基于醫(yī)患關(guān)系視角的醫(yī)學生心理彈性培養(yǎng)的探討

岳輝 岳文靜 王銳 張瑩瑩 付錦

醫(yī)患關(guān)系是國內(nèi)外研究的熱點話題，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅有助于患者的康復，也有利于提高醫(yī)生自身的職業(yè)滿意度。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療設備的更新?lián)Q代，患者對于診療服務有了更高的需求，與此同時，醫(yī)患關(guān)系緊張日趨嚴重。研究表明[1]，有37.76%的被調(diào)查者認為目前醫(yī)患關(guān)系不和諧，33.20%的被調(diào)查者對醫(yī)患關(guān)系不滿意。當前導致醫(yī)患關(guān)系矛盾的原因繁雜，對于醫(yī)學生而言畢業(yè)后在這樣的復雜矛盾環(huán)境中如何與患者有效的溝通及和諧相處是一個極大的挑戰(zhàn)[2]。心理彈性被視為個體面對困境、創(chuàng)傷、威脅或其他大型壓力時表現(xiàn)出的良好適應狀態(tài)，因此在應對今后的矛盾關(guān)系中提高心理彈性水平是一項關(guān)鍵措施。

1 醫(yī)學生心理彈性培養(yǎng)的必要性

醫(yī)學生心理彈性可理解為個體在面對困難、挫折、逆境時所表現(xiàn)出的一種具有靈活性的心理應對策略。心理彈性高的學生適應能力較好，同時具有一定的抗壓能力，當遇到困難的時候會根據(jù)實際情況進行自我調(diào)整。但在當今的教學模式下，很少有相關(guān)的課程培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)學生的心理彈性，但緊張的醫(yī)患關(guān)系對醫(yī)學生進入職場提出了更嚴格的要求。劉俊榮等[3]的研究表明，有25.7% 的醫(yī)務人員經(jīng)歷過醫(yī)患沖突，且51.2%的沖突集中在口頭爭吵，從醫(yī)院層面的調(diào)查顯示，2019—2021 年3 年中65.5%的醫(yī)療單位發(fā)生了醫(yī)患沖突，說明醫(yī)院層面的沖突較為普遍，矛盾主要表現(xiàn)在醫(yī)患的溝通過程中，這也說明對于醫(yī)患的需求而言，患者需要的不僅是技術(shù)上的治療，更加需要心理層面的寬慰，當前的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變更加提示醫(yī)學生與患者溝通時需要具備較好的心理素質(zhì)?，F(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系更加注重的是建立良好的醫(yī)患關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系會讓患者對治療更加滿意，這也讓醫(yī)學生在學習先進的科學的技術(shù)時更加注重人文學科的鍛煉，促進良好的醫(yī)患關(guān)系的建立[4]。張勇等[5]研究表明，醫(yī)患沖突主要是由于雙方缺乏溝通，而不是由于缺乏知識和技能或?qū)颊叩闹委煵槐M人意。在建立良好的關(guān)系時，如何讓醫(yī)生消除不良的情緒是一個迫在眉睫的問題，同時轉(zhuǎn)變對患者粗暴的態(tài)度是進一步的要求，對于醫(yī)學生而言建立良好的心理健康狀態(tài)，提高心理彈性功能是醫(yī)學生在走入醫(yī)院后的一個繼續(xù)訓練的心理能力。

醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，醫(yī)患關(guān)系沖突主要集中在缺乏溝通以及醫(yī)患關(guān)系需求的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代的醫(yī)學模式由原來的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣Ｊ?，醫(yī)者仁心，在這種緊張的醫(yī)療關(guān)系下，對于醫(yī)學生生而言更是一個巨大的挑戰(zhàn)。心理彈性與適應性呈現(xiàn)為一種正相關(guān)，即彈性愈大，個體對外界環(huán)境的調(diào)控能力愈強，適應性水平愈高。一個具有較高心理彈性水平的個體，具有與外界環(huán)境最佳匹配的認知水平、豁求強度、情緒激活、應激方式以及人格特質(zhì)，可以迅速地調(diào)控與適應外界環(huán)境，且能夠以最有效的途徑外化出來[6-7]。此外國外關(guān)于醫(yī)學生招生的白皮書表明，在尋求錄取全面發(fā)展的學生時，毅力和心理彈性是必須考慮的因素[8]。心理彈性可以使個體在逆境中將消極情緒對個人的影響減少到最小化，使個體的生存適應能力與成長動力放到最大化，將心理彈性加入醫(yī)學生培養(yǎng)中就顯得尤為重要，為醫(yī)學生應對今后的醫(yī)療工作的壓力打下良好的心理基礎(chǔ)[9]。

2 心理彈性影響因素及目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

目前研究表明，醫(yī)學生的心理彈性的重要影響因素與其應對方式、是否擔任學生干部以及家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)[10]。積極的應對方式能夠幫助醫(yī)學生對抗壓力，而擔任一定的學生職務能夠給醫(yī)學生提供一定學習處理壓力的機會。良好的家庭經(jīng)濟狀況給醫(yī)學生提供了穩(wěn)定的社會支持，可以為醫(yī)學生針對性地提供一定的心理彈性應對的輔導，幫助醫(yī)學生群體在復雜的醫(yī)患關(guān)系面前形成良好的應對方式。醫(yī)學生的心理彈性水平處于中等水平，性別、是否獨生子女、城鄉(xiāng)以及年齡等因素對醫(yī)學生的心理彈性有重要的影響[11]。李艷等[12]研究表明，醫(yī)學生心理彈性的培養(yǎng)會非常具有重要的意義，也會對醫(yī)學生的心理彈性培養(yǎng)起到重要的改變，同時促進醫(yī)學生群體學著換位思考，提高醫(yī)學生社會支持水平會改善醫(yī)學生群體的心理彈性。YK L等[13]的研究表明，醫(yī)學生群體有較高的壓力水平，醫(yī)學生的感知訓練壓力緩解了他們的倦怠，對其同情心滿意度的恢復力方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。通過感知訓練，醫(yī)學生將壓力內(nèi)歸因有助于促進積極的應對方式，從而減輕焦慮。Ana C Solis 等人[14]通過Meta 分析研究表明，醫(yī)學生的心理彈性與性別和年齡有關(guān)，與男生相比，女學生在身體健康和心理領(lǐng)域得分較低。這與國內(nèi)的研究結(jié)論一致，認為女性在心理彈性方面要弱于男性，可能與女性更容易罹患情緒障礙有關(guān)。Galilee T 等[15]的研究表明，49.4%的醫(yī)學生會體驗到壓力，與男性相比，女性表現(xiàn)出更多的不安全依戀感、更高的依戀焦慮、更高的感知壓力和較低的恢復力。

國外關(guān)于學生心理彈性干預訓練的實踐研究有如下項目：美國賓夕法尼亞大學心理彈性項目（Penn Resiliency Program，PRP），該項目旨在通過改善人們處理信念和思想的方式來影響其情感和行為結(jié)果，從而幫助個體在逆境中變得更有彈性。加拿大心理彈性培訓項目（Reaching in Reaching Out，RIRO），項目旨在培訓成年人如何樹立榜樣思維和應對策略，同時增強親子關(guān)系來支持子女的適應能力，掌握“受挫后彈性恢復”的處理技能。國際心理彈性項目（The International Resilience Project，IRP）以15 個情境為素材，旨在研究世界各地的青年如何有效應對其面臨的逆境，發(fā)展一種具有文化敏感性的干預方案。

通過國內(nèi)外的文獻研究可以得出，醫(yī)學生群體的心理彈性處于中等偏下的水平[16]，與心理彈性相關(guān)的影響因素為社會支持、個人控制、積極的應對方式等。在對醫(yī)學生心理彈性進行干預的過程中需要考慮建立積極的應對方式，促進醫(yī)學生保持良好的人際關(guān)系，調(diào)節(jié)個體的不良情緒，并有意識地鍛煉醫(yī)學生的心理，改善學生群體的認知思維，通過模擬醫(yī)患情景促進醫(yī)學生心理彈性朝向健康的方向發(fā)展。

3 對我國醫(yī)學生心理彈性培養(yǎng)的初步建議與探討

目前我國醫(yī)學院校對醫(yī)學生的培養(yǎng)關(guān)注點側(cè)重于專業(yè)知識和臨床技能的學習，針對醫(yī)患溝通問題及醫(yī)學生和住培生的心理建設問題的培養(yǎng)重視程度明顯不足[17]。雖然很多醫(yī)學院校都開設了關(guān)于心理教育的課程，但多為選修課且課時較少，內(nèi)容枯燥刻板，常常只包含理論知識，而關(guān)于如何提高醫(yī)學生心理彈性的實踐課程少之又少，因此醫(yī)學生很難真正掌握如何提高心理彈性水平。

3.1 加強心理健康建設，提升對醫(yī)學生的心理彈性培養(yǎng)

加大對心理彈性培養(yǎng)的投入，提高教師對心理彈性的重視，促進醫(yī)學生的認知的改變。學校要真正重視心理彈性的培養(yǎng)，對心理彈性的認識提高到重要的位置上，了解心理彈性在個體面對壓力和困境時扮演的重要作用，發(fā)覺個體的內(nèi)在品質(zhì)和社會資源，探尋積極的應對策略，促進心身健康發(fā)展。讓醫(yī)學生在學習文化知識時就感受到心理彈性的重要，形成良好的心理狀態(tài)，為將來的臨床工作打下一定的基礎(chǔ)。加強對醫(yī)學生心理科普的力度，幫助醫(yī)學生形成科學的心理觀，以認知教育培養(yǎng)正確合理的心理應對方式。同時，以心理學的視角看待問題，促進積極情緒的改善，增強學生的適應性，提高學生的自信心。

心理學家Albert Ellis 的ABC（activating events-beliefsconsequences）理論指出，在事件和行動之間有個重要的中介——信念，個體的情緒和行為結(jié)果（C）不是由于某一激發(fā)事件（A）直接引發(fā)的，而是由于經(jīng)歷這一事件的個體對它的認知和評價所產(chǎn)生的信念（B）所直接引起[18]。ABC 模型被廣泛用作心理彈性的理論課程，個人學會發(fā)現(xiàn)并尋找不合理的情緒和想法，通過調(diào)整對事件的看法從而改變情緒，幫助醫(yī)學生在逆境中變得更具有心理靈活性。通過形成科學的心理認知觀，讓醫(yī)學生群體意識到醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵并不在于醫(yī)患矛盾這件事自身的嚴重性，而是在于個體對這件事情的看法將決定著醫(yī)患矛盾的最終走向。在這場醫(yī)患關(guān)系的角逐中，醫(yī)學生不合理的想法、認知可能會導致較為嚴重的后果，這些思想被什么樣的個性影響，值得醫(yī)學生群體深度思考，這也將再次引發(fā)醫(yī)學生探索如何調(diào)整個體心理彈性的強大動力，從而形成從理論到實踐的循環(huán)。

3.2 改善教學模式，加強教學查房，提升醫(yī)學生心智化水平

當今醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學生應更加重視自己心理社會的培養(yǎng)，提升服務的意識，將服務意識與服務醫(yī)療治療雙手并抓。當醫(yī)學生群體在醫(yī)院實習時，觀察學習是醫(yī)學生學會處理醫(yī)患關(guān)系最直接、最生動形象的學習方式。在實習崗位上，帶教老師就是醫(yī)學生模仿的典型榜樣。當醫(yī)患矛盾處理結(jié)束后，帶教老師的總結(jié)以及與醫(yī)學生群體的交流討論，使醫(yī)學生進一步掌握處理醫(yī)患關(guān)系的竅門。

結(jié)合實際，將情感教育融入常規(guī)課堂教學，將文化育人和心理教育融入人才培養(yǎng)全過程，提升學生內(nèi)在保護性因素的培養(yǎng)。在醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突的背后，問題的本質(zhì)是學會如何處理個體的不良情緒，學會化解患者的負能量。學會處理個體不良情緒的能力是一種操作性的能力，難以通過書本教學，更多地需要向身邊的榜樣學習，學習帶教老師的處理方式，學會調(diào)整個體的不良情緒。在教學方法上，教師結(jié)合實際案例和自己的教學反思，向醫(yī)學生展示如何應對沖突的醫(yī)患沖突，使醫(yī)學生從理性知識理解上升到情感操作技能，并改變個人在面對沖突時的心理應對方式。在教學形式方面，教師旨在為醫(yī)學生創(chuàng)造更多的機會，從課堂知識拓展到素質(zhì)培訓，開展心理韌性講座、正念講習班、心理成長小組、俱樂部活動和生活發(fā)現(xiàn)會等專業(yè)活動，協(xié)助醫(yī)學生制定職業(yè)規(guī)劃，認識自己、了解自己、接受自己，提高專業(yè)能力。同時，培養(yǎng)醫(yī)學生知行合一的能力，為培養(yǎng)良好的心理韌性奠定堅實基礎(chǔ)。

3.3 將網(wǎng)絡教學引入醫(yī)學生心理彈性能力的培養(yǎng)中

隨著網(wǎng)絡教學的發(fā)展、智能化的普及，各大醫(yī)學院校智能化教育投入了大量資金，購買了先進設備，但在醫(yī)學生心理彈性的培養(yǎng)領(lǐng)域缺少重視。目前國內(nèi)有許多放松心身的醫(yī)學設備，諸如生物反饋儀、放松催眠引導、宣泄室，其通過客觀化的指標，評估醫(yī)學生在心理彈性方面的得分，通過訓練可以進一步改善醫(yī)學生處理個體不良情緒的能力，提高心理彈性能力。除此之外，興起了大量的智能手機小程序可以讓醫(yī)學生群體接觸到如何調(diào)整個體心理彈性的資源，諸如冥想星球、正念等，通過訓練改善醫(yī)學生群體的情緒，通過正式的心理咨詢師或心理治療師的溝通引導，改善個體認知，促進人格的改變，在面對壓力的情況下采取積極的應對方式。

3.4 在日常學習中引入團體正念認知療法培養(yǎng)醫(yī)學生的心理彈性

雖然某些因素會使部分人比其他人更有彈性，但心理彈性是絕大多數(shù)人具備的人格特征。心理彈性是任何人都可以學習和發(fā)展的行為和思想。相關(guān)研究[19]表明，通過培訓可以培養(yǎng)醫(yī)學生的心理彈性能力。AHY H[20]通過將正念結(jié)合藝術(shù)療法的研究表明，正念同情藝術(shù)療法能夠減少護理人員的職業(yè)倦怠，培養(yǎng)心理彈性。研究將正念冥想與藝術(shù)療法相結(jié)合，提供了情感宣泄的功能，并提供了團體內(nèi)部的社會支持，從而幫助護理人員調(diào)節(jié)了情緒，恢復了心理彈性，提高共情能力，從而恢復生活質(zhì)量。J Galante 等[21]的研究表明，通過為大學生群體提供正念課程能夠提高他們對壓力的復原力，能夠增強醫(yī)療人員的心理彈性，減少壓力和焦慮。黃浩等[22]研究表明，通過正念認知培訓等措施，可以很大程度地提高醫(yī)護人員的心理彈性，從而改善醫(yī)護人員的心理健康水平，減少職業(yè)倦怠及心理疲勞。武雅學等[23]的研究表明，正念認知療法改善了抑郁障礙患者經(jīng)藥物干預后的殘留癥狀，而心理彈性的提升可能是正念認知療法促進抑郁障礙進一步改善的機制。Frick A 等[24]通過Meta 分析表明，在提高心理彈性方面，正念療法結(jié)合認知療法的效果要優(yōu)于單一的正念或認知療法。因此可以在醫(yī)學生的日常學習中引入團體正念認知療法以來培養(yǎng)醫(yī)學生的心理彈性。

筆者認為可以設計8 周的正念認知課程，每周1 次，第1 周建立關(guān)系，了解正念；第2 周練習呼吸空間，體驗正念；第3 周覺察壓力及其反應；第4 周應用正念應對壓力；第5 周覺察情緒及其想法；第6 周培養(yǎng)正念溝通的能力，提升共情能力；第7 周培養(yǎng)正念慈悲心，收獲感恩；第8 周，將正念的理念融入生活。8 周的課程預期可以提高醫(yī)學生的心理彈性，使其學習如何解決臨床培訓期間遇到的逆境。通過量表評估其培訓效果，如采用抑郁癥自評量表、焦慮自評量表衡量醫(yī)學生群體在情緒方面的改善情況，采用應對方式問卷衡量學生態(tài)度，采用社會支持量表評估社會支持的改善情況。對于課程能否具有持續(xù)的效果，仍需進一步進行實踐研究。除了8 周的正念認知課程之外，還可以建立日常正念訓練打卡群、讀書群等用于培訓之外的練習。

綜上所述，醫(yī)學生在畢業(yè)后進入社會時，不僅面臨醫(yī)患沖突的壓力，還有來自社會和家庭的壓力，醫(yī)學生需要提高應對壓力的心理彈性水平。筆者認為，提高學生的心理健康水平，就必須更加重視心理彈性教育，并將各種教學法融入教學實踐中。