醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用

陸守榮 張?jiān)圃?/p>

為了應(yīng)對(duì)老年患者不斷增加的多重需求，醫(yī)院需要進(jìn)一步實(shí)施全面的綜合保健和醫(yī)療服務(wù)模式，擴(kuò)招老年醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人才。日本作為老齡化社會(huì)較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，日本醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了老年病學(xué)專(zhuān)業(yè)，以便學(xué)生和受訓(xùn)人員獲得專(zhuān)業(yè)發(fā)展所必需的一套老年病學(xué)核心知識(shí)和技能[1]。我國(guó)目前尚缺乏較為有效且可行性較強(qiáng)的老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教學(xué)體系，同時(shí)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員也未能充分接受老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)[2]。模擬教學(xué)作為一種常見(jiàn)的教育實(shí)踐方式，在教育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，它是一種能讓學(xué)習(xí)者在現(xiàn)實(shí)情境模擬中練習(xí)技能和解決實(shí)際問(wèn)題的方法。目前大多數(shù)模擬教學(xué)主要是集中在急診、危重癥救治等方面[3]，對(duì)模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的研究較少。文章將目前模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教育，尤其是常見(jiàn)的老年綜合征中的運(yùn)用進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步在老年醫(yī)學(xué)科開(kāi)展模擬教學(xué)方法提供參考。

1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在老年認(rèn)知障礙中的應(yīng)用

1.1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在癡呆癥中的應(yīng)用

癡呆癥是全球第七大最常見(jiàn)的死亡原因之一，也是老年人殘疾的主要原因[3]。世衛(wèi)組織2021 年發(fā)布的《癡呆癥公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)全球現(xiàn)狀報(bào)告》統(tǒng)計(jì)顯示2019 年全球有5 520 萬(wàn)人患有癡呆癥，癡呆癥的全球成本約為1.3萬(wàn)億美元。隨著世界人口老齡化的不斷發(fā)展，2030 年癡呆癥的患病率可能上升至7 800 萬(wàn)，到2050 年將上升至1.39 億。低收入和中等收入國(guó)家的癡呆癥負(fù)擔(dān)更高，約有60%以上的癡呆癥患者居住在這些國(guó)家[4]。加深醫(yī)務(wù)人員對(duì)癡呆癥的了解，尤其是識(shí)別早期病癥，可減輕患者家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。Soleck 等[5]采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)法，通過(guò)模擬虛擬現(xiàn)實(shí)癡呆患者，評(píng)估護(hù)理人員照顧癡呆患者時(shí)患者的感知，結(jié)果顯示模擬癡呆患者能夠更好地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和技能的掌握。Meyer 等[6]對(duì)參加虛擬癡呆癥之旅（Virtual Dementia Tour，VDT）計(jì)劃的醫(yī)療保健培訓(xùn)生和VDT 培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行了8 次一對(duì)一的訪(fǎng)談，結(jié)果表明模擬癡呆患者是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的補(bǔ)充和改進(jìn)，癡呆癥模擬有助于學(xué)生了解癡呆癥患者的患病歷程，并激勵(lì)其對(duì)癡呆癥的研究，以幫助癡呆癥患者及其家人。這是一種改進(jìn)的轉(zhuǎn)化性學(xué)習(xí)過(guò)程，用于醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)學(xué)生的癡呆模擬訓(xùn)練。一旦學(xué)生根據(jù)理解進(jìn)而探索角色內(nèi)涵，其角色行為將發(fā)生改變。與醫(yī)療保健學(xué)員一起完成變革性學(xué)習(xí)項(xiàng)目后可以增加同理心、信心和文化敏感性，這是以人為中心的醫(yī)學(xué)中所需要的關(guān)鍵技能[7]，使學(xué)生在實(shí)踐中所學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)得以運(yùn)用從而給癡呆癥患者提供最佳的照顧。學(xué)生的同理心可以激發(fā)他們提供以人為中心的醫(yī)療保健服務(wù)，并且可以幫助學(xué)員更好地治療癡呆癥的行為和心理癥狀。因此，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是一種更好地理解癡呆癥及相關(guān)并發(fā)癥的方法，可以為癡呆患者提供更加完善的醫(yī)療保健及照護(hù)[6]。醫(yī)學(xué)模擬一直是老年學(xué)課程的一部分，幫助學(xué)生及年輕人理解老年人面臨的困境，包括模擬聽(tīng)力和視力下降的感官下降[8]。溝通和同理心被視為照顧癡呆癥患者的關(guān)鍵能力。虛擬現(xiàn)實(shí)是提高非專(zhuān)業(yè)及專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員溝通能力和同理心的重要方法。Hirt 等研究人員[9]概況性評(píng)價(jià)虛擬現(xiàn)實(shí)模擬在癡呆癥護(hù)理教育中的使用和影響，納入了2012—2017 年在癡呆癥護(hù)理和教育環(huán)境（如護(hù)理學(xué)校、護(hù)理人員培訓(xùn)）中進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)的6 項(xiàng)研究，結(jié)果顯示這些干預(yù)措施提高了護(hù)理者和學(xué)生的同理心和能力[9]。

1.2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在癡呆精神行為異常中的應(yīng)用

癡呆的精神行為異常（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）包括導(dǎo)致不尋常、令人不安和潛在危險(xiǎn)行為的情緒、認(rèn)知和功能的變化（例如，言語(yǔ)攻擊、游蕩）的管理，醫(yī)療照護(hù)不足，無(wú)法滿(mǎn)足癡呆癥患者的需求[10]。學(xué)生描述了對(duì)表現(xiàn)出BPSD 的癡呆患者的負(fù)面情緒以及在處理具有挑戰(zhàn)性的BPSD 行為時(shí)缺乏自信的情況。盡管BPSD 的確切病因尚不清楚，但許多人認(rèn)為行為癥狀是對(duì)環(huán)境刺激或未滿(mǎn)足需求的表達(dá)的痛苦反應(yīng)[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)行為癥狀的管理也是令人關(guān)注的問(wèn)題。在醫(yī)療保健環(huán)境中對(duì)行為癥狀的及時(shí)管理對(duì)于保護(hù)癡呆癥患者、其他患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的安全非常重要。非藥物干預(yù)是BPSD 的一線(xiàn)治療的首選。盡管實(shí)施包括環(huán)境適應(yīng)和解決問(wèn)題的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)需要花費(fèi)一定時(shí)間，但其可以明顯減輕患者BPSD 癥狀[12]，由此可見(jiàn)提供醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)對(duì)減少患者行為癥狀是一種有效的方法，在熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容的條件下可以減少抗精神類(lèi)藥物的使用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者行為的理解能夠使得患者的問(wèn)題得到解決從而減輕其BPSD 癥狀[13]。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在老年虐待和忽視中的應(yīng)用

美國(guó)老年發(fā)生虐待和忽視（elderly abuse and neglect，EAN）的流行病學(xué)數(shù)據(jù)為11.4%[14]。然而，只有40%的病例報(bào)告給成人保護(hù)服務(wù)（Adult Protective Services，APS），這意味著醫(yī)療保健人員需要提高對(duì)虐待和忽視的意識(shí)和識(shí)別能力[15]，尤其是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員，必須了解老年人虐待和忽視的癥狀及體征、評(píng)估和干預(yù)措施。但是如何識(shí)別老年人虐待和忽視是值得探討的。Cunningham 等[16]開(kāi)發(fā)了1 個(gè)涉及對(duì)有虐待傾向的老年婦女的護(hù)理的模擬場(chǎng)景，采用混合方法研究設(shè)計(jì)，招募了143 名來(lái)自西南部弗吉尼亞州3 個(gè)機(jī)構(gòu)的學(xué)生參加研究，使用跨專(zhuān)業(yè)社會(huì)化和價(jià)值評(píng)估量表（interprofessional socialization and valuing scale，ISVS）和焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談評(píng)估參與者的認(rèn)知。采用現(xiàn)象學(xué)研究設(shè)計(jì)對(duì)焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談進(jìn)行定性分析，以生成關(guān)于學(xué)生對(duì)體驗(yàn)的感知的信息，從訪(fǎng)談中得出2 個(gè)主題：（1）作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通，提供全面的患者護(hù)理；（2）承認(rèn)虐待，通過(guò)該項(xiàng)研究顯示學(xué)生對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作以及如何調(diào)查家庭中發(fā)生的潛在虐待行為充分理解，進(jìn)一步表明了互動(dòng)學(xué)習(xí)在教育學(xué)生識(shí)別虐待老人癥狀方面的重要性。ROSS 等[17]采用了一個(gè)由3 部分組成的學(xué)習(xí)策略，包括講座、使用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patients，SP）的模擬和匯報(bào)，培訓(xùn)預(yù)備上崗的醫(yī)護(hù)人員如何識(shí)別、評(píng)估和報(bào)告虐待老人的行為，同時(shí)評(píng)估教學(xué)策略的效果。結(jié)果顯示學(xué)生在識(shí)別虐待和為弱勢(shì)老年人宣傳方面進(jìn)步飛快。教育干預(yù)包括入門(mén)課程和虛擬現(xiàn)實(shí)高級(jí)評(píng)估培訓(xùn)。高級(jí)評(píng)估培訓(xùn)的重點(diǎn)是學(xué)習(xí)使用一種用于評(píng)估家庭護(hù)理質(zhì)量的QualCare 量表，結(jié)果表明參與者對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃的內(nèi)容和形式感到滿(mǎn)意。強(qiáng)制性報(bào)告的準(zhǔn)確性提高99%[18]。Mydin F 分析了教育干預(yù)行為對(duì)提高初級(jí)醫(yī)護(hù)人員管理老年虐待和忽視相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐能力的有效性[19]，納入3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）和10 項(xiàng)觀(guān)察性研究，根據(jù)研究類(lèi)型、方法質(zhì)量（6 種中度偏差風(fēng)險(xiǎn)和7 種嚴(yán)重偏差風(fēng)險(xiǎn)）和教育干預(yù)類(lèi)型（7 種面對(duì)面教育干預(yù)、2 種教育視頻、2 種模擬培訓(xùn)和2 種在線(xiàn)教育培訓(xùn)）進(jìn)行分組，教育項(xiàng)目從簡(jiǎn)單的說(shuō)教到體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示，初級(jí)保健服務(wù)提供者的EAN 教育干預(yù)會(huì)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)EAN 的意識(shí)和知識(shí)。

3 模擬教學(xué)在臨終關(guān)懷教育中的應(yīng)用

照顧臨終的老年患者是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的一項(xiàng)關(guān)鍵技能，因此讓年輕醫(yī)生能夠熟練掌握照護(hù)臨終患者的技能至關(guān)重要。Dickinson G 等學(xué)者[20]研究表明99%的美國(guó)醫(yī)學(xué)院提供形式不一的姑息教育。護(hù)理臨終患者首先需要意識(shí)到患者即將死亡，再進(jìn)行有效的評(píng)估和癥狀的處理，同時(shí)需要良好的溝通技巧以及對(duì)患者親人的關(guān)心。大多數(shù)年輕醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士也需要接受更多的臨終關(guān)懷技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中使用的標(biāo)準(zhǔn)化病人是教學(xué)溝通技巧的理想選擇[21]。Hayley D C 開(kāi)發(fā)的一種混合模擬（同時(shí)使用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和人體模型）被證明非常適合涉及臨終患者、家庭和護(hù)理人員的臨床環(huán)境，模擬了醫(yī)學(xué)生和內(nèi)科住院醫(yī)師照顧1 名在急診科瀕臨死亡的70 歲老年患者，通過(guò)教學(xué)可以使學(xué)生練習(xí)照顧垂死的老年患者的技能，并且提高了溝通交流能力[22]。Madison B S[23]分析了30 篇論文的數(shù)據(jù)以確定如何使用基于模擬的學(xué)習(xí)（simulation-based learning education，SBLE）來(lái)培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生和臨床醫(yī)生的姑息治療技能以及如何和臨終患者和家屬的溝通技巧。結(jié)果表明基于模擬的學(xué)習(xí)是向護(hù)理學(xué)生和臨床醫(yī)生教授姑息治療和臨終溝通巧的有效方法。

4 其他

老年抑郁是老年人常見(jiàn)的心理疾病，在美國(guó)，65歲以上的老年抑郁癥患者大約6 500 萬(wàn)人，在中國(guó)，老年抑郁癥的識(shí)別與治療比例更低，對(duì)社會(huì)、家庭潛在的風(fēng)險(xiǎn)更高[24]。專(zhuān)業(yè)的社工是全國(guó)最大的心理健康服務(wù)提供者，除老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外，其他專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員很少接觸老年抑郁的課程及培訓(xùn)。GELLIS Z D等[25]開(kāi)發(fā)了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為學(xué)員提供了培訓(xùn)條件，該課程包括人類(lèi)模擬器訪(fǎng)談、老年抑郁癥的事前和事后匯報(bào)，以及對(duì)結(jié)果的自我評(píng)級(jí)，提高了學(xué)生的臨床技能。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)不僅能讓學(xué)習(xí)者接觸到不常見(jiàn)的知識(shí)，并且能感受現(xiàn)實(shí)生活中較少見(jiàn)的場(chǎng)景[26-29]。這種教學(xué)模式可提高學(xué)生溝通技能，培養(yǎng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，有助于解決醫(yī)患沖突[30]，增強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的能力、減少焦慮[31]。

綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提高了老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的臨床技能，使其在有限的時(shí)間內(nèi)迅速提高綜合素質(zhì)。在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式尚未在老年醫(yī)學(xué)科廣泛推廣的形勢(shì)下，通過(guò)閱讀相關(guān)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，增強(qiáng)模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，不斷提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量和老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，為更好地應(yīng)對(duì)人口老齡化提供經(jīng)驗(yàn)參考。