頸髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董文潔，周鳳瑜，周青，薛彩強(qiáng)，張鵬，周俊林*

本文為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2023A-169。

患者女，51 歲，因“左上肢麻木、無力4 個(gè)月”于2023年2月至蘭州大學(xué)第二醫(yī)院就診，患者自述于入院前4 個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木、無力，伴右半軀干及右下肢不適感，近日加重。專科檢查：頸部各棘突壓痛、叩擊痛陰性；雙上肢皮膚淺感覺減退，左側(cè)為著；雙側(cè)上肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射亢進(jìn)，雙側(cè)霍夫曼征（+），雙下肢肌力4 級(jí)，雙側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski 征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。影像表現(xiàn)：CT檢查示頸2椎體（C2）節(jié)段椎管內(nèi)見等稍高密度影，邊界欠清（圖1A）；MRI示C1～C2水平脊髓見橢圓形占位，呈等T1信號(hào)（圖1B）、稍長T2信號(hào)影（圖1C），信號(hào)均勻，T2加強(qiáng)脂肪抑制序列呈稍高信號(hào)（圖1D），增強(qiáng)掃描腫塊輕度強(qiáng)化，大小約1.2 cm×1.7 cm×2.4 cm，形狀較規(guī)則，邊界欠清，無囊變壞死，無瘤周水腫（圖1E、1F）。影像學(xué)診斷考慮星形細(xì)胞瘤。

圖1 女，51歲，彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變。1A：CT 橫軸位掃描可見頸2 椎體（C2）節(jié)段椎管內(nèi)一可疑等稍高密度影，邊界欠清；1B：MRI矢狀位掃描可見C1～C2 水平脊髓內(nèi)橢圓形占位，T1WI 顯示腫瘤實(shí)性部分呈等信號(hào)；1C：T2WI顯示腫瘤實(shí)性部分呈稍長信號(hào)；1D：T2 加強(qiáng)脂肪抑制序列呈稍高信號(hào)；1E：MRI 矢狀位增強(qiáng)掃描見腫塊呈輕度強(qiáng)化；1F：MRI橫軸位增強(qiáng)掃描腫塊呈輕度強(qiáng)化；1G：病理圖（HE ×200），鏡下可見分化好的腫瘤性星形細(xì)胞，瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞密度中等增加，細(xì)胞核輕-中度異型，核分裂象罕見，壞死及微血管增生未見；1H：免疫組化圖，瘤細(xì) 胞 H3 K27M（+） EnVision 法 。1I： 免疫組化圖，瘤細(xì)胞 H3 K27me 3（-） EnVision 法。Fig.1 Female, 51-year-old, diffuse midline gliomas with H3 K27 alterations.1A: CT scan shows a suspicious equal slightly high density shadow in the cervical 2 vertebral canal (C2) segment, with unclear boundary; 1B: Sagittal MRI scan shows an oval mass in the spinal cord at the C1-C2 level, and T1WI shows isointensity in the solid part of the tumor; 1C: T2WI shows slightly long signal intensity in the solid part of the tumor; 1D: T2 enhanced fat suppression sequence shows slightly high signal;1E: MRI sagittal enhanced scan shows that the mass is slightly enhanced; 1F: The mass is slightly enhanced in the transverse axial enhanced MRI; 1G: Pathological picture (HE ×200), microscopically,well-differentiated neoplastic astrocytic cells are diffusely distributed with moderately increased cell density, mild to moderate nuclear atypia, rare mitotic figures,necrosis and microvascular proliferation are not observed; 1H: Immunohistochemical map, tumor cell H3 K27M (+) EnVision method; 1I: Immunohistochemical map, tumor cells H3 K27me3 (-) EnVision method.

手術(shù)及病理：行椎管內(nèi)病損切除術(shù)，以C2棘突為中心做后正中切口，常規(guī)剝除瘤體，送病檢。術(shù)中標(biāo)本見灰白灰褐色組織，大小約3.5 cm×3.0 cm×1.5 cm。免疫組化染色：瘤細(xì)胞示H3 K27M（+）、GFAP（+）、Vimentin 灶（+）、S-100（+）、ATRX（+）、olig-2 部分（+）、Syn 部分（+）、INT-1（弱+）、Ki-67（3%+）、p53（2%+）、H3 K27me3（-）、EMA（-）、CKp（-）、NeuN（-）、IDH-1（-）。分子檢測：O6-甲基鳥嘌呤-DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶（+）、1p/19q 基因未缺失、異檸檬酸脫氫酶野生型、BRAF 基因野生型（圖1G）。病理診斷：（C1～C2）彌漫性中線膠質(zhì)瘤，伴H3 K27改變（中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類WHO 4級(jí)）。

討論彌漫性中線膠質(zhì)瘤H3 K27M 突變型是2016 版WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中提出的一種新的膠質(zhì)瘤亞型[1]。2021 版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO 分類中，將其分類名稱修訂為彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27改變[2]。

脊髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27改變是一種罕見的脊柱惡性腫瘤，預(yù)后極差。既往國內(nèi)共報(bào)道37例，且現(xiàn)有病例多位于胸腰段，頸段僅報(bào)道5例，國外彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27改變位于脊髓的報(bào)道率約為11%～29%[3]。目前，有關(guān)頸髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變的相關(guān)臨床、影像文獻(xiàn)資料及預(yù)后隨訪信息均較少。本文旨在闡述頸髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴M3 K27改變的相關(guān)影像、臨床特征，以期提高該病術(shù)前診斷水平及相關(guān)臨床認(rèn)識(shí)，便于臨床進(jìn)一步制訂、優(yōu)化診療方案。

2018 年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分子信息及實(shí)踐方法聯(lián)盟-非WHO 官方組織（cIMPACT-NOW）發(fā)布了更新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該腫瘤必須符合：（1）腫瘤位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中線結(jié)構(gòu)；（2）腫瘤具有膠質(zhì)瘤的組織學(xué)改變；（3）腫瘤呈彌漫性生長；（4）存在H3 K27M 的突變[4]。研究表明，伴H3 K27改變的彌漫性中線膠質(zhì)瘤發(fā)病部位絕大多數(shù)集中在丘腦、腦橋或脊髓等中線結(jié)構(gòu)，少數(shù)可發(fā)生于第三腦室、下丘腦、松果體區(qū)和小腦?；颊叨酁閮和僖娪诔扇?，而成人腫瘤往往發(fā)生于脊髓[5]，既往國內(nèi)報(bào)道病例多位于胸腰段，僅見5例報(bào)道位于頸段（表1），患者多為成年人，未見明顯性別差異，尚無研究證明該病發(fā)生率與性別是否具有相關(guān)性。臨床癥狀多表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙。本例患者為中年人，腫瘤位于頸髓，極為罕見，基本符合其流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)。彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變的患者預(yù)后極差，中位生存期僅為1.04 年[6]。同時(shí)，SEKI 等[7]報(bào)道，排除頸髓病變患者與包括頸髓病變的所有患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NAKAMURA 等[8]報(bào)道，頸髓腫瘤患者的預(yù)后明顯較胸脊髓腫瘤患者差，提示頸髓病變因素與脊髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤預(yù)后存在相關(guān)性。本例患者術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙有一定恢復(fù)，術(shù)后六個(gè)月仍存在左側(cè)肢體麻木無力，恢復(fù)效果不佳，遠(yuǎn)期預(yù)后有待后期隨訪。

表1 頸髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27改變的病例報(bào)道Tab.1 Case report of diffuse midline glioma of cervical spinal cord with H3 K27 alterations

MRI 是伴H3 K27 改變的彌漫性中線膠質(zhì)瘤術(shù)前診斷的主要檢查方法，由于腫瘤發(fā)病部位不同，影像學(xué)表現(xiàn)高度可變。文獻(xiàn)報(bào)道位于頸髓的伴H3 K27改變的彌漫性中線膠質(zhì)瘤經(jīng)MRI掃描，病變多呈梭形長段，邊界較清楚，T1多呈低或等信號(hào)、T2呈高信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化[13]，與位于顱內(nèi)的病灶相比，位于頸髓的病灶明顯水腫、出血、壞死、囊變并不常見，影像檢查多提示腫瘤為低級(jí)別可能性大，可能與脊髓組織結(jié)構(gòu)較為致密有關(guān)[10]。由于缺乏樣本數(shù)量，尚無文獻(xiàn)研究分析頸髓段病變與脊髓其他節(jié)段病灶的影像學(xué)特征差異性。本例患者腫瘤呈等T1 稍長T2 信號(hào)影，信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描腫塊輕度強(qiáng)化，無明顯出血、囊變和壞死，與既往報(bào)道相符。研究發(fā)現(xiàn)位于脊髓的病灶可伴發(fā)腦脊液播散，可見軟脊膜、軟腦膜或室管膜增厚強(qiáng)化[10]，對(duì)臨床術(shù)前診斷也具有一定價(jià)值，頸髓段病灶該特征陽性率有待考證。另有文獻(xiàn)提出位于頸椎的腫瘤在成像中表現(xiàn)為脊髓內(nèi)擴(kuò)張性FLAIR高信號(hào)，并可伴有內(nèi)部強(qiáng)化和彌散降低[14]。

該腫瘤的診斷有賴于病理學(xué)檢查是否存在H3 K27的改變，而彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27改變較特異性的有 H3 K27M 的三甲基化（H3 K27me3），H3 K27me3 的減少是 H3 K27M 突變的主要驅(qū)動(dòng)原因[15]。值得注意的是，由于H3 K27me3表達(dá)的缺失并不具有特異性，H3 K27me3 的免疫組織化學(xué)結(jié)果必須與 H3 K27M 免疫組織化學(xué)結(jié)果結(jié)合使用進(jìn)行診斷[16-17]。本例患者結(jié)合兩項(xiàng)特征性免疫組化檢查結(jié)果，可明確其診斷。

鑒別診斷：（1）星形細(xì)胞瘤。星形細(xì)胞瘤占成人髓內(nèi)腫瘤的24%～30%，常位于脊髓偏側(cè)、后部常見，病灶多呈浸潤性生長，累及多個(gè)脊髓節(jié)段，甚至脊髓全長，與正常脊髓組織分界不清，38%可發(fā)生囊變，鈣化少見，增強(qiáng)掃描多呈散在斑片狀不均勻輕度強(qiáng)化，T1WI 和T2WI 病灶實(shí)質(zhì)的信號(hào)分別以不均勻的等、低和等、高為主。（2）室管膜瘤。室管膜瘤是成人最常見的髓內(nèi)腫瘤，可發(fā)生于全段脊髓，頸髓常見，其次是脊髓圓錐和馬尾，常位于脊髓中央，以膨脹性生長為主，腫瘤與鄰近脊髓組織分界較清，影像學(xué)表現(xiàn)可有“帽征”、腫瘤頭端或尾端脊髓反應(yīng)性囊變，T1WI 信號(hào)稍低，T2WI 呈不均勻高信號(hào),增強(qiáng)掃描后，實(shí)質(zhì)病灶明顯均勻強(qiáng)化。（3）血管母細(xì)胞瘤。血管母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較大，腫瘤生長緩慢，病程長，導(dǎo)致脊髓空洞發(fā)生率高，血供豐富，腫瘤內(nèi)部或周圍流空血管影為其特征性表現(xiàn)，T1WI呈混雜或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，瘤結(jié)節(jié)多位于脊髓背側(cè)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，病灶可表現(xiàn)為囊伴結(jié)節(jié)。約1/3患者合并有希佩爾-林道綜合征。（4）淋巴瘤。淋巴瘤多見于中老年男性，病灶多位于硬脊膜后側(cè)或外側(cè)，腫瘤呈包鞘狀環(huán)繞脊髓生長，脊髓呈向心性狹窄或偏心性移位。病灶一般在T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)較均勻，偶見囊變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，多呈“握拳”狀或“團(tuán)塊”狀強(qiáng)化。

綜上，頸髓彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變是一種罕見的、預(yù)后極差的脊柱惡性腫瘤，且臨床預(yù)后、影像特征明顯區(qū)別于其他部位病灶。MRI 檢查對(duì)其術(shù)前診斷具有一定特征性，當(dāng)頸髓腫瘤呈梭形生長，邊界清晰，在MRI 上表現(xiàn)為T1 低或等信號(hào)、T2 高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化，無明顯水腫、出血、壞死、囊變的均勻信號(hào)影時(shí)，應(yīng)考慮彌漫性中線膠質(zhì)瘤伴H3 K27 改變可能，結(jié)合成年人發(fā)病等流行病學(xué)特征可初步診斷，有助于臨床綜合考慮手術(shù)治療可行性與必要性，以制訂進(jìn)一步診療計(jì)劃。明確診斷仍需結(jié)合病理膠質(zhì)瘤的組織學(xué)改變及免疫組化H3 K27M（+）及H3 K27me3（-）表現(xiàn)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：周俊林設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了國家自然科學(xué)基金、甘肅省科技計(jì)劃項(xiàng)目和中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)2021 SKY 影像科研基金的資助；董文潔起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；周鳳瑜、周青、薛彩強(qiáng)、張鵬獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。