新生兒紅斑狼瘡合并反復新生兒敗血癥1例

羅菲菲,王麗娟,杜麗君

成都市第五人民醫(yī)院新生兒科,四川成都 611130

新生兒紅斑狼瘡(NLE)是罕見的,主要以皮疹、心血管損害等為主要表現(xiàn),與母親自身抗體(主要是抗SSA/Ro抗體和抗SSB/La抗體)通過胎盤進入胎兒,在患兒體內(nèi)引發(fā)自身免疫反應有關(guān)[1-2],但具體機制尚不明確。據(jù)統(tǒng)計,NLE的發(fā)病率約為1/20 000,無明顯種族差異[3],我國尚無統(tǒng)計發(fā)病率的報道。一項國內(nèi)1980-2011年94例NLE患兒的研究顯示,皮疹、心臟、血液、肝臟損害的發(fā)生率分別為77.70%、24.50%、46.80%、31.89%[4]。新生兒敗血癥臨床常見,根據(jù)2019年版《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識》[5],新生兒早發(fā)型敗血癥,臨床診斷標準為有臨床異常表現(xiàn),同時滿足下列條件中任何一項:(1)血液非特異性檢查≥2項陽性;(2)腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變;(3)血中檢出致病菌DNA。根據(jù)NLE的皮疹特點以及發(fā)生血液損害比例高,與新生兒敗血癥診斷標準有交叉,臨床容易導致誤診及漏診。目前尚無NLE合并新生兒敗血癥發(fā)病率數(shù)據(jù),現(xiàn)報道本院收治的1例NLE伴反復新生兒敗血癥病例。

1 病例資料

患兒男性,漢族,體質(zhì)量2 480 g,出生45 min,因足月小樣兒首次入院?；純撼錾窡o特殊,后追問病史,患兒母親產(chǎn)前即有干燥綜合征,孕前及孕期不規(guī)律予甲潑尼龍4 mg口服每天1次、硫酸羥氯喹200 mg口服每天2次治療。查體:面頸部、軀干、四肢皮膚可見較多大小不一、暗紅色皮疹,壓之不褪色(見圖1),血常規(guī)示白細胞計數(shù)(WBC)3.47×109/L,血紅蛋白(Hb) 161 g/L,血小板計數(shù)(PLT) 51×109/L,C反應蛋白(CRP) 30.4 mg/L,提示W(wǎng)BC、PLT、CRP異常。血培養(yǎng)陰性。降鈣素原、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能均正常;TORCH(IgM) +TORCH(IgG)、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體抗體均檢測陰性。

2 實驗室和影像學檢查

胸片結(jié)果顯示新生兒肺炎;心電圖、心臟彩超未見明顯異常。日齡5 d Hb降至99 g/L,日齡7 d清蛋白降至26.9 g/L,日齡9 d總膽汁酸升至77.4 μmol/L,總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)監(jiān)測正常。皮膚科醫(yī)師會診考慮瘀點、瘀斑為血小板低所致。診斷為新生兒敗血癥、血小板減少性紫癜、新生兒肺炎,主要依據(jù)是:面部、軀干皮膚有較多紫癜,血常規(guī)WBC 3.47×109/L,低于5×109/L;PLT 51×109/L,低于100×109/L;CRP 30.4 mg/L,大于5 mg/L。治療方案:頭孢哌酮舒巴坦抗感染,靜脈丙種球蛋白支持,靜脈輸注去白紅細胞懸液糾正貧血,靜脈輸注人血清蛋白糾正低蛋白血癥,熊去氧膽酸口服對癥,日齡15 d痊愈出院。

日齡24 d,該患兒因“皮疹2 d,加重伴少吃、煩躁1 d”再次入院。查體:體溫37.8 ℃,頭面部、軀干及四肢泛發(fā)圓形、環(huán)形紅斑及少許鱗屑(見圖2),血常規(guī)WBC 6.93×109/L,RBC 3.62×1012/L,Hb 105 g/L,PLT 90×109/L,超敏C反應蛋白(hs-CRP) 41.0 mg/L。胸片顯示新生兒肺炎;血培養(yǎng)陰性。無創(chuàng)心排出量測定、心電圖正常。血生化顯示ALT 133 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 151 U/L,總膽汁酸為37.9 μmol/L。皮膚科會診見泛發(fā)圓形、環(huán)形紅斑及少許鱗屑,考慮NLE。自身抗體檢查顯示,抗核抗體核顆粒型1∶100,抗SSB抗體(++)、抗Ro-52抗體(+)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體1gG 17.10 RU/mL,其余陰性。

圖2 頭面部、軀干及四肢泛發(fā)圓形、環(huán)形紅斑及少許鱗屑

3 診斷和治療

該患兒診斷為NLE、新生兒敗血癥、新生兒貧血、新生兒肺炎、肝功能異常、高膽汁酸血癥,主要依據(jù)是:患兒母親有干燥綜合征病史,患兒頭面部、軀干及四肢泛發(fā)圓形、環(huán)形紅斑及少許鱗屑,自身抗體檢查抗SSB抗體(++);發(fā)熱、少吃、煩躁,PLT 90×109/L,低于100×109/L,hs-CRP 41.0 mg/L,大于5 mg/L。治療方案:頭孢哌酮舒巴坦抗感染,熊去氧膽酸片、復方甘草酸苷、維生素C對癥治療10 d后痊愈出院。

電話隨訪,月齡1月15天訴皮疹消失,無其他不適。月齡2月訴皮疹反復出現(xiàn),每次外用藥后幾天消失。月齡2月5天因“支氣管肺炎”于兒童呼吸科住院治療1周,住院期間無心律失常、肝功損害、血液系統(tǒng)受累、神經(jīng)系統(tǒng)異常等表現(xiàn)。月齡3月兒保門診隨訪見皮疹反復,生長發(fā)育好,無特殊不適。

需排除遺傳免疫缺陷病所致反復皮疹、感染、PLT減少,經(jīng)醫(yī)學倫理審核及家屬知情同意后,抽取靜脈血2 mL送金域檢驗,查遺傳病全外顯子組測序檢測(先證者),結(jié)果正常。

4 討 論

NLE常用的診斷標準[6]:(1)新生兒先天性心臟傳導阻滯和新生兒或母親抗 Ro-SSA和(或)La-SSB抗體陽性;(2)經(jīng)皮膚科專家和(或)組織病理學確定的與NLE相關(guān)的皮膚損害,伴新生兒和(或)母親抗 Ro-SSA 和(或)La-SSB 抗體陽性,滿足上述任一條即可診斷。本例患兒經(jīng)皮膚科醫(yī)生會診及自身抗體結(jié)果,符合第2條診斷標準。NLE可累及多個系統(tǒng),可出現(xiàn)皮膚、血液、肝、膽等器官或系統(tǒng)異常[7-8],如皮疹、血小板減少、肝功能異常、暫時性皮膚紅斑狼瘡、暫時性先天性心臟傳導阻滯(CHB)。這些損害多為一過性表現(xiàn),在患兒生后6～8個月內(nèi)可自行痊愈,心臟受累為NLE患兒最嚴重的損害,多數(shù)為不可逆病變[9]。本例患兒有血液系統(tǒng)受累、高膽汁酸血癥、肝功能損害,無新生兒高膽紅素血癥及膽汁淤積、心臟損害等。血液、皮膚、肝膽系統(tǒng)的損害恢復快,同既往報道一致[3,9]。

NLE與新生兒敗血癥,因有類似皮疹(壓之不褪色紫癜樣皮疹),有類似血液系統(tǒng)改變(WBC下降、PLT下降、Hb下降),有類似發(fā)病時間等,加之臨床上新生兒敗血癥常見、NLE罕見,容易優(yōu)先診斷新生兒敗血癥;且往往很難會考慮到兩種疾病合并存在,成為漏診NLE的主要原因。國外報道有11%～35%的NLE病例伴有血液學改變,主要包括血小板減少癥、中性粒細胞減少癥和貧血,多為暫時性改變,可在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)恢復[4]。苗小金等報道[10],NLE患兒在早期考慮及治療方向為新生兒感染、血小板減少性紫癜,后期確診NLE后,按照NLE治療及隨訪,與本例的情況類似。高學飛等[11]和楊群等[12]報道,NLE早期診斷困難,患兒多以新生兒感染、宮內(nèi)感染、新生兒敗血癥等入院。本文發(fā)現(xiàn),臨床上遇到紫癜樣皮疹,白細胞和血小板減少,符合新生兒敗血癥診斷標準的病例,應該首先診斷新生兒敗血癥,早期積極使用抗菌藥物,避免延誤病情;同時追問母親病史,完善母親及患兒自身抗體檢查明確有無NLE,以免漏診;一旦確診NLE,根據(jù)病情盡早停用抗感染相關(guān)治療,避免過度醫(yī)療。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡母親新生兒的診治已有規(guī)范的指南指導[13],然而針對母親有干燥綜合征或其他結(jié)締組織病,臨床上絕大多數(shù)產(chǎn)兒科、皮膚科醫(yī)護人員缺乏對該類患兒的認識,也是導致NLE誤診或漏診的主要原因。孫青[14]報道,32例NLE母親中,有20例紅斑狼瘡、10例干燥綜合征、2例結(jié)締組織病,故母親有干燥綜合征,新生兒發(fā)生NLE相對常見。因此,對干燥綜合征或產(chǎn)前自身抗體檢測陽性母親所生的新生兒,出生后有紫癜樣皮疹,有血液系統(tǒng)異常,應考慮到NLE可能,盡早完善新生兒自身抗體檢測以明確。對高危患者,孕期應更加頻繁地監(jiān)測胎兒心臟傳導情況及心臟結(jié)構(gòu)情況,孕16～24周每周篩查胎兒心臟超聲,此后每2周篩查胎兒心臟超聲至34周;孕婦自身抗體陽性者,口服羥氯喹。早發(fā)現(xiàn)早干預,對提高NLE早期診斷率及改善NLE預后是至關(guān)重要且有效的[15-18],值得臨床推廣。

綜上所述,NLE、新生兒敗血癥均有診斷標準,但兩者診斷標準上有較多相似點,加之NLE罕見,臨床認識不足,容易發(fā)生誤診及漏診,需引起重視。