經(jīng)鼻高流量給氧在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

陳南瑾 方向明*

纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的常用技術(shù)，而無痛支氣管鏡檢查可以提高患者滿意度和手術(shù)成功率。但無痛支氣管鏡檢查中麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師共用氣道，傳統(tǒng)給氧如鼻導(dǎo)管、面罩或人工氣道雖然簡單方便，但吸入氧含量不穩(wěn)定，呼吸管理較為困難，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高。經(jīng)鼻高流量給氧具有高流量、高濃度、加溫加濕等優(yōu)點(diǎn)，能夠避免支氣管鏡檢查過程當(dāng)中低氧血癥的發(fā)生，避免CO2蓄積以及人工氣道帶來的不良反應(yīng)，進(jìn)而提高患者的舒適度，并給操作者提供了良好的工作條件。本綜述經(jīng)鼻高流量給氧在無痛支氣管鏡診療中的應(yīng)用。

1 無痛支氣管鏡

纖維支氣管鏡檢查是用于診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用技術(shù)，開辟了介入呼吸診療的新領(lǐng)域，使醫(yī)學(xué)向并發(fā)癥少、微創(chuàng)、快速康復(fù)的方向發(fā)展［1］。無鎮(zhèn)靜的纖維支氣管鏡檢查患者常因呼吸困難、咳嗽、疼痛、恐懼、焦慮和氣道刺激，對(duì)于檢查過程不耐受，甚至中斷操作［2］。在支氣管鏡檢查過程中使用鎮(zhèn)靜劑能夠提高患者滿意度和手術(shù)成功率，減少患者咳嗽和喉痙攣的發(fā)生，且縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間。英國胸科學(xué)會(huì)關(guān)于診斷性纖維支氣管鏡指南的建議，除非存在特定的鎮(zhèn)靜禁忌證，否則應(yīng)為所有接受支氣管鏡檢查的患者提供鎮(zhèn)靜［3］。無痛支氣管鏡是指在全身麻醉下進(jìn)行的支氣管鏡的診療，通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，局部麻醉藥和（或）吸入麻醉藥等，使患者陷入短暫沉睡狀態(tài)，進(jìn)行支氣管鏡相關(guān)操作［4］。全身麻醉下的支氣管鏡檢查能夠減輕患者圍術(shù)期壓力，減少嗆咳反應(yīng)［5］。在無痛支氣管鏡檢查操作過程中，由于鎮(zhèn)靜藥物的使用和支氣管鏡對(duì)聲門和氣道的刺激，加之麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師共用氣道，傳統(tǒng)給氧雖然簡單方便，但吸入氧分?jǐn)?shù)不穩(wěn)定，部分患者呼吸抑制明顯，常發(fā)生血氧飽和度降低，檢查中斷。因此無痛支氣管鏡治療檢查過程如何維持患者的通氣和氧合，減少操作中缺氧以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)安全性提出挑戰(zhàn)。

2 鼻高流量濕化給氧

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是一種新型加溫加濕氧氣供應(yīng)裝置，通過一個(gè)大口徑的經(jīng)鼻吸氧裝置連接患者，以60 L/min 的最大流速輸送100%的加濕和加熱氧氣，與其他標(biāo)準(zhǔn)氧療法相比具有較多生理優(yōu)勢，如減少鼻咽阻力、舒適度高、減少上氣道解剖無效腔、呼氣末正壓效應(yīng)，促進(jìn)肺泡的復(fù)張、加濕氣道、提供高而穩(wěn)定的吸入氧流量和氧濃度以及增加黏膜纖毛清除率等，當(dāng)給予高于患者自身吸氣峰流量的氣體時(shí)，可以保證吸入的氧濃度不依賴于患者的吸氣流量而變化，提供精確而穩(wěn)定的吸入氧濃度［6-7］。HFNC 能提供較高而穩(wěn)定的氧流速，在一定程度上可以保護(hù)患有輕度呼吸功能障礙的患者［8］。HFNC 被廣泛應(yīng)用于患有多種基礎(chǔ)疾病危重患者的低氧血癥［7，9］。最新研究發(fā)現(xiàn)HFNC 可以讓COVID-19 相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征患者避免插管，且不會(huì)增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

3 HFNC與窒息氧合

窒息氧合是指在無任何呼吸運(yùn)動(dòng)的情況下，大流量氧氣通過上氣道進(jìn)入肺泡的過程。壓力梯度由肺中氧氣去除率和二氧化碳擴(kuò)散率的差異所產(chǎn)生［11］。窒息氧合首先要保證肺和口咽腔之間的氣道通暢，并對(duì)鼻咽腔和口咽腔持續(xù)提供100%的氧氣，期間不能排出二氧化碳，因此會(huì)出現(xiàn)二氧化碳蓄積，pH 值下降。通過標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管輸送的氧氣冷且干燥，會(huì)使鼻腔和呼吸道黏膜變干，從而可引起鼻竇疼痛、黏膜開裂和鼻出血，患者難以耐受。使用加熱濕化高流量氧（>30 L/min）進(jìn)行呼吸暫停氧合稱為經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣［11］。HFNC進(jìn)行窒息氧合應(yīng)用于氣管插管的預(yù)給氧，研究發(fā)現(xiàn)氣管插管時(shí)經(jīng)鼻給氧不需要移除，增加氧合的穩(wěn)定性，降低低氧血癥的發(fā)生率，同時(shí)可提高首次插管成功率和插管前后的氧飽和度［12-14］。與低流量呼吸暫停氧合技術(shù)相比，HFNC 可減緩CO2上升的速度，但CO2的上升速率不可預(yù)測［15-16］。因此，使用HFNC 進(jìn)行長時(shí)間呼吸暫停氧合（>30 min）時(shí)，應(yīng)通過經(jīng)皮CO2檢測、間歇性動(dòng)脈血?dú)饣蜷g歇性通氣并測定EtCO2來監(jiān)測CO2。HFNC 時(shí)CO2清除加強(qiáng)的機(jī)制在持續(xù)研究中，呼吸暫停期間心肺系統(tǒng)動(dòng)態(tài)過程的物理和計(jì)算模型表明，鼻高流量治療可產(chǎn)生聲門上流量渦旋，與心源性振蕩的氣流相互作用，從而達(dá)到清除CO2［17-18］。

4 HFNC 在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

無痛支氣管檢查過程中常用的給氧方式包括傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管、面罩或人工氣道給予吸氧。傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧方式在流速、濕化和溫度、吸氧濃度上有一定的局限性，支氣管鏡檢查患者常存在呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥以及CO2潴留，在支氣管鏡操作過程中，傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧方式麻醉醫(yī)師無法有效控制呼吸改善氧合［19-20］。面罩吸氧方式則不利于手術(shù)醫(yī)師操作，且在操作中易脫落或移位，影響患者咳嗽或排痰。氣管內(nèi)插管是最有效、最可靠的一種通氣方式，但對(duì)于意識(shí)清醒患者不能耐受，同時(shí)增加有創(chuàng)操作損傷。針對(duì)合并心肺疾病的老年人，術(shù)后出現(xiàn)拔管困難、復(fù)蘇時(shí)間長的風(fēng)險(xiǎn)增高［20-21］。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）能提供高而穩(wěn)定的吸入氧濃度，不依賴密閉面罩，患者主觀感受更有優(yōu)勢［22］，已經(jīng)逐漸成為臨床上更優(yōu)化的吸氧方案。

4.1 降低低氧血癥發(fā)生率 無痛支氣管鏡檢查過程中常會(huì)發(fā)生低氧血癥，主要原因是鎮(zhèn)靜后對(duì)呼吸中樞的抑制導(dǎo)致通氣量下降以及纖維支氣管鏡的氣體抽吸導(dǎo)致肺不張從而引起氣體交換受損。對(duì)于無痛支氣管鏡檢查期間的呼吸暫停氧合，選擇HFNC 能夠延長呼吸暫停時(shí)間。有研究報(bào)道急性低氧性呼吸衰竭行經(jīng)支氣管鏡氣管插管過程中可能發(fā)生低氧血癥，但在插管的同時(shí)使用HFNC，則未見血氧飽和度下降，故HFNC 可在高風(fēng)險(xiǎn)操作中預(yù)防或糾正低氧血癥［23］。在無痛支氣管鏡診療過程中使用HFNC，鼻導(dǎo)管的高流量會(huì)增加氣道壓力，并向氣道遠(yuǎn)端傳遞，在肺泡形成呼氣末正壓，維持氣道和肺泡的開放，增加呼氣末肺容積（EELV），防止肺不張，促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善通氣／血流比例失調(diào)［24-25］。HFNC 能夠維持無痛支氣管鏡診療過程中的氧合，減少因低氧血癥需要輔助通氣而中斷診療過程。

4.2 降低高二氧化碳血癥發(fā)生率 HFNC 是一個(gè)開放系統(tǒng)，不增加潮氣量和分鐘通氣量，但高流量的本身存在著生理效應(yīng)能夠沖刷解剖死腔內(nèi)的CO2［26］。行支氣管鏡檢查患者多伴有呼吸系統(tǒng)疾病，對(duì)于伴有高碳酸血癥的COPD 患者在無痛支氣管鏡檢查過程中吸入高濃度氧可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制，繼發(fā)CO2潴留而加重呼吸衰竭，因此在檢查期間的控制性氧療尤為重要，傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧很難掌握其平衡點(diǎn)。HFNC具有良好的解剖死腔“CO2沖刷效應(yīng)”，VOGELSINGER 等對(duì)COPD 患者進(jìn)行對(duì)比研究結(jié)果表明HFNC 患者PaO2、SpO2顯著改善，PaCO2顯著降低，能夠增加潮氣量，實(shí)現(xiàn)對(duì)COPD 患者控制性氧療目標(biāo)［27-28］。HFNC 不但可以改善患者的缺氧，還可以降低無痛支氣管鏡檢查過程中的PaCO2，減少高二氧化碳血癥發(fā)生率。

4.3 提高診療舒適度 用于支氣管鏡檢查的傳統(tǒng)吸氧方式無加溫加濕功能，眾所周知，冷空氣會(huì)引起哮喘患者的支氣管收縮，其原理是通過增加氣道阻力，減少上呼吸道和氣管中的空氣流動(dòng)來保護(hù)肺部免受干燥和寒冷氣體的刺激。HFNC本身具有加溫濕化系統(tǒng)，溫度在31～37℃可調(diào)，并可根據(jù)臨床需要調(diào)整濕度。對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患者的氧療方式選擇，長期濕化治療能夠促進(jìn)分泌物的清除，減少肺不張，獲得良好的通氣/灌注比以及更好的氧合。HFNC 作為改善低氧性呼吸衰竭患者氧合的有效療法，因其有較高的舒適性和安全性，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房［29］。HFNC 應(yīng)用于無痛支氣管鏡檢查過程中，能夠改善分泌物的清除，避免氣道干燥，通過維持呼吸道上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，來降低炎性反應(yīng)發(fā)生，并減少氣道收縮，改善氧合［30］。因此在行無痛支氣管鏡診療時(shí)，可嘗試用HFNC 替代傳統(tǒng)吸氧方式，獲得理想的溫度及濕化，避免全麻蘇醒后口鼻腔的干燥，明顯改善患者的舒適度。

5 小結(jié)

HFNC 作為一種新型的呼吸支持技術(shù)，可提供恒定的高流速吸氧濃度，與傳統(tǒng)的供氧方式相比，具有更高的安全性、舒適性及耐受性，在無痛支氣管鏡診療過程中具有明顯的臨床價(jià)值。但HFNC 在無痛支氣管鏡診療中的有效性、安全性需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。隨著HFNC 逐步應(yīng)用于無痛支氣管鏡的診療，將有助于臨床醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的更好掌握，保障患者的舒適、安全、快速康復(fù)。