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    經(jīng)鼻高流量給氧在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

    2023-12-01 23:48:24陳南瑾方向明
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2023年9期
    關(guān)鍵詞:低氧支氣管鏡血癥

    陳南瑾 方向明*

    纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的常用技術(shù),而無痛支氣管鏡檢查可以提高患者滿意度和手術(shù)成功率。但無痛支氣管鏡檢查中麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師共用氣道,傳統(tǒng)給氧如鼻導(dǎo)管、面罩或人工氣道雖然簡單方便,但吸入氧含量不穩(wěn)定,呼吸管理較為困難,術(shù)中低氧血癥發(fā)生率高。經(jīng)鼻高流量給氧具有高流量、高濃度、加溫加濕等優(yōu)點(diǎn),能夠避免支氣管鏡檢查過程當(dāng)中低氧血癥的發(fā)生,避免CO2蓄積以及人工氣道帶來的不良反應(yīng),進(jìn)而提高患者的舒適度,并給操作者提供了良好的工作條件。本綜述經(jīng)鼻高流量給氧在無痛支氣管鏡診療中的應(yīng)用。

    1 無痛支氣管鏡

    纖維支氣管鏡檢查是用于診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用技術(shù),開辟了介入呼吸診療的新領(lǐng)域,使醫(yī)學(xué)向并發(fā)癥少、微創(chuàng)、快速康復(fù)的方向發(fā)展[1]。無鎮(zhèn)靜的纖維支氣管鏡檢查患者常因呼吸困難、咳嗽、疼痛、恐懼、焦慮和氣道刺激,對(duì)于檢查過程不耐受,甚至中斷操作[2]。在支氣管鏡檢查過程中使用鎮(zhèn)靜劑能夠提高患者滿意度和手術(shù)成功率,減少患者咳嗽和喉痙攣的發(fā)生,且縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間。英國胸科學(xué)會(huì)關(guān)于診斷性纖維支氣管鏡指南的建議,除非存在特定的鎮(zhèn)靜禁忌證,否則應(yīng)為所有接受支氣管鏡檢查的患者提供鎮(zhèn)靜[3]。無痛支氣管鏡是指在全身麻醉下進(jìn)行的支氣管鏡的診療,通過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,局部麻醉藥和(或)吸入麻醉藥等,使患者陷入短暫沉睡狀態(tài),進(jìn)行支氣管鏡相關(guān)操作[4]。全身麻醉下的支氣管鏡檢查能夠減輕患者圍術(shù)期壓力,減少嗆咳反應(yīng)[5]。在無痛支氣管鏡檢查操作過程中,由于鎮(zhèn)靜藥物的使用和支氣管鏡對(duì)聲門和氣道的刺激,加之麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師共用氣道,傳統(tǒng)給氧雖然簡單方便,但吸入氧分?jǐn)?shù)不穩(wěn)定,部分患者呼吸抑制明顯,常發(fā)生血氧飽和度降低,檢查中斷。因此無痛支氣管鏡治療檢查過程如何維持患者的通氣和氧合,減少操作中缺氧以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)安全性提出挑戰(zhàn)。

    2 鼻高流量濕化給氧

    經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)是一種新型加溫加濕氧氣供應(yīng)裝置,通過一個(gè)大口徑的經(jīng)鼻吸氧裝置連接患者,以60 L/min 的最大流速輸送100%的加濕和加熱氧氣,與其他標(biāo)準(zhǔn)氧療法相比具有較多生理優(yōu)勢,如減少鼻咽阻力、舒適度高、減少上氣道解剖無效腔、呼氣末正壓效應(yīng),促進(jìn)肺泡的復(fù)張、加濕氣道、提供高而穩(wěn)定的吸入氧流量和氧濃度以及增加黏膜纖毛清除率等,當(dāng)給予高于患者自身吸氣峰流量的氣體時(shí),可以保證吸入的氧濃度不依賴于患者的吸氣流量而變化,提供精確而穩(wěn)定的吸入氧濃度[6-7]。HFNC 能提供較高而穩(wěn)定的氧流速,在一定程度上可以保護(hù)患有輕度呼吸功能障礙的患者[8]。HFNC 被廣泛應(yīng)用于患有多種基礎(chǔ)疾病危重患者的低氧血癥[7,9]。最新研究發(fā)現(xiàn)HFNC 可以讓COVID-19 相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征患者避免插管,且不會(huì)增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

    3 HFNC與窒息氧合

    窒息氧合是指在無任何呼吸運(yùn)動(dòng)的情況下,大流量氧氣通過上氣道進(jìn)入肺泡的過程。壓力梯度由肺中氧氣去除率和二氧化碳擴(kuò)散率的差異所產(chǎn)生[11]。窒息氧合首先要保證肺和口咽腔之間的氣道通暢,并對(duì)鼻咽腔和口咽腔持續(xù)提供100%的氧氣,期間不能排出二氧化碳,因此會(huì)出現(xiàn)二氧化碳蓄積,pH 值下降。通過標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管輸送的氧氣冷且干燥,會(huì)使鼻腔和呼吸道黏膜變干,從而可引起鼻竇疼痛、黏膜開裂和鼻出血,患者難以耐受。使用加熱濕化高流量氧(>30 L/min)進(jìn)行呼吸暫停氧合稱為經(jīng)鼻濕化快速充氣交換通氣[11]。HFNC進(jìn)行窒息氧合應(yīng)用于氣管插管的預(yù)給氧,研究發(fā)現(xiàn)氣管插管時(shí)經(jīng)鼻給氧不需要移除,增加氧合的穩(wěn)定性,降低低氧血癥的發(fā)生率,同時(shí)可提高首次插管成功率和插管前后的氧飽和度[12-14]。與低流量呼吸暫停氧合技術(shù)相比,HFNC 可減緩CO2上升的速度,但CO2的上升速率不可預(yù)測[15-16]。因此,使用HFNC 進(jìn)行長時(shí)間呼吸暫停氧合(>30 min)時(shí),應(yīng)通過經(jīng)皮CO2檢測、間歇性動(dòng)脈血?dú)饣蜷g歇性通氣并測定EtCO2來監(jiān)測CO2。HFNC 時(shí)CO2清除加強(qiáng)的機(jī)制在持續(xù)研究中,呼吸暫停期間心肺系統(tǒng)動(dòng)態(tài)過程的物理和計(jì)算模型表明,鼻高流量治療可產(chǎn)生聲門上流量渦旋,與心源性振蕩的氣流相互作用,從而達(dá)到清除CO2[17-18]。

    4 HFNC 在無痛支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

    無痛支氣管檢查過程中常用的給氧方式包括傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管、面罩或人工氣道給予吸氧。傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧方式在流速、濕化和溫度、吸氧濃度上有一定的局限性,支氣管鏡檢查患者常存在呼吸系統(tǒng)疾病,術(shù)中易發(fā)生低氧血癥以及CO2潴留,在支氣管鏡操作過程中,傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧方式麻醉醫(yī)師無法有效控制呼吸改善氧合[19-20]。面罩吸氧方式則不利于手術(shù)醫(yī)師操作,且在操作中易脫落或移位,影響患者咳嗽或排痰。氣管內(nèi)插管是最有效、最可靠的一種通氣方式,但對(duì)于意識(shí)清醒患者不能耐受,同時(shí)增加有創(chuàng)操作損傷。針對(duì)合并心肺疾病的老年人,術(shù)后出現(xiàn)拔管困難、復(fù)蘇時(shí)間長的風(fēng)險(xiǎn)增高[20-21]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(HFNC)能提供高而穩(wěn)定的吸入氧濃度,不依賴密閉面罩,患者主觀感受更有優(yōu)勢[22],已經(jīng)逐漸成為臨床上更優(yōu)化的吸氧方案。

    4.1 降低低氧血癥發(fā)生率 無痛支氣管鏡檢查過程中常會(huì)發(fā)生低氧血癥,主要原因是鎮(zhèn)靜后對(duì)呼吸中樞的抑制導(dǎo)致通氣量下降以及纖維支氣管鏡的氣體抽吸導(dǎo)致肺不張從而引起氣體交換受損。對(duì)于無痛支氣管鏡檢查期間的呼吸暫停氧合,選擇HFNC 能夠延長呼吸暫停時(shí)間。有研究報(bào)道急性低氧性呼吸衰竭行經(jīng)支氣管鏡氣管插管過程中可能發(fā)生低氧血癥,但在插管的同時(shí)使用HFNC,則未見血氧飽和度下降,故HFNC 可在高風(fēng)險(xiǎn)操作中預(yù)防或糾正低氧血癥[23]。在無痛支氣管鏡診療過程中使用HFNC,鼻導(dǎo)管的高流量會(huì)增加氣道壓力,并向氣道遠(yuǎn)端傳遞,在肺泡形成呼氣末正壓,維持氣道和肺泡的開放,增加呼氣末肺容積(EELV),防止肺不張,促進(jìn)肺泡復(fù)張,改善通氣/血流比例失調(diào)[24-25]。HFNC 能夠維持無痛支氣管鏡診療過程中的氧合,減少因低氧血癥需要輔助通氣而中斷診療過程。

    4.2 降低高二氧化碳血癥發(fā)生率 HFNC 是一個(gè)開放系統(tǒng),不增加潮氣量和分鐘通氣量,但高流量的本身存在著生理效應(yīng)能夠沖刷解剖死腔內(nèi)的CO2[26]。行支氣管鏡檢查患者多伴有呼吸系統(tǒng)疾病,對(duì)于伴有高碳酸血癥的COPD 患者在無痛支氣管鏡檢查過程中吸入高濃度氧可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制,繼發(fā)CO2潴留而加重呼吸衰竭,因此在檢查期間的控制性氧療尤為重要,傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧很難掌握其平衡點(diǎn)。HFNC具有良好的解剖死腔“CO2沖刷效應(yīng)”,VOGELSINGER 等對(duì)COPD 患者進(jìn)行對(duì)比研究結(jié)果表明HFNC 患者PaO2、SpO2顯著改善,PaCO2顯著降低,能夠增加潮氣量,實(shí)現(xiàn)對(duì)COPD 患者控制性氧療目標(biāo)[27-28]。HFNC 不但可以改善患者的缺氧,還可以降低無痛支氣管鏡檢查過程中的PaCO2,減少高二氧化碳血癥發(fā)生率。

    4.3 提高診療舒適度 用于支氣管鏡檢查的傳統(tǒng)吸氧方式無加溫加濕功能,眾所周知,冷空氣會(huì)引起哮喘患者的支氣管收縮,其原理是通過增加氣道阻力,減少上呼吸道和氣管中的空氣流動(dòng)來保護(hù)肺部免受干燥和寒冷氣體的刺激。HFNC本身具有加溫濕化系統(tǒng),溫度在31~37℃可調(diào),并可根據(jù)臨床需要調(diào)整濕度。對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患者的氧療方式選擇,長期濕化治療能夠促進(jìn)分泌物的清除,減少肺不張,獲得良好的通氣/灌注比以及更好的氧合。HFNC 作為改善低氧性呼吸衰竭患者氧合的有效療法,因其有較高的舒適性和安全性,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房[29]。HFNC 應(yīng)用于無痛支氣管鏡檢查過程中,能夠改善分泌物的清除,避免氣道干燥,通過維持呼吸道上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能,來降低炎性反應(yīng)發(fā)生,并減少氣道收縮,改善氧合[30]。因此在行無痛支氣管鏡診療時(shí),可嘗試用HFNC 替代傳統(tǒng)吸氧方式,獲得理想的溫度及濕化,避免全麻蘇醒后口鼻腔的干燥,明顯改善患者的舒適度。

    5 小結(jié)

    HFNC 作為一種新型的呼吸支持技術(shù),可提供恒定的高流速吸氧濃度,與傳統(tǒng)的供氧方式相比,具有更高的安全性、舒適性及耐受性,在無痛支氣管鏡診療過程中具有明顯的臨床價(jià)值。但HFNC 在無痛支氣管鏡診療中的有效性、安全性需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。隨著HFNC 逐步應(yīng)用于無痛支氣管鏡的診療,將有助于臨床醫(yī)師對(duì)該技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證的更好掌握,保障患者的舒適、安全、快速康復(fù)。

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