豫東農(nóng)村地區(qū)腦梗死患者抑郁與神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的關(guān)系

白琛 冉春龍 彭蒙蒙 周珂青 穆昭威 劉向哲

(1河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腦梗死(又稱缺血性腦卒中)是指局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死、軟化,從而產(chǎn)生相應(yīng)腦功能缺損癥狀的綜合征〔1〕,是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要原因之一〔2〕。國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,腦梗死患者是抑郁的高發(fā)人群。相比單一的腦梗死患者,此類人群具有病程長、癥狀嚴(yán)重、社會(huì)功能損害嚴(yán)重、預(yù)后差等特征〔3〕。抑郁主要表現(xiàn)為情緒低落、負(fù)面情緒嚴(yán)重、悲觀、自閉,不僅影響腦梗死患者的生存質(zhì)量,給患者帶來軀體上和精神上的痛苦,而且增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),因此對(duì)其早期診斷和積極干預(yù)尤為重要。目前對(duì)腦梗死患者抑郁的研究〔4〕多以住院患者為主,缺少對(duì)農(nóng)村患者返回社會(huì)后生活狀況及預(yù)后的研究。本研究旨在探討農(nóng)村腦梗死患者的抑郁及其與神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 數(shù)據(jù)來自一項(xiàng)開放臨床試驗(yàn)研究的基線數(shù)據(jù),于2020年8～9月選取河南省商丘市睢縣確診為腦梗死的患者881例。數(shù)據(jù)缺失7例。年齡38～94歲,平均(67.0±8.03)歲,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③患者能配合參與調(diào)查;④自愿參加并簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)檢查證實(shí)腦梗死由腦腫瘤、腦外傷、血液病、感染性疾病、遺傳性疾病、風(fēng)濕免疫疾病等引起的;②患者有嚴(yán)重精神障礙;③患者存在意識(shí)障礙等無法溝通的情況。

1.2調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查及資料收集。調(diào)查內(nèi)容包括:①一般情況調(diào)查,包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等基本信息;②危險(xiǎn)因素,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體力活動(dòng)、是否合并高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等;③漢密爾頓抑郁(HAMD-24)量表,總分越高,抑郁程度越重。按照HAMD總分≥8分及HAMD總分<8分將患者分為抑郁組及無抑郁組;④漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14),總分越高,焦慮程度越重。按照我國量表協(xié)作組的資料,按照HAMA得分≥14分及<14分,分為焦慮組與無焦慮組;⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)評(píng)分,總分為0～21分,分值越高睡眠質(zhì)量越差,本研究按照PSQI總分≥7分及<7分,分為睡眠質(zhì)量差組與無睡眠質(zhì)量差組;⑥美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評(píng)分:0分為基本正常,1～4分為輕度腦卒中,5～15分為中度腦卒中,>15分為重度腦卒中;⑦改量Rankin量表(mRS)神經(jīng)功能恢復(fù)狀況評(píng)分,0分為正常,1分為有癥狀,不影響日常生活,2～3分為輕度殘疾,4～5分為中重度殘疾。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查小組成員由研究生組成。調(diào)查開始之前,先對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。熟悉研究使用的所有量表、評(píng)分規(guī)則和注意事項(xiàng),統(tǒng)一調(diào)查時(shí)的提問方式和檢查方法。對(duì)可能存在的分歧及問題制定統(tǒng)一規(guī)定及解決策略。為避免被調(diào)查患者在理解上出現(xiàn)差異,所有調(diào)查問卷?xiàng)l目由調(diào)查人員按照培訓(xùn)要求逐條詢問并填寫。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1豫東農(nóng)村地區(qū)腦梗死抑郁發(fā)生情況 881例腦梗死患者HAMD得分為(4.20±4.919)分,總分<8分者為706例(80.14%),總分≥8分者為175例(19.86%);抑郁合并焦慮者為108例(12.26%)。

2.2腦梗死后抑郁患者人口學(xué)特征比較 以HAMD總分(1=<8分,2=≥8分)為因變量,將患者分為抑郁組及無抑郁組。結(jié)果顯示兩組性別、婚姻狀況、體力活動(dòng)、HAMA評(píng)分、睡眠質(zhì)量、NIHSS評(píng)分、mRs評(píng)分、合并高脂血癥患病情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死抑郁及非抑郁組基本特征〔n(%)〕

2.3腦梗死患者抑郁評(píng)分與mRs評(píng)分、NIHSS評(píng)分相關(guān)性 腦梗死患者抑郁評(píng)分與mRs、NIHSS評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.252、0.174,均P<0.01),NIHSS與mRs評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.499,P<0.01)。

2.4腦梗死后抑郁患者影響因素多因素分析 以HAMD總分(1=<8分,2=≥8分)為因變量,采用多因素Logistic 回歸分析腦梗死患者抑郁的影響因素。參考既往研究結(jié)果,納入模型的自變量包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、BMI分級(jí)、是否伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病情況、焦慮癥狀、睡眠質(zhì)量、NIHSS評(píng)分及mRs評(píng)分。結(jié)果顯示,輕、中及重度腦卒中、中重度殘疾、睡眠質(zhì)量差、焦慮癥狀、高脂血癥與腦梗死患者抑郁的發(fā)生呈正相關(guān),已婚、適當(dāng)體力活動(dòng)與腦梗死抑郁的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.01,P<0.05)。見表2。

2.5腦梗死患者抑郁癥狀影響因素的分層多因素分析 抑郁、焦慮雖然為兩種不同的心理疾病,但臨床研究表明兩者往往呈共病形式出現(xiàn)。根據(jù)HAMA(1=<14分,2=≥14分)為因變量分為無焦慮組與焦慮組。采用多因素Logistic回歸分別分析無焦慮和有焦慮患者抑郁的影響因素。對(duì)無焦慮患者進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,無焦慮患者的神經(jīng)功能缺損中的輕度腦卒中、中度腦卒中及重度腦卒中、高脂血癥、睡眠質(zhì)量差與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān),已婚與抑郁的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。見表3。對(duì)焦慮患者進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,焦慮患者的輕度腦卒中、睡眠質(zhì)量差、高血壓與抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表3 無焦慮腦梗死患者抑郁影響多因素分析

表4 焦慮腦梗死患者抑郁影響多因素分析

3 討 論

腦梗死患者是抑郁的高發(fā)人群,大部分腦梗死患者會(huì)伴隨神經(jīng)功能缺損癥狀,且遺留明顯的后遺癥,往往會(huì)產(chǎn)生自卑的心理,由于其不能和健康人一樣承擔(dān)社會(huì)和家庭的責(zé)任從而內(nèi)心慚愧不安。腦梗死后抑郁在國外的發(fā)生率集中在5%～69%〔5〕,國內(nèi)的發(fā)生率波動(dòng)在20%～40%〔6〕。本研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者抑郁的發(fā)生率達(dá)19.86%,因此,積極開展腦梗死后抑郁的研究,降低抑郁在腦梗死患者中的發(fā)生率,對(duì)腦梗死患者的健康管理具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示,腦梗死患者的抑郁評(píng)分、NIHSS評(píng)分和mRs評(píng)分之間相關(guān)性顯著,但考慮到相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值不高,可認(rèn)為三者之間相關(guān)性不強(qiáng),可能是神經(jīng)功能缺損程度及神經(jīng)功能恢復(fù)差在對(duì)腦梗死患者抑郁情緒影響的作用路徑上存在著其他影響因素對(duì)作用過程產(chǎn)生了干擾或者過渡作用,從而降低了相關(guān)性的程度。神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者日常生活能力會(huì)相應(yīng)減弱或喪失,部分患者無人照顧、陪伴,患者迫切需要心理支持,巨大的生理、心理變化是抑郁情緒產(chǎn)生的根源。Hackett等〔7〕研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)功能缺損程度重是抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦梗死后抑郁是人體對(duì)神經(jīng)功能缺損的一種創(chuàng)傷反應(yīng),二者相互作用,神經(jīng)功能缺損可加重抑郁程度,抑郁能阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。此結(jié)果和國外的一些研究結(jié)果類似,Zhang等〔8〕研究顯示,腦梗死后患者改良Rankin量表評(píng)分≥3分是腦梗死后抑郁的重要預(yù)測(cè)因素,Appelros 等〔9〕也證實(shí),神經(jīng)功能恢復(fù)差可以預(yù)測(cè)腦梗死后抑郁的發(fā)生。研究表明合并腦梗死后抑郁的患者神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢,康復(fù)時(shí)間明顯高于無抑郁癥狀患者〔10〕。Zhang等〔11〕研究報(bào)道,腦梗死患者持續(xù)存在的抑郁癥狀是決定其預(yù)后水平的首要因素。有研究〔6〕報(bào)道,腦卒中抑郁患者在發(fā)病1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率高于無抑郁的腦卒中患者,且與患者1年后死亡率密切相關(guān)。因此腦梗死后抑郁是我國腦卒中二級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。除了神經(jīng)功能缺損情況、預(yù)后因素外,有多種其他因素共同影響到腦卒中后患者的抑郁情緒。睡眠是機(jī)體進(jìn)行調(diào)整、恢復(fù)、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié),良好的睡眠對(duì)情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定具有重要作用,長期異常的睡眠時(shí)間可導(dǎo)致患者普遍存在多慮、情緒低落、悲觀絕望等情緒障礙的發(fā)生〔12〕。腦梗死后焦慮和抑郁常常共病,可能由于兩者存在共同的病理或遺傳學(xué)因素,常相互影響,加重彼此的癥狀〔13〕。額葉、海馬、丘腦和邊緣系統(tǒng)是抑郁和焦慮均涉及的腦組織結(jié)構(gòu),抑郁和焦慮情緒認(rèn)知環(huán)路在解剖學(xué)上有部分的重疊〔14,15〕。本研究結(jié)果顯示,高血壓只與焦慮抑郁患者呈正相關(guān),而與單純抑郁患者不相關(guān)。可能是高血壓常常遷延難愈,患者時(shí)常監(jiān)測(cè)血壓,在一定程度上加重自我負(fù)擔(dān),此時(shí)心理壓力使患者精神狀態(tài)更差,軀體性焦慮與精神性焦慮均較重,焦慮情緒相比抑郁情緒更加嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn),合并高脂血癥的腦梗死患者更容易發(fā)生抑郁,高脂血癥屬于代謝綜合征,長年患高脂血癥會(huì)導(dǎo)致機(jī)體靶器官受損,進(jìn)而出現(xiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)致腦梗死患者機(jī)體功能下降出現(xiàn)抑郁〔16〕。同時(shí)抑郁和高脂血癥也存在共同的生物學(xué)機(jī)制,包括炎癥風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物升高、內(nèi)皮功能障礙等〔17〕?；橐鰻顩r會(huì)影響患者生活方式和習(xí)慣,情緒變化也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變,國內(nèi)外相關(guān)研究指出未婚、離婚或喪偶的人群更容易患抑郁癥〔18,19〕。本研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于未婚者,已婚患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低,與上述研究一致。體力活動(dòng)能夠誘導(dǎo)成年海馬神經(jīng)及神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)的增加,發(fā)揮類似于藥物的抗抑郁治療作用。適量的體力活動(dòng)可以調(diào)節(jié)人類的自主神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)睡眠,緩解人的心理壓力,增加愉悅感,減少負(fù)性情緒。因此適當(dāng)體力活動(dòng)是腦梗死抑郁的保護(hù)性因素。

目前我國農(nóng)村地區(qū)腦梗死患者患病率已顯著高于城市〔20〕,但部分患者得不到及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù),也是抑郁的危險(xiǎn)因素。因此在日常的生活中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦梗死患者的健康管理、心理干預(yù),加強(qiáng)健康知識(shí)宣教,加強(qiáng)對(duì)血脂、血糖、血壓的管理,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練,關(guān)注患者心理社會(huì)因素,使其積極配合完成康復(fù)計(jì)劃,努力將病殘程度降至最低,改善腦梗死抑郁患者的預(yù)后。