MRI與CT在SAPHO綜合征診斷中的應(yīng)用分析

譚華清，鮑海華*，曹云太，夏弘婧，付詩晗

0 前言

SAPHO（synovitis-acne-pustulosis-hyperostosisosteitis）綜合征是一種慢性自身免疫性疾病，該綜合征是滑膜炎（synovitis）、痤瘡（acne）、膿皰?。╬ustulosis）、骨 肥 厚（hypemstosis）和 骨 髓 炎（osteitis）的簡稱，其特征是皮膚改變及骨關(guān)節(jié)炎癥[1]。此概念在1987 年被提出來，是一組病因不明、關(guān)聯(lián)不明確、跨越不同年齡和性別群體的炎性骨皮膚疾病[2]。多年以來，醫(yī)學(xué)界解開SAPHO綜合征的復(fù)雜性取得了一些進(jìn)展。先前的一些研究表明[3-6]，CT可以提供胸骨病變的詳細(xì)情況，MRI 常用于評估骨和軟組織受累，PET-CT顯像可檢測和定位炎癥病變，用于SAPHO綜合征的早期診斷和評估。盡管取得了一些研究成果，但先前對SAPHO綜合征的研究主要集中在影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)上，未進(jìn)一步探索影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、疾病活動(dòng)和治療反應(yīng)之間的相關(guān)性。先前研究在很大一部分SAPHO綜合征患者中觀察到胸骨受累，包括胸骨柄肥大，然而，胸骨柄肥大是否與疾病持續(xù)時(shí)間存在一定關(guān)系尚不清楚。本研究旨在初步探索SAPHO綜合征患者胸骨柄肥大與病程時(shí)間的關(guān)系，填補(bǔ)這一空白；并進(jìn)一步結(jié)合不同成像模式的優(yōu)勢對SAPHO綜合征進(jìn)行更全面的評估，以提高對本病的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：P-SL-2022-008。

回顧性分析2021 年1 月至2022 年9 月就診于我院的SAPHO 綜合征患者資料24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NGUYEN 等[1]在2012 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下四個(gè)條件之一即可確診SAPHO綜合征。（1）骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；（2）骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+掌跖膿皰??；（3）骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；（4）慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨感染性疾??；（2）骨腫瘤；（3）胸鎖關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）纖維結(jié)構(gòu)不良；（5）佩吉特骨病。

1.2 影像資料采集

24 例患者均接受前胸部、脊柱的CT 和MRI 檢查，共獲得前胸部、脊柱影像資料各48例；22例患者接受骶髂關(guān)節(jié)CT 檢查，23 例患者接受骶髂關(guān)節(jié)MRI 檢查，共計(jì)骶髂關(guān)節(jié)影像資料45例。

1.3 檢查方法

CT 檢查采用美國GE Revolution 256 排512 層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù):掃描管電壓120 kV，管電流250-500 mA，管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1.25 mm，探測器覆蓋范圍40 mm或80 mm。

MRI 檢查采用德國Siemens Prisma 3.0 T 磁共振掃描儀?；颊呷⊙雠P位，采用32通道脊柱線圈，掃描以下序列：T1WI、T2WI、T2WI-短時(shí)翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery, STIR）。 T1WI、T2WI、T2WI-STIR序列層厚均為5 mm，距離因子為30%，層間距為1.5 mm。T1WI 序列其他參數(shù)：TR 1900 s，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣256×256；T2WI序列其他參數(shù)：TR 3790 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩陣256×256；T2WI-STIR 序列其他參數(shù)：TR 5000 ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV 280 mm×280 mm，矩 陣256×256。

1.4 圖像評估

由兩名放射科醫(yī)師（工作年限分別為3 年、5 年）共同閱片，有爭議的地方再由一名擁有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師（主任醫(yī)師）進(jìn)行閱片，最終協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。（1）分析SAPHO綜合征受累分布：前胸壁、脊柱和骶髂關(guān)節(jié)受累分布情況。（2）影像學(xué)特征：①骨質(zhì)改變（骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)侵蝕、骨髓水腫和脂肪沉積等）；②關(guān)節(jié)受累改變（狹窄、融合）。（3）兩名醫(yī)師在胸部CT 圖像上對胸骨柄最大寬度、厚度分別進(jìn)行測量，然后計(jì)算兩名醫(yī)師測量結(jié)果的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征

入組24 例SAPHO 綜合征患者，其中女17 例，男7 例，年齡范圍18-58 歲，發(fā)病年齡（37.71±11.61）歲，中位年齡35.50 歲。病程時(shí)間范圍為1 個(gè)月至34 年不等。其中22 例患者臨床表現(xiàn)包括皮疹、骨痛和咽部不適感，分別為7 例、19 例、17 例。患者皮疹包括掌跖膿皰病、痤瘡和汗腺炎，其中掌跖膿皰病7 例。骨痛部位涉及前上胸部、脊背部、腰骶部和外周骨關(guān)節(jié)，10例患者以前上胸部受累為特征。5例患者表現(xiàn)為全身游走性骨痛。無皮膚損害的患者5例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

SAPHO綜合征涉及的胸前壁結(jié)構(gòu)包括胸骨、鎖骨、胸鎖關(guān)節(jié)、第一胸肋關(guān)節(jié)和胸骨柄體連接處。脊椎節(jié)段包括頸椎、胸椎、腰椎和骶尾部，其中胸椎和腰椎節(jié)段最常見，分別占41.7%（10/24）、45.8%（11/24）。研究中觀察到的常見特征包括骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)侵蝕、骨髓水腫和脂肪沉積，關(guān)節(jié)的狹窄或融合，還可見關(guān)節(jié)積液和脊柱椎旁骨化改變（圖1、2）。前胸壁、骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化病變出現(xiàn)率分別為79.2%（19/24）、79.2%（19/24），出現(xiàn)率均高于脊柱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨質(zhì)侵蝕病變前胸壁出現(xiàn)率為50.0%（12/24），出現(xiàn)率高于脊柱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脂肪沉積在脊柱出現(xiàn)率為58.3%（14/24），出現(xiàn)率高于前胸壁、骶髂關(guān)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

圖1 男，50 歲，診斷為SAPHO 綜合征。1A：CT 橫軸位示雙側(cè)鎖骨肥大、硬化（箭）；1B：CT 橫軸位示胸骨柄肥大、硬化，與胸鎖關(guān)節(jié)、肋骨胸骨端融合；1C：CT 矢狀位示胸骨柄體關(guān)節(jié)連接處肥大、硬化（箭）；1D：CT 矢狀位示脊柱椎旁骨化形成（箭）；1E：CT 橫軸位示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面少許骨質(zhì)侵蝕（箭）；1F：橫軸位T1WI 平掃示雙側(cè)鎖骨內(nèi)少量脂肪沉積（箭）；1G：橫軸位T1WI 平掃示胸骨柄內(nèi)不均勻脂肪沉積（箭）；1H：橫軸位T2WI 壓脂序列示右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)積液（箭）。Fig.1 Male, 50 years old, diagnosed with SAPHO syndrome.1A: CT transverse axis shows bilateral clavicle hypertrophy and sclerosis (arrow); 1B: CT transverse axis shows hypertrophy and sclerosis of the sternal stem, which is fused with the sternoclavicular joint and the sternal end of the ribs; 1C: CT sagittal imaging shows hypertrophy and sclerosis at the junction of the sternal stem body joint (arrow); 1D: CT sagittal imaging shows the formation of paravertebral ossification in the spine (arrow); 1E: CT transverse axis shows a slight bone erosion on the right sacroiliac joint (arrow); 1F: Transverse T1WI plain scan shows a small amount of fat deposition in both clavicles (arrow); 1G: Transverse T1WI plain scan shows uneven fat deposition within the sternal stem (arrow); 1H: Transverse axial T2WI pressure-lipid sequence shows a right sternoclavicular joint effusion (arrow).

圖2 女，55歲，診斷為SAPHO綜合征。2A：CT橫軸位示雙側(cè)第一肋骨肥大、硬化，左側(cè)合并少許骨質(zhì)侵蝕（箭）；2B：橫軸位T1WI平掃示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面硬化，右側(cè)髂骨不均勻脂肪沉積（箭）；2C：橫軸位T2WI壓脂序列示右側(cè)骶骨片狀骨髓水腫（箭）；2D：CT矢狀位示胸11 椎體椎角部硬化（箭）；2E：矢狀位T1WI 平掃示腰4、腰5 椎體脂肪沉積（箭）；2F：矢狀位T2WI 壓脂序列示胸11椎體椎角部骨髓水腫（箭）。Fig.2 Female, 55 years old, diagnosed with SAPHO syndrome.2A: CT transverse axial shows bilateral hypertrophy and sclerosis of the first ribs, combined with a little bone erosion on the left side(arrow); 2B: Transverse axial T1WI scan shows sclerosis of the iliac facet of the right sacroiliac joint and inhomogeneous fatty deposits in the right ilium (arrow);2C: Transverse axial T2WI pressure-lipid sequence demonstrates right sacral lamellar bone marrow edema (arrow); 2D: CT sagittal view showing sclerosis of the vertebral horn of the thoracic 11 vertebrae (arrow); 2E: Sagittal T1WI scan shows fat deposits in the lumbar 4 and lumbar 5 vertebral bodies (arrow); 2F: Sagittal T2WI pressure-lipid sequence shows bone marrow edema in the vertebral horn of thoracic 11 vertebrae (arrow).

2.3 不同病程時(shí)間與胸骨柄肥大的相關(guān)分析

將患者病程時(shí)間分為≤5 年，＞5 年。按圖3 所示在胸部CT 圖像上對24 例患者胸骨柄最大寬度、厚度進(jìn)行測量。比較不同病程時(shí)間患者胸骨柄寬度、厚度、年齡、性別，以及各部位受累分布上差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程時(shí)間＞5 年的患者在胸骨柄厚度、胸鎖關(guān)節(jié)受累率上高于病程時(shí)間≤5 年的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023,P=0.020）。在其他指標(biāo)及受累部位上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2、表3。

表3 不同病程時(shí)間患者病變受累分布情況Tab.3 Distribution of lesion involvement by duration of disease

圖3 胸骨柄寬度和厚度在胸部CT圖像上的測量方式示意圖。Fig.3 Schematic illustration of the way the width and thickness of the sternal stem is measured on a CT image of the chest.

胸骨柄寬度及厚度與病程之間的關(guān)系見圖4。盡管部分病程時(shí)間＞5 年的患者，胸骨柄寬度和厚度明顯增加，但散點(diǎn)圖的分布沒有明顯的規(guī)律性。胸骨柄寬度（r2=0.003,P=0.815）和胸骨柄厚度（r2=0.035,P=0.379）的變化與病程無相關(guān)性。上述研究表明胸骨柄寬度和厚度變化與病程時(shí)間長短沒有必然聯(lián)系，病程時(shí)間長可能更易導(dǎo)致胸骨柄厚度發(fā)生變化。

圖4 胸骨柄寬度（4A）和厚度（4B）與病程之間關(guān)系的散點(diǎn)圖。圖中每個(gè)點(diǎn)代表一名患者。Fig.4 Relationship between sternal stalk width (4A) and thickness (4B) and disease duration.Each point of the scatterplot represents one patient.

3 討論

本研究基于SAPHO 綜合征患者的胸部CT 圖像，測量了患者胸骨柄最大寬度和厚度，探討了病程時(shí)間和胸骨柄肥大之間的關(guān)系。同時(shí)我們對影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了評估，本研究觀察到骨質(zhì)硬化和骨質(zhì)侵蝕病變在前胸壁的發(fā)生率更高，脂肪沉積病變在脊柱中更常見。病程超過5 年的患者更易引起胸骨柄厚度的變化并且胸鎖關(guān)節(jié)受累率更高。本研究首次關(guān)注了SAPHO 綜合征患者的病程與胸骨柄肥大之間的關(guān)系。這些信息有助于對受影響的個(gè)體進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，有助于在臨床實(shí)踐中監(jiān)測和管理病情。

3.1 SAPHO綜合征的發(fā)病機(jī)制及臨床特征

SAPHO綜合征最初被歸為脊柱關(guān)節(jié)病或銀屑病關(guān)節(jié)炎的一種類型，但有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)歸為單獨(dú)一類疾病[7]。SAPHO綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，盡管幾項(xiàng)研究表明其與遺傳易感性和丙酸痤瘡桿菌感染有關(guān)[8]。

本研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征與其他有關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道的結(jié)果一致。但值得注意的是本研究中女性略多見。關(guān)于患者的臨床表現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)癥狀往往是逐漸發(fā)展的，受影響區(qū)域表現(xiàn)為疼痛、壓痛、晨僵和腫脹[11]。在PRZEPIERA-B?DZAK 等[12]的一項(xiàng)研究中，96.1%的患者出現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛性腫脹。本研究中，41.7%的患者出現(xiàn)胸部區(qū)域痛，可能是因?yàn)橐恍┗颊咛幱诩膊〉脑缙陔A段，骨痛尚不明顯或被忽視。皮膚表現(xiàn)包括掌跖膿皰病、痤瘡和化膿性皮炎等[13]。大約20%的患者沒有出現(xiàn)皮膚變化[14]，這與本研究結(jié)果基本一致。

3.2 SAPHO綜合征的影像學(xué)特征

（1）前胸壁受累：前胸壁是最常見的受累部位，約65%-90%的患者受到影響[15]。雙側(cè)胸鎖骨、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)和肋軟骨是常見受累部位[16]。胸骨柄是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，SAPHO 綜合征患者該結(jié)構(gòu)常發(fā)生肥大、硬化[17]。X線和CT是評估骨肥大和骨炎的經(jīng)典選擇，顯示受累骨骼和關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化，MRI 可用于評估活動(dòng)性病變[18]。本研究CT 和MRI 觀察到的前胸壁受累影像學(xué)特征與之前研究結(jié)果一致[5,19-20]。前胸壁骨質(zhì)硬化和骨質(zhì)侵蝕病變的發(fā)生率更高，表明這些區(qū)域更容易受到SAPHO 綜合征病理變化的影響。重要的是，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病程較長的患者胸骨柄厚度更易發(fā)生變化。因此監(jiān)測胸骨柄的厚度可能是評估疾病進(jìn)展和確定治療干預(yù)有效性的有用工具。然而，本研究沒有發(fā)現(xiàn)胸骨柄寬度和厚度的變化與病程之間存在相關(guān)性，提示其他因素可能在胸骨柄肥大中起重要作用。需要進(jìn)一步研究來探索胸骨柄受累的潛在機(jī)制并確定其他預(yù)測因素。胸鎖關(guān)節(jié)SAPHO 綜合征的受累先前已有報(bào)道，CAO 等[21]將SAPHO 綜合征分為三型，發(fā)現(xiàn)胸鎖型病程明顯長于肋型和脊柱型，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)胸鎖型受累率較低，這與本研究結(jié)果類似。表明胸鎖關(guān)節(jié)受累可能是病程時(shí)間長的重要標(biāo)志。此外，有研究[22]認(rèn)為胸鎖關(guān)節(jié)受累的患者有更嚴(yán)重的骨損傷。這突出了在評估和管理SAPHO綜合征患者時(shí)要考慮胸鎖關(guān)節(jié)受累的重要性。

（2）脊柱受累：脊柱是第二常見受累部位，約1/3 的患者受累[23]。本研究中胸椎和腰椎主要受累，這與既往研究一致[24]。影像學(xué)表現(xiàn)類似于非特異性脊柱炎，如局部骨質(zhì)侵蝕、終板硬化和骨髓水腫[25]。椎角部主要受累，MRI 表現(xiàn)為骨髓水腫信號或?qū)Ρ仍鰪?qiáng)[26]，這與本研究脊柱受累特征一致。其病理過程為附著點(diǎn)炎，類似于脊柱前角Romanus 病灶[25]。本研究中，椎旁骨化并不常見，其特征是在椎骨之間形成骨橋。

（3）骶髂關(guān)節(jié)受累：骶髂關(guān)節(jié)受累發(fā)生在13%-52%的SAPHO 綜合征患者中，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)侵蝕和強(qiáng)直[19-20]。本研究中，SAPHO綜合征患者骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)特征符合上述改變，MRI 上表現(xiàn)為骨髓水腫，不均質(zhì)的脂肪沉積，有研究[26]認(rèn)為導(dǎo)致這種脂肪沉積是由于炎癥發(fā)作。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究有一定局限性：（1）樣本量不大，無法對病程時(shí)間做更多分組，可能會(huì)影響研究結(jié)果的可推廣性；（2）不同時(shí)間段的病程劃分，可能會(huì)對研究結(jié)果造成一定影響。我們接下來會(huì)收集更多病例，對分組進(jìn)行更細(xì)致劃分，納入更多臨床指標(biāo)，進(jìn)一步探討病程時(shí)間的影響因素。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究總結(jié)了24 例SAPHO 綜合征患者的影像學(xué)表現(xiàn)和病變分布，發(fā)現(xiàn)前胸壁骨硬化和骨侵蝕病變常見，脊柱易出現(xiàn)脂肪沉積病變。病程超過5 年的患者胸骨柄厚度增加和胸鎖關(guān)節(jié)受累率更高。本研究有助于評估疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展的潛在因素，可隨著時(shí)間的推移監(jiān)測對治療的反應(yīng)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鮑海華設(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；譚華清起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；曹云太設(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了青海省“昆侖英才·高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”計(jì)劃和青海省科技計(jì)劃基金項(xiàng)目資助；夏弘婧、付詩晗獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。