新醫(yī)改背景下醫(yī)院檔案管理的難點(diǎn)與對(duì)策分析

摘 要：新醫(yī)改政策的實(shí)施為醫(yī)院檔案管理打開(kāi)了新的空間，作為醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)必須以新的治理方式回應(yīng)時(shí)代要求，提升醫(yī)院檔案管理效能。本文深入分析了新形勢(shì)下醫(yī)院檔案管理的新趨勢(shì)和實(shí)踐難點(diǎn)，認(rèn)為需要在持續(xù)加強(qiáng)民生檔案資源體系建設(shè)、互聯(lián)互通機(jī)制建設(shè)、信息安全防護(hù)、檔案文化建設(shè)等方面用力，提升醫(yī)院檔案管理質(zhì)量和水平。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院檔案管理；對(duì)策分析

近年來(lái)，隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院檔案管理已進(jìn)入轉(zhuǎn)型升級(jí)階段。面對(duì)新形勢(shì)新任務(wù)，必須準(zhǔn)確把握新醫(yī)改對(duì)檔案管理的新要求，明確目標(biāo)，堅(jiān)持精準(zhǔn)發(fā)力，以持續(xù)有效的檔案管理新模式新手段，提升醫(yī)院檔案治理效能。

1 新醫(yī)改對(duì)檔案管理工作的新要求

新醫(yī)改主要覆蓋社會(huì)醫(yī)療保障體系、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，核心是解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，也為醫(yī)院檔案管理提出了新的要求。

1.1 檔案利用率顯著提升

新醫(yī)改著眼于建立覆蓋面更為廣泛的居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度體系，國(guó)家加強(qiáng)了公共衛(wèi)生支出，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年增長(zhǎng)，各地強(qiáng)化“一老一小”等重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)，居民電子健康檔案利用率呈逐年上升的態(tài)勢(shì)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份，居民電子健康檔案建檔率已超90%，在居民健康管理和衛(wèi)生政策制定方面發(fā)揮著突出作用。與此相對(duì)應(yīng)，也帶來(lái)對(duì)電子民生檔案使用率的提升，據(jù)統(tǒng)計(jì)三甲醫(yī)院居民健康檔案的查詢(xún)量呈15%速度增長(zhǎng)，為醫(yī)療檔案管理提出了新的要求。

1.2 檔案數(shù)據(jù)化管理趨勢(shì)明顯

新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)療信息化建設(shè)更加重視，這也是提高政策精細(xì)化水平的一個(gè)重要手段和方面。如為醫(yī)療大數(shù)據(jù)出臺(tái)專(zhuān)項(xiàng)文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》；2023年，國(guó)家衛(wèi)健委等四部門(mén)出臺(tái)《關(guān)于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》中也要求，逐步提高電子健康檔案管理平臺(tái)層級(jí)，有條件的省份要在省域內(nèi)建設(shè)統(tǒng)一的電子健康檔案管理平臺(tái)。檔案管理已從幕后走向臺(tái)前，成為健康管理的重要抓手，在推動(dòng)醫(yī)療跨層級(jí)服務(wù)、緩解醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)、提高醫(yī)療資源使用的效率和改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)和便捷度上發(fā)揮著重要作用。

1.3 數(shù)據(jù)共享成為主要趨勢(shì)

國(guó)務(wù)院辦公廳就深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，要求制定全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療健康信息互通共享實(shí)施方案，破除信息壁壘，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享互認(rèn)。當(dāng)前，分級(jí)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理等新業(yè)態(tài)的產(chǎn)生，驅(qū)動(dòng)著檔案數(shù)據(jù)的流動(dòng)與分享。醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)共享在健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療、科學(xué)研究、臨床診療方面發(fā)揮著獨(dú)特作用。醫(yī)生可以遠(yuǎn)程調(diào)閱患者的就醫(yī)檔案，像門(mén)診記錄、出入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料等，為醫(yī)生的臨床診斷、治療及安全用藥提供有力參考。

1.4 檔案文化功能作用凸顯

醫(yī)院作為服務(wù)于患者的公共機(jī)構(gòu)，也是進(jìn)行人文關(guān)懷的重要場(chǎng)所，因此挖掘醫(yī)院文化功能顯得至關(guān)重要。進(jìn)入新時(shí)代，醫(yī)院的文化潛能、人文關(guān)懷、精神文明建設(shè)日益成為醫(yī)院軟實(shí)力競(jìng)爭(zhēng)的主要方面。醫(yī)院檔案資源是醫(yī)院精神文明建設(shè)的最原始記錄，也是進(jìn)行文化建設(shè)的第一手素材，它能夠把醫(yī)學(xué)的治病救人價(jià)值和人文關(guān)懷有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以精神力量的傳承與發(fā)揚(yáng)起到影響人、教育人的作用。通過(guò)展覽、視頻等檔案資源開(kāi)發(fā)利用形式展現(xiàn)醫(yī)院厚重的人文情懷，助推人文醫(yī)院建設(shè)力度，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2 新醫(yī)改背景下檔案管理工作的難點(diǎn)

2.1 檔案管理理念較為落后

在現(xiàn)代醫(yī)院檔案管理中，思想與技術(shù)更新的不同步性成為阻礙檔案管理提質(zhì)增效的主要問(wèn)題，主要表現(xiàn)在對(duì)檔案重要性的認(rèn)識(shí)不到位、管理方式粗放、利用率不高，特別是有的地方尚未將大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù)作為檔案管理的主要方式。在固有的模式中，檔案管理的面向主要是文書(shū)和病例檔案，滿足醫(yī)院的正常流轉(zhuǎn)和查詢(xún)需求，因此收集保管標(biāo)準(zhǔn)較低、對(duì)人民群眾在健康領(lǐng)域的需求把握不深刻，檔案管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化與標(biāo)準(zhǔn)化程度較低。

2.2 檔案規(guī)范化程度不夠

國(guó)家醫(yī)院檔案數(shù)字化管理和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)上出臺(tái)了一系列規(guī)范，用于指導(dǎo)檔案管理和互聯(lián)互通工作，但是在實(shí)際落實(shí)過(guò)程中，有的地方還存在溫差落差?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》用于指導(dǎo)病歷檔案規(guī)范化建設(shè)，但是有地方未能對(duì)存量病歷加強(qiáng)數(shù)字化管理，導(dǎo)致群眾查詢(xún)利用困難。有的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照《歸檔文件整理規(guī)則》和《檔案信息系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)維護(hù)規(guī)范》要求進(jìn)行建設(shè)，導(dǎo)致在查詢(xún)利用和安全性建設(shè)上面臨較多挑戰(zhàn)。

2.3 檔案數(shù)據(jù)化體系不健全

有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)子檔案管理經(jīng)常存在專(zhuān)業(yè)性人員分配不合理問(wèn)題，檔案管理各自為政，尚未建立集中保管模式。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子檔案管理由各自部門(mén)分頭管理，體制不清晰導(dǎo)致檔案存在保存數(shù)據(jù)不完整和篩選過(guò)程重復(fù)或者遺漏等問(wèn)題。與此同時(shí)，醫(yī)院電子檔案的管理標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，各檔案數(shù)據(jù)類(lèi)型不統(tǒng)一。不同的軟件所出現(xiàn)的電子檔案命名規(guī)范不同，就會(huì)產(chǎn)生不同的文件格式，不僅不利于醫(yī)療工作人員的調(diào)取和使用，甚至還可能造成文件轉(zhuǎn)化過(guò)程中的操作失誤或丟失，影響了檔案數(shù)據(jù)化管理的效果[1]。

2.4 檔案數(shù)據(jù)應(yīng)用不充分

醫(yī)學(xué)檔案對(duì)于臨床研究、人孔健康監(jiān)測(cè)、突發(fā)應(yīng)急衛(wèi)生事件等具有重要價(jià)值。比如，健康體檢檔案可以監(jiān)控轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)疾病像常見(jiàn)高血壓、糖尿病、血脂異常的患病率是否有提升，年輕化趨勢(shì)是否明顯，為公共醫(yī)療政策的制定提供了精準(zhǔn)參考。但在實(shí)際中，醫(yī)院檔案大數(shù)據(jù)運(yùn)用不充分，未能有效地對(duì)臨床研究和政策制定服務(wù)。比如，大數(shù)據(jù)技術(shù)賦能醫(yī)院病歷檔案能夠直接反映臨床藥物、病人病情、康復(fù)周期情況，但是類(lèi)似這些數(shù)據(jù)大多只應(yīng)用于檔案查詢(xún)利用，未能有效地挖掘潛在價(jià)值。

2.5 醫(yī)院檔案文化建設(shè)滯后

檔案對(duì)于醫(yī)院軟實(shí)力提升上的重要性尚未得到有效重視，文化價(jià)值的潛能有待彰顯。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院管理者未能認(rèn)識(shí)檔案的文化和教育功能，在涵養(yǎng)醫(yī)院文化和精神文明建設(shè)方面未能有效地利用檔案資源；醫(yī)院檔案資源開(kāi)發(fā)利用人才缺失，復(fù)合型人才較少，檔案開(kāi)發(fā)的方式較為落后；數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等應(yīng)用不足，未能利用信息化手段助力資源開(kāi)發(fā)。

3 新醫(yī)改背景下檔案管理工作的創(chuàng)新策略

3.1 加強(qiáng)醫(yī)院民生檔案資源體系建設(shè)

3.1.1加強(qiáng)檔案資源的收集力度。結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)，深入分析人民群眾查詢(xún)利用需求，界定好民生檔案范圍，建立完善的病例檔案、影像檔案、科研檔案、健康檔案等類(lèi)型，以精細(xì)的分類(lèi)提升查詢(xún)效率。制定嚴(yán)格的民生檔案收集歸檔制度，將民生檔案納入“三合一”制度歸檔管理范圍，按照文書(shū)檔案和專(zhuān)業(yè)檔案整理歸檔標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先對(duì)民生檔案進(jìn)行編目和數(shù)據(jù)化管理，確保檔案資源的齊全完整。

3.1.2加強(qiáng)檔案資源整合力度。強(qiáng)化民生檔案歸口管理，實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)通查，讓檔案信息多跑路，群眾少跑腿。要以精細(xì)化的檔案分類(lèi)提升檔案查詢(xún)利用效率。對(duì)于臨床研究?jī)r(jià)值較高的紙質(zhì)檔案，優(yōu)先進(jìn)行數(shù)字化轉(zhuǎn)換和歸檔，將檔案信息存儲(chǔ)在電子數(shù)據(jù)庫(kù)中，方便管理和查詢(xún)。加強(qiáng)專(zhuān)題數(shù)據(jù)系統(tǒng)和平臺(tái)建設(shè)，通過(guò)數(shù)據(jù)治理的方法和技術(shù)手段，確保檔案數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、可靠性和安全性，提高醫(yī)療信息化水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。構(gòu)建就醫(yī)患者信息、居民電子健康檔案、電子病歷和基礎(chǔ)資源等數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)檔案數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和一體化。同時(shí)，為提升檔案數(shù)據(jù)查詢(xún)高效和準(zhǔn)確，要加強(qiáng)患者和主數(shù)據(jù)詞典的建設(shè)，提升患者信息檔案精準(zhǔn)性，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一身份登錄認(rèn)證，推動(dòng)檔案數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院檔案互聯(lián)互通機(jī)制建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和現(xiàn)代通信技術(shù)的快速發(fā)展方便了人們對(duì)信息的獲取和傳播，而云存儲(chǔ)、云計(jì)算技術(shù)的發(fā)展又為數(shù)據(jù)的快速存儲(chǔ)、高效處理、管理共享提供了強(qiáng)大技術(shù)支撐，這種前所未有的信息浪潮使我們真正感受到“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的到來(lái)[2]，也為醫(yī)院檔案互聯(lián)互通機(jī)制建設(shè)提供了技術(shù)保障。國(guó)家衛(wèi)健委正在研究建立全國(guó)統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保等信息標(biāo)準(zhǔn)體系，并逐步實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，其中檔案信息共享是重要方面。

3.2.1建立醫(yī)院內(nèi)檔案信息互聯(lián)互通機(jī)制。目前，二級(jí)醫(yī)院以上建有HIS、LIS、PACS、HRP等各類(lèi)檔案信息系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都有自己檔案數(shù)據(jù)采集、信息傳輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，當(dāng)系統(tǒng)直接存在著標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、格式不兼容等問(wèn)題，無(wú)法綜合應(yīng)用，創(chuàng)造更大價(jià)值。因此，要建立檔案數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，通過(guò)高實(shí)時(shí)、松耦合的統(tǒng)一服務(wù)總線，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為各個(gè)系統(tǒng)提供接口適配、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化、信息傳輸、標(biāo)準(zhǔn)引擎、服務(wù)集成等功能，從而實(shí)現(xiàn)院級(jí)的檔案數(shù)據(jù)交換、實(shí)現(xiàn)各類(lèi)異構(gòu)系統(tǒng)的規(guī)范化、一體化管理。

3.2.2建立國(guó)家醫(yī)療檔案健康信息互聯(lián)互通平臺(tái)。國(guó)家衛(wèi)健委已從數(shù)據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和互聯(lián)互通應(yīng)用效果等四個(gè)方面對(duì)區(qū)域和醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療健康信息化建設(shè)水平進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，醫(yī)療檔案互聯(lián)互通上升為國(guó)家戰(zhàn)略。因此，國(guó)家級(jí)醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)平臺(tái)應(yīng)以居民電子健康檔案為抓手，建立居民以身份證號(hào)碼為主、其他證件號(hào)碼為補(bǔ)充的唯一主索引，推動(dòng)“一碼通用”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的“一網(wǎng)通查”。依托區(qū)域全民健康檔案信息平臺(tái)，打造更廣范圍更廣領(lǐng)域的國(guó)家級(jí)檔案數(shù)據(jù)平臺(tái)，推動(dòng)檔案數(shù)據(jù)互通共享。

3.3 醫(yī)院檔案信息安全防護(hù)

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和敏感性，其檔案數(shù)據(jù)的變現(xiàn)價(jià)值非常高[3]。隨著共享機(jī)制的迅猛發(fā)展，在給人們的就醫(yī)保健等帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)海量檔案數(shù)據(jù)的安全性問(wèn)題。

3.3.1加強(qiáng)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)安全建設(shè)。實(shí)行檔案局域網(wǎng)、政務(wù)網(wǎng)與因特網(wǎng)“三網(wǎng)隔離”，配備必要的網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)施，醫(yī)院檔案資源管理系統(tǒng)和電子檔案移交接收系統(tǒng)實(shí)行二級(jí)等級(jí)保護(hù)，落實(shí)身份認(rèn)證、賬戶管理、權(quán)限控制、密鑰管理、日志審計(jì)等措施，定期組織開(kāi)展信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置與災(zāi)難恢復(fù)能力。

3.3.2加強(qiáng)檔案信息系統(tǒng)安全防護(hù)。強(qiáng)化調(diào)閱權(quán)限的流程審批，利用者在進(jìn)行檔案信息的查詢(xún)利用時(shí)，需要按照電子文件與電子檔案管理系統(tǒng)的統(tǒng)一安全策略；檔案管理系統(tǒng)要對(duì)檔案信息密級(jí)進(jìn)行分類(lèi)，（下接72頁(yè)）

（上接69頁(yè)）檔案信息只能在安全終端訪問(wèn)平臺(tái)中查看，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)“終端不留密”要求。

3.3.3加強(qiáng)區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用。區(qū)塊鏈技術(shù)作為新型防篡改、分布式存儲(chǔ)技術(shù)，能夠確保檔案信息的原始性和真實(shí)性。區(qū)塊鏈技術(shù)通過(guò)分布式存儲(chǔ)和加密算法，可以將患者的檔案信息分散存儲(chǔ)在多個(gè)節(jié)點(diǎn)上，并且每個(gè)節(jié)點(diǎn)都有相同的副本，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。同時(shí)，區(qū)塊鏈上的數(shù)據(jù)是不可篡改的，一旦數(shù)據(jù)被寫(xiě)入?yún)^(qū)塊鏈，就無(wú)法被修改或刪除，這為患者的隱私和數(shù)據(jù)安全提供了更高的保障。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院檔案文化建設(shè)

3.4.1加強(qiáng)醫(yī)院檔案人文關(guān)懷精神的挖掘。醫(yī)學(xué)人文是醫(yī)學(xué)之源、醫(yī)療之本、醫(yī)生之魂，而檔案是記載醫(yī)院人文精神的第一手資料。要探索與高校合作模式，將醫(yī)院檔案融入校本教材，發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院作用。如老教授的手稿、大愛(ài)無(wú)疆的故事等所蘊(yùn)含的人文精神，能夠引導(dǎo)學(xué)生在從醫(yī)生涯中自覺(jué)踐行好傳統(tǒng)好品格，在醫(yī)學(xué)界做核心價(jià)值觀的引領(lǐng)者和實(shí)踐者。

3.4.2加強(qiáng)醫(yī)院檔案文化闡釋。環(huán)境文化是醫(yī)院文化的基礎(chǔ)和外在表現(xiàn)，將檔案資源融入讀書(shū)角、文化長(zhǎng)廊、職業(yè)精神墻、院史館等一系列文化建設(shè)項(xiàng)目，營(yíng)造和諧厚重的人文環(huán)境，用檔案的文化性構(gòu)造溫暖港灣。要加強(qiáng)檔案資源的編輯研究，深入挖掘背后的感人故事和精神品格，總結(jié)提煉醫(yī)院的辦院精神。

3.4.3加強(qiáng)醫(yī)院檔案文化宣傳。堅(jiān)持線上線下、傳統(tǒng)和現(xiàn)代相結(jié)合的方式，提升檔案文化宣傳的針對(duì)性和覆蓋面。要以編研出版、展覽展示的等方式，挖掘醫(yī)院發(fā)展中的大事要事和典型人物，深挖醫(yī)院歷史底蘊(yùn)，弘揚(yáng)優(yōu)秀醫(yī)院文化。比如，有的地方開(kāi)展“最美醫(yī)者檔案背后的故事”專(zhuān)欄，刊發(fā)先進(jìn)事跡，通過(guò)宣傳引導(dǎo)，推動(dòng)榜樣力量深入人心，也展示醫(yī)院良好風(fēng)貌。要用足用好新媒體，打造檔案宣傳精品不斷整合優(yōu)秀科普檔案，充分發(fā)揮全媒體優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)新科普宣傳方式方法，打造檔案科普宣傳品牌。有的醫(yī)院從檔案的角度開(kāi)辦《大中醫(yī)》《從檔案中經(jīng)典名方》等新媒體專(zhuān)欄，展示醫(yī)院厚重的歷史，展現(xiàn)了專(zhuān)家的新形象，讓醫(yī)院的聲音傳得更開(kāi)、傳得更廣、傳得更深，彰顯了醫(yī)院檔案的時(shí)代價(jià)值。

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作者簡(jiǎn)介：孔憲波（1978— ），研究生學(xué)歷，山東省曲阜市人民醫(yī)院副研究館員，研究方向：醫(yī)院檔案管理。