綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)聯(lián)合紅外線照射干預(yù)在糖尿病腎病合并Ⅲ期壓力性損傷患者中的應(yīng)用

洪夏蘭，曹汝庚

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

糖尿病是一種常見的糖代謝障礙性疾病。近年來，我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害國(guó)民身體健康[1]。糖尿病患者常因血糖控制不佳等原因?qū)е卵軗p傷，并發(fā)糖尿病腎病[2]。糖尿病腎病患者長(zhǎng)期行血液透析治療，需臥床靜養(yǎng)，因此機(jī)體代謝能力下降、血管損傷導(dǎo)致組織供氧、供血不足。高血糖還會(huì)抑制免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，導(dǎo)致壓力性損傷。常規(guī)護(hù)理方案缺乏針對(duì)性，適用性較差；綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，可根據(jù)具體情況為患者制訂個(gè)性化護(hù)理方案，已被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的護(hù)理[3]。故本研究探討綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)聯(lián)合紅外線照射干預(yù)在糖尿病腎病合并Ⅲ期壓力性損傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2020 年12 月我院收治的66 例糖尿病腎病合并Ⅲ期壓力性損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各33 例。觀察組男20 例，女13 例；年齡55～77 歲，平均（8.37±5.56）歲；糖尿病病程7～12 年，平均（9.28±1.39）年；壓力性損傷部位：骶尾部16 例，背部11 例，足踝部6 例；文化水平：初中及以下15 例，高中13 例，大學(xué)及以上5 例。對(duì)照組男21 例，女12 例；年齡56～79 歲，平均（69.27±5.47）歲；糖尿病病程8～12 年，平均（9.76±1.41）年；壓力性損傷部位：骶尾部15 例，背部13 例，足踝部5 例；文化水平：初中及以下14 例，高中12 例，高中及以上7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為糖尿病腎病[4]；診斷為Ⅲ期壓力性損傷[5]；神志清楚，溝通無障礙；均為Ⅱ型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腎損傷；存在皮膚損傷性疾??；既往有精神病史。

1.2 方法

兩組均給予紅外線照射干預(yù)：對(duì)損傷部位進(jìn)行清創(chuàng)、消毒，將紅光治療儀（北京中科昭陽醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZY-Z-H100）置于距創(chuàng)面55～65 cm 處，照射15 min。

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：定期對(duì)損傷部位消毒，更換無菌敷貼；定時(shí)幫助患者翻身；囑患者行糖尿病飲食。

觀察組予以綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)護(hù)理：入院時(shí)對(duì)患者文化程度、家庭狀況、疾病認(rèn)知度、降糖藥物或胰島素服用情況、血糖控制情況、日?；顒?dòng)狀況、日常飲食狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行評(píng)估；對(duì)于疾病給家庭和生活造成負(fù)擔(dān)的患者，耐心傾聽其訴說煩惱，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通；對(duì)于因擔(dān)心疾病預(yù)后而苦惱煩悶的患者，介紹積極治療后病情穩(wěn)定的成功案例，征求患者同意后分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；對(duì)于疾病認(rèn)知度不高的患者進(jìn)行健康教育，根據(jù)患者文化程度選擇視頻、圖文和口頭講述等方式，科普誘發(fā)糖尿病腎病合并壓力性損傷的危險(xiǎn)因素和預(yù)防方法；為因用藥問題而導(dǎo)致血糖控制不佳的患者講解降糖藥的適應(yīng)證和服用方法，每日提醒其飲食、用藥，向出院患者分發(fā)藥物服用手冊(cè)；對(duì)于飲食問題導(dǎo)致血糖控制不佳或營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者，在保證日攝取營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)的前提下根據(jù)患者的飲食偏好、血糖水平制定每周食譜，出院時(shí)將食譜制定成冊(cè)，向其分發(fā)；評(píng)估日?；顒?dòng)不足患者的四肢活動(dòng)度，每日為完全無法活動(dòng)的患者按摩四肢；協(xié)助可抬起四肢的患者行床上活動(dòng)；由護(hù)士輔助可站立的患者每日行下床活動(dòng)。按摩活動(dòng)期間，囑家屬陪同學(xué)習(xí)，出院時(shí)分發(fā)按摩運(yùn)動(dòng)手冊(cè)并記錄患者聯(lián)系方式，每周六隨訪，了解患者飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃實(shí)施情況和血糖水平；詢問飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃未能實(shí)施患者的原因；建議運(yùn)動(dòng)不耐受的患者適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量；對(duì)于按時(shí)服藥降糖藥但血糖水平依然不理想的患者，結(jié)合醫(yī)師意見及時(shí)調(diào)整用藥方案；詢問患者皮膚干燥程度及營(yíng)養(yǎng)狀況，建議營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者及時(shí)改善食譜，并保持局部皮膚清潔、干燥，防止壓力性損傷復(fù)發(fā)。

兩組均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法

（1）糖化血紅蛋白：采用電化學(xué)法血糖檢測(cè)儀（德國(guó)羅氏診斷公司，型號(hào)：卓越精采型）測(cè)定患者空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和服用75 g 葡萄糖2 h 后血糖（2 hour plasma glucose，2 h PG）水平；抽取靜脈血3 ml，靜置30 min，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心6 min，取上清液，采用高壓梯度液相色譜儀[通用（深圳）儀器有限公司，型號(hào)：GI-3000-12]測(cè)定糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：采用整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）中的體格檢查評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從脂肪（3 項(xiàng)）、肌肉（4 項(xiàng)）和體液（3 項(xiàng)）3 個(gè)方面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，每項(xiàng)0～3 分，評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)狀況呈負(fù)相關(guān)[6]。（3）壓力性損傷：采用Braden 壓瘡評(píng)分量表評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，共6 項(xiàng)，其中1～5 項(xiàng)為1～4 分，第6 項(xiàng)為1～3 分，共23 分，評(píng)分越高表明發(fā)生壓力性損傷的可能性越小[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組血糖水平和PG-SGA 評(píng)分變化情況；比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間；比較出院3 個(gè)月時(shí)，兩組壓力性損傷復(fù)發(fā)率和Braden 評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較

干預(yù)3 個(gè)月后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c 水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較（±s）

表1 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組FPG、2 h PG、HbA1c 水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；FPG 為空腹血糖，2 h PG為2 h 后血糖，HbA1c 為化血紅蛋白

組別 例數(shù) FPG（mmol/L-1）干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 8.29±1.46 6.27±0.97a對(duì)照組 33 8.18±1.50 7.13±1.27a t 0.302 3.091 P 0.764 0.003組別 例數(shù) 2 h PG（mmol/L-1）干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 14.78±2.24 10.36±1.37a對(duì)照組 33 14.89±2.33 11.45±1.45a t 0.196 3.139 P 0.846 0.003組別 例數(shù) HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 8.43±1.16 6.67±0.57a對(duì)照組 33 8.49±1.14 7.16±0.78a t 0.212 2.914 P 0.833 0.005

2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)3 個(gè)月后，兩組PG-SGA 脂肪、肌肉、體液維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組PG-SGA 評(píng)分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組PG-SGA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；PG-SGA 為整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估表

組別 例數(shù) 脂肪干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 5.86±1.13 3.76±0.74a對(duì)照組 33 5.97±1.09 4.45±0.97a t 0.402 3.249 P 0.689 0.002組別 例數(shù) 肌肉干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 8.19±1.97 5.16±1.01a對(duì)照組 33 8.08±2.01 6.03±1.24a t 0.224 3.125 P 0.823 0.003組別 例數(shù) 體液干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 33 6.34±1.02 4.01±0.99a對(duì)照組 33 6.29±1.05 4.79±1.04a t 1.019 3.121 P 0.845 0.003

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組創(chuàng)面愈合和住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后3 個(gè)月觀察組壓力性損傷復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，Braden 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

糖尿病腎病患者由于血糖高、長(zhǎng)期臥床等因素易繼發(fā)壓力性損傷，具體表現(xiàn)為受壓部位組織潰瘍、壞死。嚴(yán)重的壓力性損傷可誘發(fā)壞疽甚至截肢，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[8]。故護(hù)理糖尿病腎病合并Ⅲ期壓力性損傷應(yīng)注重控制患者血糖水平，促進(jìn)傷口愈合并改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，防止壓力性損傷復(fù)發(fā)。

接受常規(guī)護(hù)理的患者血糖控制不佳，其原因可能是護(hù)士每日定時(shí)幫助患者注射胰島素，用藥和飲食指導(dǎo)傾向于口頭叮囑，并未培養(yǎng)患者和家屬自主用藥和控制飲食意識(shí)，導(dǎo)致血糖水平控制不夠理想。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 個(gè)月后，兩組FPG、2hPG、HbA1c 水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，表明綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)有利于控制糖尿病腎病合并Ⅲ期壓力性損傷患者血糖水平。其原因?yàn)?，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，通過設(shè)定提醒鬧鐘、編撰藥物使用手冊(cè)等形式幫助患者養(yǎng)成良好的服藥和胰島素使用習(xí)慣；評(píng)估患者的血糖情況后制定個(gè)性化食譜；對(duì)疾病認(rèn)知度不夠的患者進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)其自主用藥意識(shí)，提高患者自護(hù)能力，助其認(rèn)知血糖控制的重要性，從而提升護(hù)理依從性[9]。

研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是壓力性損傷的高危因素[10]。營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者皮膚組織間有積液或脂肪減少導(dǎo)致摩擦力變大、局部血液循環(huán)受阻，易發(fā)壓力性損傷。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后兩組PG-SGA 評(píng)分高于干預(yù)前，表明綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。其原因如下。一方面，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)制定食譜時(shí)考慮患者口味，更符合患者喜好，可提高患者依從性；根據(jù)患者血糖水平制定營(yíng)養(yǎng)食譜，使食譜更具針對(duì)性。另一方面，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)為不同患者制訂個(gè)性化活動(dòng)方案，可有效鍛煉患者四肢，加速新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)吸收，促進(jìn)下肢循環(huán)，有效預(yù)防積液[11]。

紅外線照射可加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織自我修復(fù)，是壓力性損傷創(chuàng)面的常規(guī)護(hù)理措施，而常規(guī)護(hù)理僅對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行紅外線照射配合消毒換藥處理，未對(duì)引發(fā)壓力性損傷的誘因進(jìn)行評(píng)估，患者創(chuàng)面愈合緩慢，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，并可能增加患者壓力性損傷的復(fù)發(fā)率[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，出院3 個(gè)月后，觀察組壓力性損傷的復(fù)發(fā)率和Braden 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，避免復(fù)發(fā)。原因可能如下：（1）綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)對(duì)可能誘發(fā)壓力性損傷危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理；（2）壓力性損傷的發(fā)生與患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)有關(guān)，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)可針對(duì)血糖控制不佳患者的飲食用藥情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)具體情況改善飲食或用藥[13]；（3）壓力性損傷的發(fā)生與患者長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳有關(guān)，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)可對(duì)患者的四肢活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)患者四肢活動(dòng)度制訂針對(duì)性活動(dòng)方案，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；（4）通過指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)按摩運(yùn)動(dòng)方法，避免患者出院后由于活動(dòng)量不足導(dǎo)致壓力損傷復(fù)發(fā)；（5）綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜，在符合患者飲食偏好情況下保證每日所需營(yíng)養(yǎng)，有效減少皮下脂肪消耗，避免壓力性損傷復(fù)發(fā)[14]。

綜上所述，綜合性評(píng)估個(gè)性化施護(hù)聯(lián)合紅外線照射干預(yù)可有效控制患者血糖水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，防止壓力性損傷復(fù)發(fā)，利于患者預(yù)后。