天津市衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)及趨勢預(yù)測研究

吳寧 劉春雨 薄云鵲 張萌珺 楊思秋

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（一般是1 年）開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]，衛(wèi)生總費(fèi)用的變動(dòng)情況和發(fā)展趨勢反映了當(dāng)?shù)貙?duì)衛(wèi)生事業(yè)和居民健康的重視程度和保障水平。近年來，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（中發(fā)〔2016〕23 號(hào)），國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2022〕11 號(hào)）及天津市衛(wèi)生健康委印發(fā)的《天津市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（津衛(wèi)規(guī)后〔2021〕182 號(hào)）等規(guī)劃政策文件中均將衛(wèi)生總費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)納入重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)，可見衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)于評(píng)價(jià)區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果均具有重要意義。

目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測主要側(cè)重于衛(wèi)生費(fèi)用總量的變化，對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的發(fā)展趨勢研究還相對(duì)欠缺。對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用趨勢預(yù)測的方法主要有神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型[2-3]、ARIMA 模型[4-5]、灰色系統(tǒng)GM(1,1)[6-7]等，由于GM(1,1)可處理小樣本預(yù)測問題，并且所需要的建模信息少，在預(yù)測衛(wèi)生費(fèi)用領(lǐng)域被廣泛運(yùn)用。對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用變化趨勢分析的主要方法有描述性分析、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析等，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度適用于動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的分析，可以從整體角度清晰地反映衛(wèi)生總費(fèi)用各構(gòu)成的變化趨勢。有學(xué)者對(duì)全國及部分省份的衛(wèi)生總費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行了分析[6-10]，但至今尚未出現(xiàn)對(duì)天津市衛(wèi)生總費(fèi)用的相關(guān)研究。

本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析和GM(1,1)灰色預(yù)測模型相結(jié)合的方式，分析新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來即2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展規(guī)律及結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢，探討當(dāng)前面臨的形勢和存在的問題，并預(yù)測2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用及構(gòu)成發(fā)展變化趨勢，科學(xué)研判影響衛(wèi)生總費(fèi)用和結(jié)構(gòu)變化的關(guān)鍵因素，提出完善天津市衛(wèi)生籌資體系的建議，為相關(guān)部門制定政策文件提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取天津市2010 年—2021 年衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成相關(guān)數(shù)據(jù)和地區(qū)生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product, GDP)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生總費(fèi)用由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出3 部分構(gòu)成，從全社會(huì)角度反映衛(wèi)生資金的全部運(yùn)動(dòng)過程，分析與評(píng)價(jià)衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用效果。衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)來源于2011 年—2012 年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013 年—2017 年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018 年—2022 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》；GDP 數(shù)據(jù)來源于2011 年—2022 年《天津統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)分析對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的年度變化趨勢進(jìn)行分析；采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析方法對(duì)2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變動(dòng)方向、變動(dòng)大小以及各構(gòu)成對(duì)總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度進(jìn)行分析；采用灰色系統(tǒng)中灰色預(yù)測理論，通過構(gòu)建GM(1,1)模型擬合2010 年—2030 年衛(wèi)生總費(fèi)用等指標(biāo)變化情況，并預(yù)測2022 年—2030 年衛(wèi)生總費(fèi)用等指標(biāo)的發(fā)展趨勢。

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法可以清晰反映衛(wèi)生總費(fèi)用及各構(gòu)成的變化情況[11]。主要通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation, VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation, DSV)和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率3 個(gè)指標(biāo)來研究。

（1）計(jì)算VSV。VSV=Xi1-Xi0,i=1, 2, ,n，其中，i為各構(gòu)成費(fèi)用的序號(hào)，Xi0為期初數(shù)值，Xi1為期末數(shù)值。VSV 反映了總費(fèi)用各個(gè)構(gòu)成在比較期間的變化方向，正數(shù)代表正向變動(dòng)，負(fù)數(shù)代表負(fù)向變動(dòng)。

（2）計(jì)算DSV。DSV=∑|Xi1-Xi0|,i=1, 2, ,n，其值反映比較期間各項(xiàng)構(gòu)成費(fèi)用的綜合變化程度，數(shù)值越大，說明該項(xiàng)構(gòu)成費(fèi)用的波動(dòng)程度越大。

1.2.2 GM(1,1)灰色預(yù)測模型

GM(1,1)模型是灰色預(yù)測模型的典型代表，它具有所用原始數(shù)據(jù)少、預(yù)測精度高等優(yōu)點(diǎn)，因此，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測分析中[6]，其預(yù)測結(jié)果比較科學(xué)和準(zhǔn)確。建模過程如下。

（1）對(duì)原始序列x(0)(k)做一次累加處理，生成新序列x(1)(k)。

（2）求出x(1)(k)的緊鄰均值序列z(1)(k)。

（3）構(gòu)建累加矩陣B和常數(shù)項(xiàng)向量Y。

（4）采用最小二乘法求解灰參數(shù)，其中。

（7）后驗(yàn)差檢驗(yàn)，計(jì)算原始序列和殘差序列的均方差，分別為S1和S2，方差比C=S1/S2，小誤差概率，當(dāng)P≥0.95 且C≤0.35時(shí)認(rèn)為模型精度為優(yōu)秀。見表1。

表1 灰色系統(tǒng)GM(1,1)模型預(yù)測精度等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用總體情況

以2010 年為基準(zhǔn)年，采用GDP 縮減系數(shù)調(diào)整可比價(jià)格后，2010 年—2021 年天津市實(shí)際衛(wèi)生總費(fèi)用由355.65 億元增加到956.71 億元，年均增長率為8.60%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年增長趨勢，從2 737.28 元增長至7 810.62 元，年均增長率為9.13%，兩者均高于GDP 的年均增長率6.16%；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比值總體呈增長趨勢，從2010 年的3.90%增長到2019 年的6.90%，2020 年小幅度下降至6.44%，2021 年回升到6.83%。見表2。

2.2 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來看，2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為24.51%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.23%，其中2011 年—2012 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最低，2020 年—2021 年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最高，分別為1.29%和6.91%。從各構(gòu)成費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來看，2010 年—2021 年社會(huì)衛(wèi)生支出的變動(dòng)值最高，為12.25%，除2010 年—2011 年和2017 年—2018 年為負(fù)向變動(dòng)外，其他年度均為正向變動(dòng)，表明社會(huì)衛(wèi)生支出占比逐年增長；2010 年—2021 年個(gè)人衛(wèi)生支出的變動(dòng)值最低，為-7.67%，除2010年—2011 年和2016 年—2017 年的變動(dòng)值為正值外，其他年度均為負(fù)值，表明個(gè)人衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢。從各構(gòu)成費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，社會(huì)衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)率最高，達(dá)到了49.99%，個(gè)人衛(wèi)生支出次之，政府衛(wèi)生支出貢獻(xiàn)率最低。見表3。

表3 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及各構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

2.3 灰色預(yù)測模型的構(gòu)建及檢驗(yàn)

按照GM(1,1)模型的建模步驟，分別構(gòu)建衛(wèi)生總費(fèi)用、GDP、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出5 個(gè)灰色預(yù)測模型，見表4。模型精度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，除政府衛(wèi)生支出預(yù)測模型的P值為0.92、精度評(píng)價(jià)為合格外，其他4 個(gè)模型的C值均小于0.35、P值均為1，表明5 個(gè)模型的預(yù)測擬合效果較好、預(yù)測精度較高、結(jié)果比較科學(xué)和準(zhǔn)確。具體擬合效果見圖1 至圖5。

表4 灰色預(yù)測模型構(gòu)建及精度檢驗(yàn)

圖1 天津市衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測模型擬合效果

圖2 天津市國內(nèi)生產(chǎn)總值預(yù)測模型擬合效果

圖3 天津市政府衛(wèi)生支出預(yù)測模型擬合效果

圖4 天津市社會(huì)衛(wèi)生支出預(yù)測模型擬合效果

圖5 天津市個(gè)人衛(wèi)生支出預(yù)測模型擬合效果

2.4 2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測結(jié)果分析

經(jīng)GM(1,1)灰色模型預(yù)測得到，2022 年—2030年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用和GDP 保持增長趨勢，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重逐年穩(wěn)步增長，2025 年和2030 年分別達(dá)到7.03%和7.73%；社會(huì)衛(wèi)生支出呈大幅增長趨勢，2025 年和2030 年占衛(wèi)生總費(fèi)用比重分別達(dá)到55.60%和62.46%；政府衛(wèi)生支出占比和個(gè)人衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢，2025 年政府衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出占比分別為18.57%和25.83%，2030年分別降低至15.35%和22.19%。見表5。

表5 基于GM(1,1)模型的2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用及構(gòu)成預(yù)測

3 討論與建議

3.1 天津市衛(wèi)生總費(fèi)用將持續(xù)增長

2010 年—2021 年，天津市衛(wèi)生總費(fèi)用和人均衛(wèi)生總費(fèi)用的增速均超過了GDP 的增速，且衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重不斷提高，其中，從2018 年開始，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重超過6%，達(dá)到世界衛(wèi)生組織對(duì)于發(fā)展中國家“衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不低于5%”的基本要求[11]，說明天津市衛(wèi)生投入基本滿足了經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展需要。2021 年天津市衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重為6.83%，稍高于全國平均水平的6.72%。預(yù)測結(jié)果顯示，2022 年—2030 年，天津市衛(wèi)生總費(fèi)用將繼續(xù)保持穩(wěn)步增長的趨勢，這與以往研究中對(duì)全國衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)測結(jié)果趨于一致[8,14]；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重呈逐步上升趨勢，在2030 年將達(dá)到7.73%，逼近8%的中國衛(wèi)生總費(fèi)用可持續(xù)發(fā)展警戒值[15]。

天津市作為超大城市之一，經(jīng)濟(jì)水平也在不斷提升，由于老齡化進(jìn)程加速，醫(yī)療服務(wù)的可及性提高，居民健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，衛(wèi)生總費(fèi)用的上漲有其內(nèi)在合理性。天津市人口老齡化程度將持續(xù)加深，據(jù)《天津市“十四五”養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》預(yù)測，到2025 年全市常住老年人口將達(dá)367 萬，占常住總?cè)丝诘?4.66%，隨著人口老齡化的加劇，人群疾病譜發(fā)生變化，慢性疾病發(fā)病率增加，剛性醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加[16]，衛(wèi)生總費(fèi)用勢必進(jìn)一步增長。這與以往的研究結(jié)果一致[17-20]，即人口老齡化的進(jìn)展必定推動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長。

從衛(wèi)生總費(fèi)用的變化趨勢來看，天津市衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度較經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度偏高。如何平衡衛(wèi)生總費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間的關(guān)系，在保證適度合理增長的同時(shí)，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行控制，避免由于衛(wèi)生總費(fèi)用的過快增長，加重經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)擔(dān)，成為了天津市乃至全國在“十四五”“十五五”時(shí)期需要持續(xù)探索的問題。建議在滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求的基礎(chǔ)上，積極實(shí)施健康老齡化政策，加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同機(jī)制建設(shè)，推動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，滿足老年人潛在的醫(yī)療服務(wù)需求。此外，要強(qiáng)化政府部門在“精準(zhǔn)控費(fèi)”中的主體責(zé)任，實(shí)時(shí)把握衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展趨勢，以便及時(shí)做出相應(yīng)的宏觀政策調(diào)控。

3.2 政府衛(wèi)生支出占比較小

2010 年—2021 年天津市政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最小，只有18.71%，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用總體變動(dòng)的影響程度最小。預(yù)測在“十四五”“十五五”時(shí)期，政府衛(wèi)生支出增長速度變緩，占比緩慢下降，到2025 年和2030 年占比分別是18.57% 和15.35%，體現(xiàn)出政府角色有弱化傾向。按照國際慣例，衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成以3:4:3 較為合理[9]，即政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的30%，天津市政府衛(wèi)生支出占比嚴(yán)重低于此標(biāo)準(zhǔn)。此外，“十四五”“十五五”時(shí)期天津市面臨人口老齡化、區(qū)域發(fā)展不平衡、公共衛(wèi)生建設(shè)短板、健康服務(wù)模式創(chuàng)新與財(cái)政減收增支的矛盾等挑戰(zhàn)，這提示天津市亟需結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的趨勢，明確政府部門對(duì)于居民健康的主體責(zé)任，建立完善長期、穩(wěn)定、可持續(xù)的政府衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制。在增加政府投入的同時(shí)，應(yīng)注重資金的投入產(chǎn)出效益，重點(diǎn)關(guān)注投入不足的領(lǐng)域。其一，為減少重大疾病發(fā)生率，可將投入重點(diǎn)放在加強(qiáng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約對(duì)于常見病、慢性病、多發(fā)病的積極指導(dǎo)與干預(yù)上[14]；其二，為提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，可不斷加大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的投入，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間優(yōu)質(zhì)資源上下貫通，構(gòu)建覆蓋全流程的順暢轉(zhuǎn)診體系；其三，為提高衛(wèi)生服務(wù)效率，可將政策和資金向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，切實(shí)發(fā)揮基層的醫(yī)療網(wǎng)底作用，并加快落實(shí)分級(jí)診療制度。

3.3 社會(huì)衛(wèi)生支出占比逐年提高

2010 年—2021 年天津市社會(huì)衛(wèi)生支出占比大幅上升，從衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況可以發(fā)現(xiàn)，天津市社會(huì)衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，達(dá)到49.99%，且大部分年份為正向結(jié)構(gòu)變動(dòng)，可見社會(huì)衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的拉力最大，社會(huì)衛(wèi)生支出已成為全市衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長的主要來源[10-11]。分析原因是得益于天津市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，并且天津市自2017年出臺(tái)的一系列鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)的舉措取得了實(shí)效，社會(huì)衛(wèi)生支出占比不斷上升，2021 年社會(huì)衛(wèi)生支出占比已經(jīng)達(dá)到53.27%。預(yù)測到2025 年和2030 年分別達(dá)到55.60%和62.46%。但是在老齡化的背景下，在鞏固基本醫(yī)療保障的同時(shí)，還應(yīng)不斷擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)空間，擴(kuò)充社會(huì)籌資渠道，持續(xù)支持引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，建立老年人慢性病、重大疾病方面的商業(yè)保障機(jī)制，將其作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充；鼓勵(lì)職工醫(yī)療互助、慈善捐贈(zèng)等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展。

3.4 居民個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)需要進(jìn)一步減輕

個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重是反映醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的重要指標(biāo)，反映了區(qū)域衛(wèi)生總費(fèi)用籌資的公平性。結(jié)果顯示，個(gè)人衛(wèi)生支出為負(fù)向結(jié)構(gòu)變動(dòng)，從2019 年開始，個(gè)人衛(wèi)生支出占比低于30%，之后逐年下降。2021 年，天津市個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降至28.07%，說明天津市在降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面取得了初步成效。此外，預(yù)測結(jié)果顯示，2025 年和2030 年個(gè)人衛(wèi)生支出占比分別為25.83%和22.19%，“十四五”期末明顯低于《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出的個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到27.7%，以及《天津市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》明確的個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重29%左右的目標(biāo)。“十五五”期末可以實(shí)現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確的2030 年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重要降低至25%左右這一目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織認(rèn)為個(gè)人衛(wèi)生支出占比最好能維持在15% ～20%之間[21]，以減少災(zāi)難性支出，消除“因病致貧”現(xiàn)象，這提示天津市“十四五”“十五五”時(shí)期仍面臨發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步減輕個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)[14]。圍繞群眾“因病致貧”的問題，應(yīng)持續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購常態(tài)化工作，降低虛高藥價(jià)；推進(jìn)藥品一致性評(píng)價(jià)，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)；進(jìn)一步發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整和社會(huì)發(fā)展水平與居民人均可支配收入掛鉤，提升籌資保障水平與人民群眾獲得感。