肝細(xì)胞癌TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證*

鄧 琴,馮佳麗,李國珍,賀 瓊

武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院消化肝病科,湖北武漢 430021

肝細(xì)胞癌(HCC)是全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,發(fā)病率高居世界第六位[1]。我國HCC發(fā)病率較高,我國每年有78萬人病發(fā)HCC,死亡率僅次于肺癌高居第二位,嚴(yán)重危及人們的生命健康[2]。目前臨床治療HCC的主要方式為手術(shù)切除治療,但由于HCC早期癥狀不明顯,多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期,錯(cuò)過最佳治療時(shí)間,同時(shí)HCC復(fù)發(fā)率高,既往統(tǒng)計(jì)顯示,HCC的3年復(fù)發(fā)率高達(dá)55%左右[3-4]。肝動(dòng)脈栓塞化療栓塞術(shù)(TACE)是臨床治療中晚期HCC的常見方式[5],可清除病灶,延緩疾病的進(jìn)展,有效延長患者生命,但也存在原位癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的情況,國外研究表明,介入治療后肝癌5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%[6-7]。因此早期預(yù)測HCC進(jìn)行TACE治療后原位癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并給予有效干預(yù)治療對改善患者生活質(zhì)量、延長患者生命具有重要意義。本實(shí)驗(yàn)選擇2015年1月至2018年2月于本院收治的HCC患者192例為觀察對象,旨在構(gòu)建并驗(yàn)證個(gè)體化預(yù)測HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)模型。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年2月于本院收治的HCC患者192例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療指南》[8]中關(guān)于HCC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)穿刺活檢病理或影像學(xué)檢查確診為HCC;(2)所有患者病程中均按統(tǒng)一方案給予TACE治療;(3)預(yù)期生存期≥6個(gè)月;(4)對于可進(jìn)行根治性手術(shù)者,納入者為拒絕手術(shù)或不耐受手術(shù)治療者;(5)患者及家屬知情,依從性良好,可配合檢查、治療及隨訪,均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者合并其他惡性腫瘤;(2)患者重要器官存在嚴(yán)重功能障礙;(3)哺乳期婦女或妊娠期婦女;(4)患者凝血功能障礙或?yàn)檫^敏體質(zhì);(5)合并血液系統(tǒng)疾病或全身感染性疾病。根據(jù)患者TACE介入治療后1年內(nèi)是否發(fā)生原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組,本實(shí)驗(yàn)操作步驟均經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2觀察指標(biāo) 采集并比較兩組患者年齡、吸煙、飲酒、家族史、腹水、性別等情況,采集兩組患者治療前的空腹靜脈血,3 000 r/min離心10 min,采集上清,于-70 ℃冰箱中冷凍保存,避免反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫檢測患者磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC3)水平,采用Skursky法檢測患者醇脫氫酶(ADH)水平,采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者甲胎蛋白(AFP)水平,采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(qPCR)檢測乙型肝炎病毒(HBV)-DNA水平、全自動(dòng)生化分析儀檢測患者清蛋白(ALB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平,血凝分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)水平、放射免疫法檢測患者堿性磷酸酶(ALP)水平。收集并比較兩組患者血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、腫瘤包膜、腫瘤破裂、腫瘤部位、TNM分期、肝硬化程度、腫瘤分化程度情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 相較于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組患者年齡≥50歲、AFP≥400 μg/L、GPC3、ADH水平明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別、HBV-DNA、ALB、AST、PT、ALP、吸煙、飲酒、家族史、腹水比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)或

2.2兩組患者腫瘤相關(guān)資料比較 相較于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組患者血管侵犯、腫瘤多發(fā)、腫瘤最大徑≥5 cm、無腫瘤包膜比例明顯升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者腫瘤破裂、腫瘤部位、TNM分期、肝硬化程度、腫瘤分化程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腫瘤相關(guān)資料比較[n(%)]

2.3影響HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移因素分析 多因素Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、AFP、GPC3、ADH、血管侵犯、腫瘤最大徑為HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,腫瘤包膜為HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移因素分析

2.4列線圖分析與驗(yàn)證 根據(jù)多因素Logistic回歸分析中回歸系數(shù)轉(zhuǎn)化后的各變量評分,繪制預(yù)測HCC患者術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存的概率列線圖,通過圖1底部的總分線可在其下方的預(yù)測線上得到1年無復(fù)發(fā)生存大概率,見圖1。該模型經(jīng)Bootstrap自抽樣內(nèi)部驗(yàn)證后,一致性指數(shù)為0.752,分辨度良好,見圖2;經(jīng)受試者工作特征(ROC)曲線分析該模型預(yù)測術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存的曲線下面積(AUC)為0.851(95%CI:0.778～0.896),見圖3;決策曲線分析法(DCA)顯示本模型在幾乎所有的決策閾值概率中都有正的凈收益,見圖4。

圖1 列線圖分析

圖2 校準(zhǔn)曲線

圖3 ROC曲線圖

圖4 基于列線圖的決策曲線分析

2.5各影響因素與肝細(xì)胞癌預(yù)后的關(guān)系 本組192例患者,隨訪60個(gè)月,生存率為39.06%(75/192),中位生存時(shí)間23個(gè)月,Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示,年齡≤50歲、AFP<400 μg/L 、GPC3 <215 ng/L 、ADH<2.8 μmol/(s·L)、無血管侵犯、腫瘤最大徑<5 cm 、有腫瘤包膜的HCC患者生存率明顯高于年齡>50歲、AFP≥400 μg/L 、GPC3≥215 ng/L 、ADH≥2.8 μmol/(s·L) 、有血管侵犯、腫瘤最大徑≥5 cm、無腫瘤包膜的HCC患者(P<0.05)。見圖5。

注:A為不同年齡生存情況;B為不同AFP水平生存情況;C為不同GPC水平生存情況;D為不同ADH水平生存情況;E為有無血管侵犯生存情況;F為不同腫瘤最大徑腫瘤生存情況;G為有無腫瘤包膜生存情況。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)死亡率高居第二位的惡性腫瘤,可分為HCC及膽管細(xì)胞癌,其中HCC發(fā)病率較高,可占原發(fā)性肝癌的90.0%以上,具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后情況差等特點(diǎn),HCC早期病癥不典型,多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期,盡管肝臟手術(shù)取得了很大進(jìn)展,但大多數(shù)新診斷的 HCC 不適合手術(shù)切除[9]。以TACE為主的治療方法被認(rèn)為是中晚期肝癌和術(shù)后復(fù)發(fā)的首選方法,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]TACE治療原發(fā)性肝癌后1、3年生存率分別為72.3%、31.5%。有研究發(fā)現(xiàn)[11],對于無法進(jìn)行切除的肝癌患者進(jìn)行TACE手術(shù)可以延長患者的生存時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量。TACE雖然已廣泛應(yīng)用于臨床,但需反復(fù)多次,復(fù)發(fā)率高,費(fèi)用高,因此探究TACE術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素,對降低復(fù)發(fā)率改善患者預(yù)后具有重要意義。

既往有研究認(rèn)為,HCC治療后復(fù)發(fā)率較高,其原因是多種因素共同決定的結(jié)果[12-13]。YIN等[14]研究認(rèn)為,HCC病灶微血管侵犯、腫瘤多病灶、腫瘤最大徑及腫瘤包膜等均可影響HCC遠(yuǎn)期預(yù)后情況,當(dāng)HCC腫瘤最大徑增大時(shí),腫瘤細(xì)胞的生長也會(huì)加快,從而出現(xiàn)腫瘤破裂及形成微血管侵犯,在肝臟內(nèi)形成多發(fā)子灶,出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)手術(shù)切除腫瘤時(shí),若出現(xiàn)手術(shù)操作不當(dāng)情況則導(dǎo)致癌栓脫落入血,從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移情況,因此腫瘤有無包膜也影響患者的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。陳天忠等[15]研究發(fā)現(xiàn),腫瘤包膜為HCC早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子,分析原因?yàn)镠CC發(fā)生包膜侵犯時(shí)導(dǎo)致腫瘤侵襲性、擴(kuò)散性提高,成為復(fù)發(fā)灶。孫冠群等[16]發(fā)現(xiàn),腫瘤包膜不完整為影響HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可聯(lián)合其他臨床特征輔助作為HCC預(yù)后判定的指標(biāo)。年齡也可能影響HCC預(yù)后情況,老年患者相較于青壯年患者,身體耐受程度低,多器官及免疫功能出現(xiàn)衰退情況,發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的概率更高。王雅晳等研究發(fā)現(xiàn)[17],年齡是HCC術(shù)后總生存率、腫瘤特異性生存率的預(yù)測因子。費(fèi)海林等[18]學(xué)者以肝切除術(shù)后患者為研究對象,經(jīng)過Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡>65歲為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AFP是HCC、胃癌、結(jié)腸癌等多種消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷及評估預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物,與HCC腫瘤最大徑、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況密切相關(guān)。ADH是一種主要存在于肝細(xì)胞漿中的肝臟特異性標(biāo)志物,可介導(dǎo)乙醇的分解代謝過程,乙醇經(jīng)氧化可產(chǎn)生乙醛,具有一定的肝臟毒性,可誘導(dǎo)肝癌的發(fā)生[19-20]。GPC3可介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)、蛋白酶及細(xì)胞因子等信號傳遞過程,參與細(xì)胞增殖及分化過程[21]。本實(shí)驗(yàn)中,相較于預(yù)后良好組,預(yù)后不良組患者年齡≥50歲、AFP≥400 μg/L、GPC3、ADH、血管侵犯、腫瘤多發(fā)、腫瘤最大徑≥5 cm、無腫瘤包膜比例明顯升高。說明年齡、AFP、GPC3、ADH、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑等與TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況存在密切聯(lián)系,與朱倩等[22]研究結(jié)果相近。

HCC復(fù)發(fā)率較高,5年復(fù)發(fā)率高達(dá)85.0%,不僅給患者帶來極大的痛苦,還增加醫(yī)療資源的浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23-24]。因此,尋找治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相關(guān)因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型對指導(dǎo)治療方案、改善患者生活質(zhì)量方面具有重要意義。向杰等[25]研究發(fā)現(xiàn),基于TCGA數(shù)據(jù)庫構(gòu)建了6基因的mRNA-RS模型,可作為一種潛在的肝癌預(yù)后標(biāo)志物組合。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行多因素Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、AFP、GPC3、ADH、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑為HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,腫瘤包膜為HCC進(jìn)行TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的保護(hù)因素。以此為指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型并驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),風(fēng)險(xiǎn)模型用于預(yù)測原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況具有一定價(jià)值,對指導(dǎo)患者治療方案、延長患者生命、改善患者生活質(zhì)量具有一定幫助。

綜上所述,年齡、AFP、GPC3、ADH、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑等與TACE介入治療后原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況存在密切聯(lián)系,以此為指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型在預(yù)測原位癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況具有一定價(jià)值,可在臨床中廣泛應(yīng)用。但由于本實(shí)驗(yàn)研究時(shí)間較短、樣本數(shù)量較少,實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在偶然性,未來將擴(kuò)大樣本量及延長研究時(shí)間再次進(jìn)行深入探究。