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    敘事醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的初步探索及實(shí)踐

    2023-11-29 02:47:21柳舟張亮魏捷詹麗英董衛(wèi)國張吉翔余追盧章洪
    關(guān)鍵詞:平行重癥醫(yī)學(xué)

    柳舟 張亮 魏捷 詹麗英 董衛(wèi)國 張吉翔 余追 盧章洪

    2001 年美國麗塔·卡倫(Rita Charon)教授首次提出敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)的概念[1],定義為“行醫(yī)過程中具備敘事能力,認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病故事所感動(dòng)的實(shí)踐醫(yī)學(xué)”[2]。敘事醫(yī)學(xué)不僅是人文素質(zhì)教育的重要載體,也是醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的必然趨勢[3]。敘事醫(yī)學(xué)具有時(shí)間性、獨(dú)特性、因果-偶然性、主課間性及倫理性等特點(diǎn),以共情、反思、專業(yè)、信息為核心要素,以細(xì)讀、平行病歷作為重要工具[4]。敘事醫(yī)學(xué)回歸人本屬性,關(guān)注患者情感、心理及社會(huì)屬性,以文學(xué)為載體,細(xì)膩樸實(shí)流露真情,激發(fā)共情。我國敘事醫(yī)學(xué)于2011年逐步萌芽[5],2015 年《敘事醫(yī)學(xué):尊重疾病的故事》譯本為其指明方向[6]。2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì);同年,《敘事醫(yī)學(xué)》被指定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材[7-8]。敘事醫(yī)學(xué)雖逐漸受到重視,然而其課程設(shè)置、教學(xué)方法、形式及評價(jià)體系仍待完善[9]。目前敘事醫(yī)學(xué)與腫瘤科、急診科、產(chǎn)科、護(hù)理、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域結(jié)合較緊密[10-13],然而重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)探索及實(shí)踐相對較少。本文旨在基于對敘事醫(yī)學(xué)理論及教學(xué)方法的理解,對其課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、形式及評價(jià)體系進(jìn)行初步探索及實(shí)踐,促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的緊密結(jié)合,最終促進(jìn)醫(yī)患共贏。

    1 敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置

    1.1 敘事醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容

    敘事醫(yī)學(xué)以文學(xué)的手段及方法,再現(xiàn)患者及家屬與就醫(yī)相關(guān)的情感體驗(yàn)、心路歷程及感受。因此,患者才是敘事醫(yī)學(xué)最重要的主體,醫(yī)生需尊重患者、傾聽患者,關(guān)注患者的內(nèi)心世界,了解就醫(yī)的真實(shí)訴求。由于主體獨(dú)特性,敘事醫(yī)學(xué)的課程內(nèi)容設(shè)置也具有特殊性,教學(xué)內(nèi)容以文學(xué)為基礎(chǔ),傾聽為手段、速記為方法,通過共情、反思,書寫優(yōu)秀平行病歷[14]。作為新興概念及課程,其教學(xué)內(nèi)容設(shè)置需循序漸進(jìn),重視文學(xué)修養(yǎng)與積累,同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生角色互換或深入情景,激發(fā)情感的共振及共鳴。教學(xué)內(nèi)容不僅包括基本原理、方法、概論,文學(xué)、訪談、速記及溝通技巧,還包括同情、悲憫、仁愛、共情等精神層面的內(nèi)化,尤其注重臨床實(shí)踐教學(xué)。

    1.2 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)

    敘事醫(yī)學(xué)是對醫(yī)療工作的情感升華,對臨床醫(yī)師的難度及挑戰(zhàn)性較大。因此,敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容設(shè)置需循序漸進(jìn),教學(xué)目標(biāo)更需分階段實(shí)施。以武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例,低年級階段,通過影視劇《醫(yī)者仁心》《急診科的故事》以及文學(xué)作品《白色記事簿》《心靈病房》《因?yàn)槭轻t(yī)生》等營造濃厚的人文氛圍。中年級階段,通過系統(tǒng)性學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的起源、原理、定義、核心要素及觀點(diǎn),構(gòu)架系統(tǒng)知識體系,同時(shí)進(jìn)行文學(xué)寫作。高年級階段,鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐,以平等身份,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,獨(dú)立簽署醫(yī)療文書并書寫病例。同時(shí),教學(xué)醫(yī)院不定期展示優(yōu)秀平行病歷,激勵(lì)醫(yī)學(xué)生細(xì)讀文學(xué)作品,以工作坊形式加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)交流,提升共情能力。通過訪談感興趣的患者,紀(jì)錄故事,并嘗試書寫平行病歷,強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐[15]。

    1.3 敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)方法

    引入多樣化教學(xué)方法是提高敘事醫(yī)學(xué)吸引力、活力、時(shí)效性的最好途徑。敘事醫(yī)學(xué)不以知識的復(fù)現(xiàn)為主,因此傳統(tǒng)教學(xué)方法無法滿足需求。情景式教學(xué)(situational teaching method,STM)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)、以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法(case-based learning,CBL)、以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)(team-based learning,TBL)等多種教學(xué)方法融合,以微視頻、微日志、微訪談等多種形式,提升教學(xué)質(zhì)量。教師通過工作坊展開討論式教學(xué),拋磚引玉,深入人性思考,拓展生命教育及死亡教育[16]。以本院重癥醫(yī)學(xué)Ⅱ科為例,患者父母簽訂器官捐獻(xiàn)協(xié)議后,意欲通過另外一種形式延續(xù)生命,在全體醫(yī)護(hù)努力下,花季少女蘇醒。敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀平行病例,自帶感人肺腑的力量,可通過多種渠道媒體傳播積極正能量。醫(yī)學(xué)生可通過閱讀《敘事醫(yī)學(xué)》專業(yè)雜志、展示優(yōu)秀平行病例,鑒賞醫(yī)學(xué)相關(guān)文學(xué)作品、影視作品等,提高醫(yī)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力,同時(shí)穿插講授敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的文學(xué)技巧。

    2 敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)形式

    2.1 敘事醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)

    “互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)學(xué)教育的融合,促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展,大數(shù)據(jù)、醫(yī)療相關(guān)資訊及多樣化教學(xué)資源通過網(wǎng)絡(luò)平臺迅速傳播,逐漸形成了智慧教學(xué)模式[17]。敘事醫(yī)學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合,必將進(jìn)一步優(yōu)化教學(xué)形式及內(nèi)容。教學(xué)資源共享,也必將促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及長遠(yuǎn)發(fā)展。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院是國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展的根據(jù)地,醫(yī)學(xué)人文研究院的優(yōu)秀敘事醫(yī)學(xué)教程、轉(zhuǎn)化成果、優(yōu)秀平行病例及相關(guān)資料,可供其他高等院校參考,提升敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平[9]。

    2.2 敘事醫(yī)學(xué)與音樂

    醫(yī)學(xué)與文學(xué)、醫(yī)學(xué)與倫理、醫(yī)學(xué)與哲學(xué)、醫(yī)學(xué)與生命教育等交叉,創(chuàng)生了敘事醫(yī)學(xué)。因此,敘事醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展,必將繼續(xù)探索與其他學(xué)科的跨界融合,如藝術(shù)、音樂、影視、舞臺劇等,達(dá)到理性與感性,視覺與聽覺的碰撞與融合,再現(xiàn)學(xué)科的新紀(jì)元。本院早期逐步探索敘事醫(yī)學(xué)與音樂融合,2017 年本院重癥醫(yī)學(xué)科的創(chuàng)作微MV《涼涼·涼夜守護(hù)》,獻(xiàn)給四海八荒的醫(yī)護(hù)上神,創(chuàng)意將醫(yī)學(xué)與音樂、文字、視頻結(jié)合,掀起了浪潮,醫(yī)護(hù)同行及患者均產(chǎn)生巨大的情感共鳴。

    2.3 敘事醫(yī)學(xué)與影視

    敘事醫(yī)學(xué)新理念的引入、發(fā)展及后期不斷壯大,需要各種形式的載體,普及大眾且深入人心。教學(xué)過程需改變“重知識,輕運(yùn)用”的現(xiàn)狀,以影視為載體,剪輯編排微電影、微視頻、健康講座及公益短片。醫(yī)學(xué)以更輕松、愉快的形式,貼近生活。然而,絕大多數(shù)人未曾經(jīng)歷ICU 診療,存在誤解。敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合,通過真實(shí)的故事再現(xiàn)人間真情冷暖,醫(yī)護(hù)枕戈待旦竭盡全力挽救生命,力挽狂瀾。無論是車禍傷的青年男子、農(nóng)藥中毒的花季少女、意外高墜傷的農(nóng)民工、煤氣中毒的孩子、食道異物的高齡老人還是突發(fā)心肌梗死的男子,每一個(gè)病例后面都是一個(gè)鮮活的故事,而每名患者都是家庭、社會(huì)中獨(dú)一無二的存在。2016 年武漢大學(xué)中南醫(yī)院優(yōu)秀紀(jì)錄片《生門》,用細(xì)膩的敘事醫(yī)學(xué)手法記錄產(chǎn)科的生與死、舍與得、愛與恨、感動(dòng)與無奈,還原了中國醫(yī)者“有時(shí)去治愈、常常去幫助、總是去安慰”的形象?!渡T》是敘事醫(yī)學(xué)非常成功的經(jīng)典案例,期待后期更多以敘事醫(yī)學(xué)為表現(xiàn)手法的優(yōu)秀影視作品[17]。

    2.4 敘事醫(yī)學(xué)與古典文化

    中國古典文化源遠(yuǎn)流長,儒家文化滲透至政治、經(jīng)濟(jì)、軍事甚至醫(yī)療等諸多領(lǐng)域。中國自古崇尚仁、義、禮、智、信為核心的儒家精神,《禮記·大學(xué)》提出“治國齊家修身平天下”[18]。中醫(yī)醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》也是宏大的敘事醫(yī)學(xué)經(jīng)典古籍,對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防及治療進(jìn)行系統(tǒng)性描述[19]。中國古典文化自帶強(qiáng)大的精神磁場,推動(dòng)敘事醫(yī)學(xué)不斷前行。古代扁鵲見蔡桓公、華佗刮骨、懸壺濟(jì)世、杏林春暖等無不彰顯濃厚的人文情懷,近代楷模張伯禮、張定宇、鐘南山等書寫時(shí)代的凱歌[20]。敘事醫(yī)學(xué)的“共情”與“反思”,即是文學(xué)能力的體現(xiàn)也是哲學(xué)功底的外顯。深厚的古典文化底蘊(yùn),不僅使“細(xì)讀”“平行病歷”事半功倍,而且也利于精神層面的傳承。

    3 敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)系統(tǒng)構(gòu)建

    3.1 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)者多元化

    敘事醫(yī)學(xué)以患者視角,用細(xì)膩筆尖記錄患者(家屬)就診相關(guān)的情緒、情感及內(nèi)心世界;沉浸式體驗(yàn)與就醫(yī)相關(guān)的心路歷程,并以患者能理解的文字語言,撰寫充滿人性關(guān)懷及思考的深度文學(xué)作品?;颊呤瞧叫胁±闹鹘牵彩菙⑹箩t(yī)學(xué)的評價(jià)主體。隨著敘事醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,其形式及內(nèi)涵必將逐漸豐富。敘事醫(yī)學(xué)幫助患者的同時(shí),有助于醫(yī)者宣泄負(fù)面情緒[21]。敘事醫(yī)學(xué)屬性決定了評價(jià)者應(yīng)多元化,包括:患者、家屬、同行、護(hù)士及群眾。優(yōu)秀的敘事醫(yī)學(xué)作品潤物細(xì)無聲,跨越醫(yī)患鴻溝,解除身心痛苦,同時(shí)幫助患者回歸社會(huì)屬性。

    3.2 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)方法多樣化

    敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)體系,解除理論知識的束縛,探索更多樣化的評價(jià)方法。以重癥醫(yī)學(xué)為例,其評價(jià)體現(xiàn)在臨床工作的方方面面:了解患者的居住環(huán)境、生活狀態(tài)、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況、詳細(xì)詢問病史、簽署知情同意、溝通診療方案、預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用等。詳細(xì)詢問病史、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、評估預(yù)后、控制醫(yī)療費(fèi)用,提升觀察及訪談能力,積累文學(xué)功底,掌握細(xì)讀能力及書寫平行病歷技巧,均是敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)內(nèi)容[22]。敘事醫(yī)學(xué)的評價(jià)方法不僅涉及臨床工作考核,同時(shí)需秉承以患者為中心的理念,積極、有效地回應(yīng)患者的情緒、情感以及合理訴求。醫(yī)學(xué)生不僅需夯實(shí)理論功底,同時(shí)廣泛涉獵,提升文學(xué)及藝術(shù)修養(yǎng),熏陶人文素養(yǎng)[23]。多元化評價(jià)主體、多樣化評價(jià)方法,均對教學(xué)起積極正反饋?zhàn)饔?,循序漸進(jìn),促進(jìn)其長遠(yuǎn)發(fā)展。

    3.3 敘事醫(yī)學(xué)評價(jià)體系規(guī)范化

    敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)改變以終結(jié)性評價(jià)為主的現(xiàn)狀,過程性評價(jià)結(jié)合終結(jié)性評價(jià)、短期評價(jià)結(jié)合長期評價(jià)、顯性評價(jià)結(jié)合隱性評價(jià),形成更加系統(tǒng)而規(guī)范化的評價(jià)體系[24]。以敘事醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)踐為例,如:分階段掌握理論知識,分步驟書寫平行病例,提高溝通/訪談技巧,巧用肢體語言流露情感等。ICU病房的錦旗、感謝信及患者的肯定等都是容易忽視的隱性評價(jià),同時(shí)也是優(yōu)秀敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)素材的重要來源。

    綜上所述,敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步的必然產(chǎn)物,以文字、音樂、藝術(shù)、影視等多樣化的形式發(fā)揮作用。當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張愈演愈烈,敘事醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上解開患者心結(jié),讓醫(yī)者以平等方式傾聽患者,了解訴求,回應(yīng)感受。醫(yī)學(xué)服務(wù)的對象不僅僅是受損的器官,更是有生命的個(gè)體?;颊卟∏榈奈V匦?,特殊診療、封閉式管理,加之相對高昂的醫(yī)療費(fèi)用,使重癥醫(yī)學(xué)科逐漸淪為醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。然而,作為堅(jiān)守重癥一線的醫(yī)務(wù)人員,面對質(zhì)疑、糾紛、爭執(zhí)、指責(zé)時(shí),醫(yī)生更應(yīng)堅(jiān)定內(nèi)心的職業(yè)責(zé)任感、崇高感及使命感,真心無悔地付出,不辜負(fù)每名患者的期望。敘事醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐,目前尚處于初期階段,仍需不斷探索,總結(jié)教學(xué)內(nèi)容、評價(jià)方法以及評價(jià)體系。未來需更多重癥醫(yī)學(xué)優(yōu)秀師資及相關(guān)跨界人才,采用多樣化教學(xué)方式培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才,傳播優(yōu)秀平行病例,再現(xiàn)重癥的人間溫情。

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