老年夜間高血壓發(fā)生機(jī)制的中西醫(yī)研究進(jìn)展

呂騰騰 趙立群

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250000）

隨著24 h 動(dòng)態(tài)血壓檢查的普及，老年夜間高血壓的發(fā)生率逐年上升，夜間高血壓作為獨(dú)立的心血管事件的危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。本文從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)兩個(gè)角度闡述其相關(guān)的病理機(jī)制。

1 流行病學(xué)研究

我國(guó)人群中夜間高血壓的發(fā)生率呈現(xiàn)隨年齡增加而顯著增高的趨勢(shì)，老年夜間高血壓的發(fā)生率明顯增高，邰勝等［1］發(fā)現(xiàn)老年組和高齡老年組的反杓型血壓發(fā)生率、24 h 平均動(dòng)脈壓、晝間平均血壓、夜間平均收縮壓等明顯高于非老年組。據(jù)統(tǒng)計(jì)［2］，在年齡超過(guò)60歲的老年人群中，非杓型血壓的發(fā)生率可高達(dá)69%，是中青年人的3 倍以上。且隨著年齡的增高，老年高血壓病患者的血壓晝夜節(jié)律的異常率顯著增高［3］。

2 西醫(yī)發(fā)生機(jī)制

2.1 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常夜間睡眠期間血壓下降幅度受交感神經(jīng)活性下降及副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的調(diào)控。研究［4］顯示，隨著非快速動(dòng)眼睡眠進(jìn)展到快速動(dòng)眼睡眠，交感神經(jīng)活性呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)，迷走副交感神經(jīng)逐漸開(kāi)始成為主導(dǎo)，此時(shí)的血壓和心率顯著下降，同時(shí)心輸出量和外周血管阻力也隨之逐漸降低。正常狀態(tài)下機(jī)體能對(duì)血壓升高產(chǎn)生明顯的緩沖效果，以保護(hù)靶器官，正常的睡眠節(jié)律下血壓表現(xiàn)出“雙峰一谷”的晝夜節(jié)律性。

當(dāng)發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)，機(jī)體對(duì)于睡眠造成的生理性血壓波動(dòng)的作用發(fā)生變化，破壞其調(diào)控作用，從而造成晨峰血壓、血壓晝夜變化的杓型節(jié)律向反杓型轉(zhuǎn)變，造成夜間高血壓的發(fā)生，甚至加速靶器官損害以及心血管事件發(fā)生的進(jìn)程。

最新的睡眠研究［5］顯示，約84%的老年人存在睡眠呼吸障礙。在合并睡眠呼吸障礙的老年高血壓病患者中，夜間血壓并未出現(xiàn)有節(jié)律的下降，血壓多呈現(xiàn)非杓型節(jié)律。裔傳華等［6］認(rèn)為老年患者往往多種疾病共存、生理機(jī)能減退，更容易發(fā)生氣道阻力升高、上氣道塌陷等癥狀，從而使睡眠呼吸紊亂事件的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，易致夜間高血壓的發(fā)生。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮(RASS)系統(tǒng)活性改變正常機(jī)體體內(nèi)腎素、血管緊張素、醛固酮等的分泌水平隨晝夜節(jié)律而改變，呈現(xiàn)出晝高夜低的規(guī)律，使血壓維持杓型節(jié)律。研究［7］表明，正常人體血漿腎素、醛固酮活性在上午達(dá)到峰值，并于下午降到低谷，繼而逐漸升高，血壓的波動(dòng)呈現(xiàn)的“雙峰一谷”的模式與腎素、醛固酮的活性水平相似。

2.2.1 焦慮抑郁狀態(tài)老年患者隨著社會(huì)能力下降、喪偶等原因而出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)的比率逐漸升高，焦慮抑郁情緒通過(guò)使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能激活RASS 系統(tǒng)來(lái)影響夜間血壓的節(jié)律。范鑫等［8］認(rèn)為焦慮抑郁情緒會(huì)通過(guò)神經(jīng)等途徑促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的分泌與釋放，可以直接影響血壓調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起夜間血壓節(jié)律的改變。

2.2.2 維生素D 缺乏血清25 羥-維生素D 通過(guò)抑制RSSA 系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的增殖、影響胰島素的分泌等多種方式改變高血壓的發(fā)生發(fā)展。一項(xiàng)納入1839 例受試者的中老年人維生素水平的社區(qū)調(diào)查［9］顯示，有33.6%的中老年人存在維生素D缺乏的現(xiàn)象。

維生素D 水平與高血壓的相關(guān)性研究［10］顯示，維生素D 與夜間收縮壓呈顯著負(fù)相關(guān)，與夜間收縮壓和舒張壓的下降率均呈顯著正相關(guān)。血清維生素D 缺乏可以影響腎素的分泌，從而引起血管緊張素分泌增高，夜間血壓升高。

2.3 鹽敏感和鹽攝入過(guò)高禹程遠(yuǎn)等［11］提出，夜間血壓下降速率的降低和夜間高血壓與高鹽飲食及鹽敏感性關(guān)系密切，鹽敏感性高血壓在進(jìn)行限鹽治療后，血壓的非杓性節(jié)律可恢復(fù)到杓型。

2.4 褪黑激素與夜間高血壓的關(guān)系褪黑激素通常是人體在夜間分泌的一種激素，主要是維持人體睡眠和覺(jué)醒的晝夜節(jié)律的穩(wěn)定。有研究［12］表明，褪黑激素通過(guò)松果體分泌后進(jìn)入血管與褪黑激素受體相結(jié)合，起到控制血管收縮與舒張的作用，以及通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性降低夜間血壓，同時(shí)也能直接使外周動(dòng)脈擴(kuò)張，減少外周阻力，以降低血壓。老年人松果體萎縮，分泌功能下降，褪黑激素分泌減少，造成血壓晝夜節(jié)律的改變。

3 中醫(yī)起源

老年夜間高血壓歸屬于“眩暈”或“頭痛”范疇。根據(jù)古籍記載，“眩暈”一詞首見(jiàn)于《備急千金要方》。近現(xiàn)代以來(lái)，第一批學(xué)習(xí)西醫(yī)的中醫(yī)人逐漸將高血壓病與眩暈相聯(lián)系。朱顏［13］在1953 年舉行的全國(guó)高血壓癥座談會(huì)上，首先較為全面地對(duì)高血壓病的概念、病因病機(jī)以及治療進(jìn)行了闡述，先后總結(jié)并提出了12個(gè)類(lèi)似高血壓病的中醫(yī)相關(guān)病名。此后，諸多學(xué)者在臨證中發(fā)現(xiàn)從眩暈、頭痛的治療方面入手治療高血壓病，汲取古典經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高血壓防治的臨床應(yīng)用有很大的幫助［14］。衷敬柏［15］統(tǒng)計(jì)分析得出71位全國(guó)名醫(yī)中共有53位述及高血壓病的中醫(yī)病名，共14個(gè)病名。因高血壓病的臨床癥狀以頭痛、頭暈、目眩、耳鳴多見(jiàn)，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為高血壓病的中醫(yī)病名屬于“眩暈”“頭痛”范疇。

4 病因病機(jī)

從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，高血壓病主要與中醫(yī)學(xué)的眩暈、頭痛等疾病相關(guān)，多是由于七情稟賦等因素引發(fā)的，其導(dǎo)致人體臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)，氣血瘀滯不通，氣機(jī)升降失常，風(fēng)火內(nèi)生，痰瘀交阻而發(fā)病。病機(jī)主要有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度、稟賦不足與體質(zhì)偏盛偏衰等［16］。

4.1 情志因素七情中怒、喜、思、悲、恐，分別對(duì)應(yīng)著人體的肝、心、脾、肺、腎五臟，從高血壓病的發(fā)病來(lái)說(shuō)，以肝、心、脾功能失調(diào)最多見(jiàn)［17］。相應(yīng)的老年高血壓病患者多具有急躁易怒、思慮勞神過(guò)度等生活習(xí)性，以及心脾氣血虛弱等臟腑生理特點(diǎn)。如思慮過(guò)度可導(dǎo)致心脾兩虛，出現(xiàn)神志異常和脾失健運(yùn)的癥狀；怒則傷肝，肝主疏泄從而引起氣機(jī)升降失調(diào)，濁氣上沖，而引起頭痛、眩暈，甚則中風(fēng)；肝郁日久化火，肝郁乘脾，易挾痰上沖清竅，肝風(fēng)亦可上擾清竅，這些均可導(dǎo)致高血壓病。

4.2 飲食不節(jié) 勞逸過(guò)度老年高血壓病患者多具有喜食肥甘厚味、好飲酒等習(xí)慣，長(zhǎng)此以往可損傷脾胃，引起脾胃氣機(jī)升降失常，脾胃功能下降。脾主運(yùn)化不利，易聚濕生痰，痰濕阻滯不通，郁而化熱，痰熱上擾腦絡(luò)則眩暈、昏冒；或脾虛氣血運(yùn)行無(wú)力，經(jīng)脈瘀滯不通，氣血不能上榮清竅而造成眩暈、頭痛等；或飲食過(guò)飽，脾胃運(yùn)化無(wú)力，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致血壓升高，表現(xiàn)為頭痛、眩暈等癥。

老年高血壓病患者年老體衰，自古有“人過(guò)半百而陰氣自半”的說(shuō)法，加之老年人活動(dòng)量少，不能承受劇烈運(yùn)動(dòng)，經(jīng)脈氣血衰敗，如《素問(wèn)·宣明五氣》中“久臥傷氣，久坐傷肉”之說(shuō)。缺乏運(yùn)動(dòng)、過(guò)度安逸導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行不暢，氣血不暢則納運(yùn)減弱，脾胃功能下降，痰瘀濕濁內(nèi)生，郁久化火，痰火上擾，可導(dǎo)致血壓升高；或勞動(dòng)過(guò)度傷脾神，而聚濕生痰，上擾清竅，導(dǎo)致血壓升高；若勞神過(guò)度暗耗陰血，也可導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，引起血壓增高［18，19］。

4.3 體質(zhì)老年人體質(zhì)偏于腎陰不足，陰陽(yáng)失衡，則易產(chǎn)生陰虛陽(yáng)亢的病理變化。臨床上老年高血壓病患者也多表現(xiàn)為心腎不交、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)上擾等證［20］。

綜上所述，血壓波動(dòng)大、晝夜節(jié)律異常、血壓難以控制、心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高是老年高血壓病的顯著特點(diǎn)。隨著24 h 動(dòng)態(tài)血壓的普及，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到夜間高血壓的危險(xiǎn)性，老年夜間高血壓的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制逐漸明確，中醫(yī)學(xué)的病機(jī)則偏向于腎陰不足、肝陽(yáng)偏亢、心脾氣血虛弱等。中西醫(yī)結(jié)合治療并行，降低夜間血壓水平，減少心腦血管事件的發(fā)生概率，越來(lái)越受到重視。