等多方面的醫(yī)療記錄，將這些醫(yī)療記錄數(shù)字化、電子化處理，并通過相關(guān)存儲(chǔ)介質(zhì)，如光盤、硬盤可以實(shí)現(xiàn)長久保存，病案內(nèi)容更加完整，安全性能也大幅提高。同時(shí)，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)逐步成熟，電子病案配合相關(guān)醫(yī)院內(nèi)部管理系統(tǒng)、軟件操作可以實(shí)現(xiàn)快速分類和檢索病案，以信息化操作來代替人工操作，減少病案管理的差錯(cuò)，有效提高了醫(yī)院病案管理的工作效率。

2.有利于醫(yī)療信息高效共享互聯(lián)

電子病案有效推動(dòng)了醫(yī)療信息高效共享互聯(lián)，打破了傳統(tǒng)醫(yī)療信息不通暢、不流通的局限，尤其是針對(duì)重癥、疑難雜癥的患者，其病歷、用藥和診斷等資料極其重要。然而，一旦患者不在固定醫(yī)院就診，尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)等情況，其他醫(yī)院無法快速獲取患者過往就診資料，從而影響患者的治療。有了電子病案之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息可以互通有無，在保障信息安全和醫(yī)院授權(quán)的情況下，可以遠(yuǎn)程交流患者的信息，從而有效提高了醫(yī)療信息的利用率，體現(xiàn)了電子化、數(shù)字化病案管理的優(yōu)勢(shì)和重要性。

3.有利于提升醫(yī)院管理水平

電子病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案不同之處主要體現(xiàn)在能夠快速、直觀反映醫(yī)療各項(xiàng)指標(biāo)，如通過表格、圖形等形式直觀反映治療效果、診斷準(zhǔn)確率等。此外，一些先進(jìn)的電子病案系統(tǒng)還可以智能分析相關(guān)數(shù)據(jù)，便于醫(yī)生深入了解患者的同時(shí)，也方便醫(yī)院評(píng)價(jià)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為今后醫(yī)療服務(wù)升級(jí)，提供科學(xué)、準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。同時(shí)，這些電子病案能夠?yàn)獒t(yī)院調(diào)整發(fā)展規(guī)劃、優(yōu)化相關(guān)政策，提供科學(xué)、客觀的參考依據(jù)，這也是電子病歷有利于醫(yī)院管理水平提升的重要體現(xiàn)。

4.有利于醫(yī)院醫(yī)療創(chuàng)新

電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展的重要舉措，也是醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的重要表現(xiàn)。醫(yī)療創(chuàng)新是我國醫(yī)療改革的核心要求，而電子病案則是一個(gè)包含了診治經(jīng)驗(yàn)、臨床數(shù)據(jù)等多種信息數(shù)據(jù)的開發(fā)性數(shù)據(jù)庫，能夠?yàn)橄嚓P(guān)領(lǐng)域的專家、醫(yī)生研發(fā)和制定新的治療方法、方案等提供數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)信息。并且，電子病案具有的高效性和便捷性可以大大提高醫(yī)療數(shù)據(jù)研究、探討以及醫(yī)療方案制定的效率，還有助于醫(yī)務(wù)人員之間相互學(xué)習(xí)和交流。

三、電子病案在醫(yī)院病案管理中存在的問題

1.處于初級(jí)發(fā)展階段的電子病案保存率較低

在初期引入電子病案管理方法期間，極容易出現(xiàn)電子病案保存率較低的問題。一方面，由于剛引入電子化、數(shù)字化管理，相關(guān)工作人員由于操作不熟練、對(duì)相關(guān)流程不熟悉，容易導(dǎo)致一部分電子病案被誤刪或者相關(guān)病案記錄不完整；另一方面，由于相關(guān)工作人員檔案保護(hù)意識(shí)不到位、對(duì)電子病案的認(rèn)知存在誤區(qū)，往往認(rèn)為利用計(jì)算機(jī)、電腦制作的病案就是電子病案，對(duì)原始病案不重視，使得一部分電子病案被刪除，導(dǎo)致電子病案管理并沒有起到較好的管控效果，失去應(yīng)有價(jià)值。此外，對(duì)電子病案審查不嚴(yán)格也是導(dǎo)致電子病案保存率較低的原因，由于電子化管理看似較為方便，但在實(shí)踐當(dāng)中卻非常容易出錯(cuò)，相關(guān)工作人員沒有全面、系統(tǒng)地審核電子病案，導(dǎo)致漏洞百出，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，這些錯(cuò)誤的電子病案往往只能被刪除處理，無法保存歸檔。

2.歸檔程序混亂

在實(shí)際的醫(yī)院病案管理體系之中還存在歸檔體制不完善的情況，主要體現(xiàn)在病案分類和收集工作沒有體現(xiàn)數(shù)字化應(yīng)用要求。例如，有的醫(yī)院沒有制定電子病案管理歸檔標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于哪些資料在歸檔環(huán)節(jié)需要數(shù)字化處理、電子化效果和程度需要達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)、如何歸檔保存以及儲(chǔ)存介質(zhì)是什么，缺乏一定的規(guī)范性，導(dǎo)致檔案管理工作失衡和混亂，不利于醫(yī)院電子病案管理，也不利于醫(yī)院病案的整體管理，對(duì)醫(yī)院管理同樣也存在很大的弊端。

3.管理人員素質(zhì)較低

電子病案管理離不開管理人員的熟練操作，但在醫(yī)院病案管理當(dāng)中，很多醫(yī)院往往缺乏專業(yè)的高素質(zhì)人才，電子病案的處理涉及數(shù)字化技術(shù)、信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等多方面技術(shù)，只有熟練掌握這些技術(shù)，并具備一定的操作水平才能完成電子病案管理，但很多醫(yī)院沒有意識(shí)到這一問題，從事電子病案管理工作的人員通常是兼任，一人身兼多職的現(xiàn)象比較普遍，使得病案管理質(zhì)量與需求不相符。

4.管理模式落后

我國大多數(shù)醫(yī)院在電子病案管理工作中存在管理模式落后的問題。一方面，受到相關(guān)醫(yī)院信息化建設(shè)制約，總體的管理模式比較落后，醫(yī)院更傾向于傳統(tǒng)的管理模式，對(duì)相關(guān)資料的管理要求比較松散，對(duì)電子病案處理相關(guān)流程不重視；另一方面，病案管控機(jī)制容易受到各方面客觀因素限制，再加上有的醫(yī)院管理理念較為滯后，導(dǎo)致病案管理存在局限性。

四、電子病案在醫(yī)院病案管理中存在問題的解決策略

1.積極轉(zhuǎn)變觀念，優(yōu)化病案管理意識(shí)

想要優(yōu)化電子病案在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)積極轉(zhuǎn)變觀念，從思想層面提高認(rèn)識(shí)，優(yōu)化病案管理意識(shí)。一是重視電子病案管理工作，強(qiáng)調(diào)電子病案在病案管理中的重要性。通過開展宣傳教育活動(dòng)，強(qiáng)化醫(yī)院職工對(duì)電子病案管理流程的關(guān)注程度，推動(dòng)建立科學(xué)的病案管控工作模式；二是選派病案管理工作人員到優(yōu)秀醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，從思想層面、具體管理流程和管理分工等多個(gè)方面，認(rèn)真借鑒和吸收經(jīng)驗(yàn)，從而提升自身工作水平和管理意識(shí)。

2.強(qiáng)化病案管理人員綜合素質(zhì)，提升信息技術(shù)操作技能

醫(yī)院想要優(yōu)化電子病案在病案管理中的應(yīng)用，就應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化病案管理人員的綜合素質(zhì)，提升管理人員的信息技術(shù)操作技能。一是開展信息技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)管理工作人員開展數(shù)字技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)以及相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等方面的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，夯實(shí)基礎(chǔ)，再通過實(shí)踐應(yīng)用確保相關(guān)人員能夠提升操作能力；二是健全電子病案管理的考核機(jī)制，將工作人員的電子病案操作能力、管理水平和工作表現(xiàn)等指標(biāo)納入考核，獎(jiǎng)懲分明，健全激勵(lì)機(jī)制，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的職工提出表揚(yáng)，提高相關(guān)管理人員的工作積極性和主動(dòng)性；三是醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極組織區(qū)域內(nèi)醫(yī)院相關(guān)電子病案管理人員開展交流活動(dòng)，搭建良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)，相互分享心得和經(jīng)驗(yàn)，相互借鑒和吸取對(duì)方的有效做法，實(shí)現(xiàn)雙邊電子病案管理能力的有效提升。

3.提高電子病案管理的完整性，健全科學(xué)監(jiān)督機(jī)制

想要優(yōu)化電子病案在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)健全科學(xué)監(jiān)督機(jī)制，提高電子病案管理的完整性。一方面，應(yīng)當(dāng)積極健全病案集中保管機(jī)制，統(tǒng)一保管各個(gè)科室的病案，優(yōu)化電子病案處理的效率；另一方面，要完善監(jiān)督管理機(jī)制，明確病案管理的職責(zé)與分工，制定相關(guān)電子化處理流程和標(biāo)準(zhǔn)。例如，明確儲(chǔ)存介質(zhì)、電子病案在計(jì)算機(jī)的儲(chǔ)存位置、相關(guān)電子軟件的升級(jí)流程、掃描步驟等，依照制定的標(biāo)準(zhǔn)開展監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)違反標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)定的情況要及時(shí)處理。定期召開電子病案管理工作會(huì)議，總結(jié)一段時(shí)間內(nèi)的管理成果和問題，不斷完善后期管理工作，并注重電子病案的安全性管理，針對(duì)病人診療信息、費(fèi)用情況等涉及隱私的電子病案要加密處理，防止信息外漏，避免給醫(yī)院和患者帶來不好的影響。同時(shí)，要嚴(yán)格保密規(guī)定，實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理，通過逐級(jí)授權(quán)才能夠調(diào)取相關(guān)的電子病案，避免醫(yī)院重要醫(yī)療信息和保密信息被外泄。此外，醫(yī)院還可以加強(qiáng)病歷、醫(yī)學(xué)影音影像等資料在形成階段的完整性，如在出具病歷階段，醫(yī)院可以積極培養(yǎng)主治醫(yī)生靈活運(yùn)用病歷模板，如入院記錄模板、查房模板和出院記錄模板等，將固定的內(nèi)容和格式形成一個(gè)固定模板，便于醫(yī)生復(fù)制、粘貼。針對(duì)具體的病情、用藥等患者診療信息，可以單獨(dú)填寫，確保填寫的完整性和準(zhǔn)確性，滿足后續(xù)電子病案管理的完整性和規(guī)范性要求。

五、結(jié)語

綜上所述，應(yīng)用電子病案對(duì)醫(yī)院病案管理起到了良好的促進(jìn)作用，其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)院病案管理帶來了巨大的便捷，改變了傳統(tǒng)病案管理中信息缺乏時(shí)效性、信息傳輸緩慢等弊端，實(shí)現(xiàn)了病案管理數(shù)字化、電子化發(fā)展，值得在醫(yī)療領(lǐng)域大力推廣和發(fā)展。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)電子病案在醫(yī)院病案管理中存在的問題，圍繞思想層面、技能素質(zhì)以及監(jiān)督管理機(jī)制等方面開展切實(shí)有效的措施，使醫(yī)院全體職工重視電子病案管理，促使相關(guān)管理工作人員能夠積極主動(dòng)地提升信息技術(shù)操作技能，強(qiáng)化病案管理人員的綜合素質(zhì)，并建立健全科學(xué)的監(jiān)督管理機(jī)制，進(jìn)一步提高電子病案管理的完整性。

參考文獻(xiàn)：

[1]谷潔瓊.醫(yī)院病案管理中應(yīng)用數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的效果觀察[J].辦公室業(yè)務(wù)，2022（19）：185-187+192.

[2]陶 然，李 星，蘭峻斌.提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量的實(shí)踐探索[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2022，12（04）：44-47.

[3]張 蓉.新時(shí)期醫(yī)院病案管理中存在的問題及相關(guān)建議[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2020，17（20）：48-50.

[4]胡顯靜.電子化是醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（73）：233.

[5]郭慧玲，溫星來.探討電子病案歸檔系統(tǒng)在病案管理工作中的應(yīng)用[J].中國病案，2020，21（10）：3-5.

[6]任宏梅.電子病案在病案管理中存在問題及策略探討[J].中國新通信，2019，21（01）：197-198.

[7]郭 方.探討電子病案的管理[J].醫(yī)藥前沿，2012，2（17）：303-304.

[8]李海燕，施曉芬，黃 平.電子病案質(zhì)量管理方法探討[J].中國病案，2011，12（3）：10-12.

[9]李素偉，花亞偉.電子病案管理系統(tǒng)的實(shí)施與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010，31（1）：21-23.（作者單位：嶧城區(qū)人民醫(yī)院）

作者簡介：劉娜（1975—），女，漢族，山東棗莊人，本科，檔案館員，研究方向：檔案管理。