FOCUS-PDCA模式在維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況管理中的應(yīng)用

賈玉媛 張建蓉

【摘要】? 目的? 探討基于FOCUS-PDCA模式在終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析過程中的應(yīng)用效果。方法? 將2022年1-4月醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的48例患者作為對(duì)照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，選取2022年5-8月進(jìn)行維持性血液透析的50例患者作為觀察組。對(duì)照組患者接受常規(guī)透析治療和營(yíng)養(yǎng)飲食管理。觀察組使用FOCUS-PDCA模式對(duì)維持性血液透析患者在透析過程中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的管理。比較兩組患者的干預(yù)效果。結(jié)果? 觀察組患者重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的45.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施FOCUS-PDCA模式管理后，與對(duì)照組相比，觀察組患者白蛋白（ALB）和前白蛋白（PAB）水平顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 基于FOCUS—PDCA模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的管理后，終末期腎病患者在進(jìn)行維持性血液透析過程中降低了重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況。

【關(guān)鍵詞】? FOCUS-PDCA模式；終末期腎??；血液透析；營(yíng)養(yǎng)狀況

中圖分類號(hào)? R692.5? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）23--04

隨著透析技術(shù)水平的日益提升，血液透析已經(jīng)成為腎臟代替治療的首選方式，通過人工替代腎臟清除血液中代謝的廢物等，可延長(zhǎng)維持性血液透析患者的生存期，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥[1]。維持性血液透析挽救了終末期腎病患者的生命，但同時(shí)透析過程中的并發(fā)癥仍是影響維持性血液透析患者生活質(zhì)量的主要因素。在血液透析患者中，營(yíng)養(yǎng)不良是普遍存在的并發(fā)癥，且透析時(shí)間與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率呈正相關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高[2]。FOCUS-PDCA模式更仔細(xì)地分析患者管理中的各個(gè)環(huán)節(jié)，在持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理中主動(dòng)尋求更好的效果，是美國(guó)醫(yī)院組織基于PDCA循環(huán)管理進(jìn)一步延伸提出的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式。FOCUS-PDCA中F-O-C-U-S-P-D-C-A分別指Find-Organize-Clarifv-Understand-Select-Plan-Do-Check-Act 9個(gè)步驟，代表發(fā)現(xiàn)問題-組織-澄清-理解-選擇-計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理[3-4]。本研究將FOCUS－PDCA模式應(yīng)用于維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的管理，取得了良好的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

將2022年1-4月醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的48例患者作為對(duì)照組，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，選取2022年5-8月進(jìn)行維持性血液透析的50例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年18～65歲；規(guī)律維持性血液透析治療時(shí)間3個(gè)月以上，且每周進(jìn)行3次，每次不低于4小時(shí)；無其他嚴(yán)重代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間未參加血液透析；存在智力缺陷，無法理解問卷和回答問題；近期有接受白蛋白或血制品輸入；有既往腎移植史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呋蚱浣H屬簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? FOCUS-PDCA模式管理方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)透析治療和營(yíng)養(yǎng)飲食管理。觀察組使用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的管理，具體內(nèi)容如下。

（1）發(fā)現(xiàn)問題（Find）：觀察48例維持性血液透析患者中出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，表現(xiàn)為患者的體重減輕，體脂下降，身體消瘦，精神狀態(tài)消極，全身乏力等表現(xiàn)。

（2）組織（Organize）：成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和領(lǐng)導(dǎo)工作，專科護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)工作，其他成員為各班次責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)患者每日每餐飲食干預(yù)工作內(nèi)容和記錄患者相關(guān)數(shù)據(jù)。

（3）澄清（Clarify）：通過查檢文獻(xiàn)，收集相關(guān)資料，獲取對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，查找、分析營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因，根據(jù)整理數(shù)據(jù)確定目標(biāo)數(shù)值。

（4）理解（Understand）：分析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因，根據(jù)內(nèi)容進(jìn)行查檢，從護(hù)士因素、患者因素、環(huán)境因素、管理因素4個(gè)方面確認(rèn)改善重點(diǎn)。①護(hù)士對(duì)患者飲食宣教內(nèi)容不充分，未能個(gè)性化講解；②患者對(duì)病情遷延時(shí)間長(zhǎng)產(chǎn)生的麻木心理，不配合；③缺乏重視飲食護(hù)理的環(huán)境，患者無法對(duì)飲食做到個(gè)體護(hù)理；⑤患者延續(xù)性護(hù)理不到位，缺乏出院后指導(dǎo)。

（5）選擇（Select）：制定改進(jìn)計(jì)劃，具體措施①制定個(gè)性化飲食護(hù)理宣教資料；②設(shè)立心理護(hù)理小組對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理；③設(shè)立飲食專護(hù)課堂，進(jìn)行個(gè)性化飲食的授課；④聯(lián)合社區(qū)護(hù)理，跟蹤患者家庭延續(xù)性護(hù)理。

（6）計(jì)劃（Plan）：①成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組，每班責(zé)任組長(zhǎng)針對(duì)觀察組對(duì)象的診斷、目前治療狀況、患者的耐受程度，向患者進(jìn)行宣教飲食干預(yù)的內(nèi)容；②心理護(hù)理小組分時(shí)分段對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，組織患者參與集體活動(dòng)；③飲食專護(hù)課堂，教授患者及其家屬準(zhǔn)備飲食的搭配、烹飪等技術(shù)和方法；④醫(yī)院聯(lián)合對(duì)照組患者所在的社區(qū)，根據(jù)患者病情進(jìn)行上門家庭跟蹤護(hù)理，對(duì)患者的飲食進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，對(duì)患者體重，營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行復(fù)查和記錄。

（7）實(shí)施（Do）：根據(jù)患者的醫(yī)療診斷分類3組，分別為慢性腎小球腎炎組，高血壓腎病組，糖尿病腎病組。按照患者從入院到出院后期間分為入院時(shí)，入院期間，出院后3個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理。具體流程如下。①患者入院時(shí)，明確患者診斷，由營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況并記錄。②了解患者飲食習(xí)慣和喜好，根據(jù)患者醫(yī)療診斷，對(duì)患者進(jìn)行健康飲食和個(gè)性飲食制定的內(nèi)容宣教，并分發(fā)宣教資料和添加營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組的微信，標(biāo)注分組，方便微信提醒當(dāng)日飲食搭配和知識(shí)宣教。③定期對(duì)患者開展心理問題干預(yù)工作，通過一對(duì)一的有效溝通，拉近護(hù)患關(guān)系，同時(shí)關(guān)注情緒低落的患者與有焦慮心理的家屬，組織集體性活動(dòng)并鼓勵(lì)患者參與，定時(shí)在病房?jī)?nèi)播放輕音樂、娛樂電視節(jié)目，讓患者放松身心，分散注意力。邀請(qǐng)治療成功案例，分享自己如何鼓勵(lì)自己、配合醫(yī)護(hù)人員渡過難關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，以此對(duì)情緒消極患者加以鼓勵(lì)，做正念積極措施鼓勵(lì)患者配合治療。④在患者住院期間，嚴(yán)格督促患者飲食按照宣教知識(shí)進(jìn)行安排，設(shè)立飲食專護(hù)課堂，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教授和宣傳健康飲食，針對(duì)不同診斷的患者進(jìn)行個(gè)性化飲食搭配，包括食物的選擇和烹飪技術(shù)。定期舉辦飲食評(píng)比，增加患者及家屬參與度和積極性。⑤患者出院后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組聯(lián)合患者所在的社區(qū)，對(duì)患者后續(xù)的家庭照護(hù)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，定期復(fù)查，定期上門護(hù)理，定期回訪飲食記錄，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

（8）檢查（Check）：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組成員通對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者的基本信息加以收集，并對(duì)比管理方案實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，評(píng)價(jià)設(shè)定目標(biāo)的完成情況，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，對(duì)下一階段的管理計(jì)劃加以優(yōu)化，循環(huán)良好措施。

（9）處理（Act）：制定維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表，規(guī)范營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的流程，對(duì)不同診斷的維持性血液透析患者的飲食情況進(jìn)行個(gè)性化制定方案，不斷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)質(zhì)量管理小組的專業(yè)知識(shí)能力，培養(yǎng)專科人才，對(duì)飲食指導(dǎo)更加具體科學(xué)化。

1.3? 效果評(píng)價(jià)

（1）營(yíng)養(yǎng)不良：采用營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]。①輕度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降＜5%，未見不良情況發(fā)生，如水腫、乏力等，無消化道癥狀表現(xiàn)；②中度營(yíng)養(yǎng)不良體重下降達(dá)5%，但是未達(dá)10%，有明顯的癥狀表現(xiàn)，如水腫、乏力等，偶爾會(huì)有消化道癥狀表現(xiàn)；③重度營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降達(dá)10%，甚至更多，全身水腫，需要臥床，有明顯的消化道癥狀表現(xiàn)。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：本研究使用白蛋白（ALB）成年人正常值35～51g/L、前白蛋白（PAB）成年人正常值280～360mg/L作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較

實(shí)施FOCUS-PDCA模式管理后，觀察組患者重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20.00%，低于對(duì)照組的45.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

實(shí)施FOCUS-PDCA模式管理后，觀察組患者的ALB和PAB營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

維持性血液透析在挽救患者生命的同時(shí)，也帶來了一系列并發(fā)癥，而營(yíng)養(yǎng)不良是最常見的一種并發(fā)癥。因此，了解營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因并且做出臨床干預(yù)，患者擁有良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可保證透析期間體能的恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]，對(duì)于降低患者的住院率，提高生活質(zhì)量有著重要的價(jià)值。

維持性血液透析患者在生活中需長(zhǎng)期與血液透析相伴，所以患者的家庭生活占有很大的影響，有研究顯示，對(duì)患者定期隨訪診治及宣教相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者家庭護(hù)理，可以有效改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的情況[8]，患者對(duì)于自身情況也有更好的了解，提高診療與護(hù)理配合度，有利于促進(jìn)臨床療效的提升。本研究的模式注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)效果，對(duì)患者出院后的家庭護(hù)理采取了醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合的延續(xù)性護(hù)理，保證患者居家飲食的合理性和科學(xué)性，降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況及透析的并發(fā)癥。

終末期患者長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的過程中，多數(shù)會(huì)發(fā)生不良并發(fā)癥，有研究顯示，在長(zhǎng)期血液透析過程中，有23%～76%終末期腎病患者都會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況[9]。所以主動(dòng)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，干預(yù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，才可以改善患者生活質(zhì)量。有學(xué)者研究表示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理能為患者創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，包括對(duì)患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、合理膳食、按時(shí)用藥、與人溝通的指導(dǎo)，根據(jù)患者不同情況進(jìn)行個(gè)性化方案的制定，并配專人對(duì)環(huán)境進(jìn)行定時(shí)清理消毒[10]。本研究使用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的管理后，個(gè)性化飲食方案更具有科學(xué)性，可以有效降低重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者個(gè)人照護(hù)依從性，積極配合治療，更好的接受個(gè)人治療。

綜上所述，終末期腎病患者在進(jìn)行維持性血液透析過程中，使用FOCUS-PDCA模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的管理后，降低了患者重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和照護(hù)方案的規(guī)范化和質(zhì)量改進(jìn)提供參考依據(jù)。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2023-07-26收稿]