血清lncRNA GASL1聯(lián)合心臟彩超對(duì)慢性心力衰竭患者的預(yù)后價(jià)值*

龍 珠,金秋陽(yáng),黃 靜,詹 洮,王 潔

1.宜賓市第二人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院超聲診斷科,四川宜賓 644000;2.宜賓市第二人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川宜賓 644000;3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科,四川成都 610500

慢性心力衰竭(CHF)是常見的心血管疾病的終末期表現(xiàn),影響全球約2 600萬(wàn)人健康[1-2]。CHF具有反復(fù)發(fā)作、持續(xù)加重、多次住院、死亡率高等特點(diǎn),且患者常伴有呼吸困難、乏力或體液潴留(肺充血、全身充血、外周水腫)等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的改善,CHF存活率有所改善,但5年死亡率仍達(dá)到50%[4]。早期診斷和預(yù)后評(píng)估對(duì)CHF患者的合理治療和降低死亡率至關(guān)重要。心臟彩超是目前能夠顯示心臟和器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)循環(huán)情況的影像學(xué)方法之一,具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性操作等特點(diǎn),已成為臨床診斷CHF的常用方法[5]。左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)能評(píng)價(jià)心臟形態(tài)和結(jié)構(gòu);左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是心臟收縮功能指標(biāo),其值變化能反映患者病情嚴(yán)重程度,且LVEF越低,預(yù)后越差;在心血管疾病中左心房?jī)?nèi)徑(LAD)值也明顯升高,可以通過(guò)LAD評(píng)價(jià)CHF預(yù)后。長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA)通過(guò)調(diào)節(jié)靶基因表達(dá)在CHF中發(fā)揮關(guān)鍵作用。其中l(wèi)ncRNA GASL1過(guò)表達(dá)可以抑制心肌細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng),減輕腦缺血再灌注的損傷,表明該因子是一種重要的心臟保護(hù)因子[6]。近期研究證實(shí)lncRNA GASL1在CHF患者外周血中下調(diào)表達(dá),進(jìn)而加重心肌細(xì)胞損傷[7]。本研究主要探討心臟彩超聯(lián)合血清lncRNA GASL1對(duì)CHF患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜賓市第二人民醫(yī)院(下稱本院)在2018年1月至2019年1月確診為射血分?jǐn)?shù)<50%的CHF患者128例(CHF組),均接受心臟彩超檢查,其中男73例,女55例,平均年齡(69.05±5.72)歲;原發(fā)疾病:高血壓67例、擴(kuò)張型心肌病22例、冠心病39例;美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí):Ⅱ～Ⅲ級(jí)85例,Ⅳ級(jí)43例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)間患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。另選取128例本院體檢健康者作為NC組,其中男68例,女60例,平均年齡(68.48±6.36)歲,心臟結(jié)構(gòu)、心電圖及心功能指標(biāo)均無(wú)異常,兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 CHF組與NC組一般資料分析

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[9];(3)簽署知情同意書,配合本研究;(4)首次確診,年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不完整;(2)感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病;(3)急性心肌梗死;(4)隨訪期間出現(xiàn)惡性腫瘤、接受手術(shù);(5)先天性心臟疾病引起的心功能不全;(6)嚴(yán)重肝腎功能不全。

以CHF患者入院確診為隨訪起始時(shí)間,以電話、門診形式進(jìn)行,共隨訪3年,出現(xiàn)心源性死亡為終止時(shí)間,最終生存96例(生存組)、死亡32例(死亡組)。

1.2研究方法

1.2.1一般情況收集 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)搜集并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)受試者年齡、吸煙、高血壓、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基礎(chǔ)資料,以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、清蛋白、尿酸氮、肌酐、鉀、鈉、血小板計(jì)數(shù)。在安靜環(huán)境下測(cè)量血壓;受試者禁食12 h后采集外周血,離心后取血清備用。所有患者均給予利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類等常規(guī)抗心力衰竭治療,如患者血壓不能耐受β受體阻滯劑改為依法布雷定5 mg(每日兩次)。

1.2.2血清lncRNA GASL1表達(dá)水平檢測(cè) 采用RNA抽提試劑(貨號(hào):abs60025)從收集的兩組受試者血清樣品中抽提總RNA,用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(貨號(hào):abs60246)得到cDNA。采用SYBR High-Sensitivity qPCR SuperMix混合物(貨號(hào):abs60086),以cDNA為模板,在CFX96型聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)反應(yīng)儀器(Bio-Rad公司)上擴(kuò)增。反應(yīng)條件:95 ℃ 1 min,95 ℃ 20 s、60 ℃ 45 s、循環(huán)40次。試劑盒均由愛必信公司提供。lncRNA GASL1引物序列,F:5′-CTG AGG CCA AAG TTT CCA AC-3′,R:5′-CAG CCT GAC TTT CCC TCT TCT-3′;GADPH引物序列,F:5′-CCC ACT CCT CCA CCT TTG AC-3′,R:5′-ATG AGG TCC ACC ACC CTG TT-3′。采用2-ΔΔCt法計(jì)算lncRNA GASL1表達(dá)水平。

1.2.3心臟彩超檢查 診斷前協(xié)助患者左傾斜30～45°臥位,左手臂放置于頭后,連接身體與心電圖儀器,采用飛利浦HD15多普勒超聲診斷儀對(duì)心臟和周邊位置進(jìn)行掃描,探頭(型號(hào)為V6-2)頻率為2.25 MHz,探頭放置在心尖搏動(dòng)位置,探頭指向右胸鎖關(guān)節(jié),探頭的標(biāo)志朝左邊,對(duì)心尖四腔心切面進(jìn)行探查,觀察患者心室心臟結(jié)構(gòu)、血液流速、波動(dòng)速度等,以保證檢測(cè)患者3個(gè)心動(dòng)周期,獲取圖像,測(cè)量LVEF(雙平面Simpson法)、LAD;將探頭放于胸骨左緣第2～4肋間,距離胸骨旁1 cm左右,觀察胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面,隨后獲取LVEDD。所有心臟彩超結(jié)果均由本院兩名高年資彩超室醫(yī)生采用雙盲法獨(dú)立閱片。連續(xù)檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期,取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1CHF組與NC組LVEDD、LAD、LVEF及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平分析 CHF組患者LVEDD、LAD表達(dá)水平高于NC組,LVEF表達(dá)水平及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平低于NC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CHF組與NC組LVEDD、LAD、LVEF及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平分析

2.2CHF組不同NYHA分級(jí)患者LVEDD、LAD、LVEF及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平分析 CHF組心功能NYHA分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者LVEDD、LAD水平顯著低于Ⅳ級(jí)者,而LVEF水平及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平顯著高于Ⅳ級(jí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 CHF組不同NYHA分級(jí)患者LVEDD、LAD、LVEF及血清lncRNA GASL1表達(dá)水平分析

2.3血清lncRNA GASL1與心臟彩超指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,血清lncRNA GASL1與LVEDD、LAD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.519、-0.572,均P<0.05),與LVEF呈正相關(guān)(r=0.536,P<0.05)。

2.4CHF組不同預(yù)后患者臨床特征比較 死亡組患者的收縮壓(SBP)、LVEDD、LAD表達(dá)水平、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)比例以及尿酸氮、肌酐為高于存活組,而LVEF、lncRNA GASL1表達(dá)水平低于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間性別、年齡、BMI、SBP、舒張壓(DBP)、糖尿病、原發(fā)疾病、吸煙、飲酒、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c、hs-CRP、清蛋白、鉀、鈉、血小板計(jì)數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 CHF組不同預(yù)后患者的臨床特征比較[n或n/n或

2.5影響CHF患者預(yù)后的多因素COX回歸分析 以受試者死亡為因變量(死亡=1,存活=0),將單因素分析中預(yù)后相關(guān)指標(biāo)SBP(連續(xù)變量)、LVEDD(連續(xù)變量)、LAD(連續(xù)變量)、LVEF(連續(xù)變量)、lncRNA GASL1(連續(xù)變量)、NYHA分級(jí)(Ⅳ級(jí)=1,Ⅱ～Ⅲ級(jí)=0)、尿酸氮(連續(xù)變量)、肌酐(連續(xù)變量)作為自變量,發(fā)現(xiàn)LVEF、lncRNA GASL1、LVEDD、LAD、NYHA分級(jí)均是CHF患者預(yù)后影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響CHF受試者預(yù)后的多因素COX回歸分析

2.6心臟彩超聯(lián)合lncRNA GASL1預(yù)測(cè)CHF組患者預(yù)后的效能 LVEDD、LAD、LVEF及血清lncRNA GASL1單獨(dú)預(yù)測(cè)CHF預(yù)后死亡的曲線下面積(AUC)分別為0.822(95%CI:0.742～0.902)、0.844(95%CI:0.772～0.915)、0.854(95%CI:0.782～0.925)、0.867(95%CI:0.806～0.929)。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.975(95%CI:0.953～0.998),其預(yù)測(cè)CHF患者死亡的特異度及靈敏度最高,且AUC大于單獨(dú)LVEDD、LAD、LVEF、lncRNA GASL1檢測(cè)的AUC(P<0.001)。見圖1、表6。

圖1 心臟彩超聯(lián)合lncRNA GASL1預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后的ROC曲線

表6 各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CHF患者預(yù)后的效能分析

3 討 論

CHF是指任何由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起的心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征,導(dǎo)致疲勞、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受,并伴有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常引起的肺循環(huán)充血、全身循環(huán)充血、周圍組織水腫等[1]。CHF為心血管疾病的終末期,隨著我國(guó)人口老齡化加劇,冠心病等慢性疾病發(fā)病率不斷增加,進(jìn)一步造成CHF患病率增加,造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。此外,國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)該地區(qū)1987-2006年所有CHF病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)從確診CHF到死亡或末次隨訪時(shí)間42.6%患者住院次數(shù)超過(guò)4次,且初診CHF的5年內(nèi)有一半患者死亡[11]。雖然醫(yī)療技術(shù)有較大發(fā)展,但仍然無(wú)法根治CHF,死亡率仍較高。因而需要篩選可靠、準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估標(biāo)志物,以提升預(yù)后質(zhì)量。

既往研究顯示,lncRNA在心臟肥大、心臟纖維化、心力衰竭過(guò)程中發(fā)揮重要作用[12]。既往有關(guān)lncRNA GASL1的功能報(bào)道主要為惡性腫瘤。其中,有研究顯示,lncRNA GASL1在肺癌中表達(dá)水平降低,lncRNA GASL1通過(guò)使TGF-β失活來(lái)抑制肺癌進(jìn)展[13]。值得注意的是,TGF-β1信號(hào)在CHF發(fā)展過(guò)程中被激活,進(jìn)而促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡,推動(dòng)CHF進(jìn)展。DENG等[7]的研究顯示,CHF外周血中l(wèi)ncRNA GASL1表達(dá)水平降低,且低表達(dá)lncRNA GASL1者的生存率較差。本研究中CHF組以及CHF患者死亡組血清lncRNA GASL1表達(dá)水平減少,與上述研究一致,說(shuō)明血清lncRNA GASL1在CHF中表達(dá)水平較低可能參與CHF發(fā)展過(guò)程。NYHA分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者血清lncRNA GASL1表達(dá)水平顯著高于Ⅳ級(jí),由此可知lncRNA GASL1表達(dá)水平與心功能級(jí)別密切相關(guān),心功能越差,lncRNA GASL1表達(dá)水平越低,提示血清lncRNA GASL1也能反映患者心功能狀態(tài)。有研究顯示,lncRNA GASL1與TGF-β1呈負(fù)相關(guān),過(guò)表達(dá)lncRNA GASL1后可能通過(guò)TGF-β1的失活,抑制心肌細(xì)胞凋亡,從而對(duì)CHF進(jìn)展起著保護(hù)作用[7]。心力衰竭大鼠模型及心肌細(xì)胞中,lncRNA GASL1表達(dá)水平下調(diào),而纈沙坦通過(guò)lncRNA GASL1調(diào)節(jié)PI3K/AKT通路來(lái)改善心力衰竭,證實(shí)lncRNA GASL1對(duì)心力衰竭有保護(hù)作用,為該病治療提供新的切入點(diǎn)[14]?；谝陨涎芯?jī)?nèi)容,分析其原因,心力衰竭時(shí)心肌組織中l(wèi)ncRNA GASL1通過(guò)調(diào)控TGF-β1或PI3K/AKT信號(hào)通路等多種途徑阻止CHF發(fā)生,導(dǎo)致體液循環(huán)lncRNA GASL1表達(dá)水平降低,而lncRNA GASL1表達(dá)水平越低,患者預(yù)后也較差?；貧w分析顯示,lncRNA GASL1是CHF患者預(yù)后的保護(hù)因素,提示血清lncRNA GASL1可作為CHF預(yù)后預(yù)測(cè)的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。本研究中l(wèi)ncRNA GASL1預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的AUC為0.867,特異度為71.87%,靈敏度為90.62%,說(shuō)明lncRNA GASL1對(duì)CHF患者預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值,但其特異度較低,需要與其他臨床常用指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè),以提高診斷準(zhǔn)確率。

臨床上對(duì)CHF患者行心臟彩超能夠全面、直觀地顯示心臟圖像結(jié)構(gòu),血流狀態(tài)、心臟局部/整體功能,心肌增厚與心臟擴(kuò)大都可測(cè)量出,從而為臨床醫(yī)護(hù)人員的診斷提供有力參考[15]。CHF患者中左心力衰竭竭病例較高。心臟彩超檢查常用LVEF、LAD、LVEDD水平反映CHF患者預(yù)后。其中,LVEF是評(píng)估左心室泵血功能的重要指標(biāo),與心肌收縮功能和心肌細(xì)胞數(shù)量相關(guān),其值越低,說(shuō)明有功能的心肌細(xì)胞數(shù)量越少,而心肌壞死、纖維化程度越重,心臟收縮功能也越差[16]。同時(shí)LVEF表達(dá)水平越低,CHF患者預(yù)后越差[17]。CHF患者中LAD、LVEDD表達(dá)水平也常增加,并可用于CHF的治療檢測(cè)。據(jù)報(bào)道,心臟彩超檢測(cè)LAD、LVD對(duì)CHF預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值[18]。本研究結(jié)果顯示,與NC組相比,CHF組患者LVEDD、LAD表達(dá)水平升高,LVEF表達(dá)水平減少,提示CHF患者心功能較差。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),CHF組心功能NYHA分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者LVEDD、LAD表達(dá)水平顯著低于Ⅳ級(jí)者,而LVEF表達(dá)水平顯著高于Ⅳ級(jí),說(shuō)明心臟彩超心功能指標(biāo)LVEDD、LAD、LVEF對(duì)評(píng)估NYHA心功能分級(jí)有重要價(jià)值。死亡組的LVEDD、LAD表達(dá)水平高于存活組,而LVEF表達(dá)水平低于存活組,并且LVEDD、LAD、LVEF與CHF患者預(yù)后有關(guān),說(shuō)明利用心臟彩超檢測(cè)心功能指標(biāo)LVEDD、LAD、LVEF表達(dá)水平變化能夠用于早期評(píng)估CHF患者預(yù)后情況。有研究顯示,LVEF預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的AUC為0.822[19];黃澤健等[20]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),LVD、LAD預(yù)測(cè)CHF預(yù)后的AUC為0.702、0.767,具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),LVEDD、LAD、LVEF單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC分別為0.822、0.844、0.854,提示心臟彩超檢測(cè)LVEDD、LAD、LVEF對(duì)CHF患者預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。為了提高診斷準(zhǔn)確率,降低誤診、漏診現(xiàn)象,進(jìn)一步將lncRNA GASL1與LVEDD、LAD、LVEF聯(lián)合分析,AUC為0.975,優(yōu)于單一指標(biāo),提示可將心臟彩超指標(biāo)與lncRNA ASL1聯(lián)合用于臨床早期預(yù)測(cè)預(yù)后,以便于及時(shí)制定治療策略,改善CHF患者預(yù)后。

綜上所述,心臟彩超指標(biāo)LVEF、LAD、LVEDD及血清lncRNA GASL1與CHF患者預(yù)后、心功能有關(guān),四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后價(jià)值較高。但數(shù)據(jù)來(lái)源單一、病例數(shù)小,同時(shí)未探討心肌應(yīng)變參數(shù)與預(yù)后關(guān)系,后續(xù)將進(jìn)行多中心、大樣本研究,以期獲得更加可靠結(jié)果,并為臨床CHF預(yù)后判斷提供依據(jù)。