公立醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效管理淺析

楊韶敏

摘? ?要：在加快推進(jìn)全面預(yù)算績(jī)效管理的背景下，首先，闡述天津市公立醫(yī)院現(xiàn)階段以項(xiàng)目庫管理為基礎(chǔ)、以績(jī)效管理為支撐的全面預(yù)算績(jī)效管理模式；其次，分析預(yù)算管理及績(jī)效評(píng)價(jià)中存在的項(xiàng)目庫建立不科學(xué)、績(jī)效目標(biāo)和指標(biāo)設(shè)置不合理、跨經(jīng)濟(jì)分類科目調(diào)整不及時(shí)、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋性不強(qiáng)等問題。在此基礎(chǔ)上，從四個(gè)方面提出改進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的建議，以期為進(jìn)一步提升公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理水平提供參考。

關(guān)鍵詞：天津市；公立醫(yī)院；預(yù)算績(jī)效管理；現(xiàn)狀；不足；改進(jìn)建議

中圖分類號(hào)：F23? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）19-0068-03

作為加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理的一種重要工具，全面預(yù)算績(jī)效管理將預(yù)算和績(jī)效管理融合，可以合理降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本、提高運(yùn)行效率，提升醫(yī)療服務(wù)能力。

一、全面預(yù)算績(jī)效管理的背景

2020年，財(cái)政部發(fā)布了《項(xiàng)目支出績(jī)效評(píng)價(jià)管理辦法》（財(cái)預(yù)〔2020〕10號(hào)），確定了績(jī)效評(píng)價(jià)的基本原則，評(píng)價(jià)對(duì)象和內(nèi)容，評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和方法，組織管理和實(shí)施，評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用及公開。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）進(jìn)一步提出建立全面預(yù)算績(jī)效管理實(shí)施舉措，嚴(yán)格預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。天津市財(cái)政局也隨后正式啟動(dòng)了全面預(yù)算績(jī)效管理工作，上線預(yù)算管理系統(tǒng)一體化平臺(tái)，研究制定《預(yù)算管理一體化預(yù)算管理規(guī)程》《預(yù)算管理一體化預(yù)算執(zhí)行規(guī)程》等制度，要求各級(jí)預(yù)算單位加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效管理，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。

二、全面預(yù)算績(jī)效管理現(xiàn)狀

全面預(yù)算績(jī)效管理是在現(xiàn)有預(yù)算管理模式下，將績(jī)效管理理念和方法融入預(yù)算管理的全過程，突出預(yù)算支出的高效和績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在津財(cái)預(yù)〔2020〕44號(hào)，津財(cái)績(jī)效〔2020〕35號(hào)文件的指導(dǎo)下，天津市公立醫(yī)院2021年預(yù)算績(jī)效管理工作逐步轉(zhuǎn)化為以項(xiàng)目庫管理為基礎(chǔ)，以績(jī)效管理為支撐的全面預(yù)算績(jī)效管理模式。

（一）構(gòu)建預(yù)算項(xiàng)目庫

醫(yī)院制定預(yù)算，投入資金，提供醫(yī)療服務(wù)及開展科研教學(xué)等業(yè)務(wù)活動(dòng)，形成以項(xiàng)目為基礎(chǔ)的預(yù)算主線，因此，一個(gè)個(gè)項(xiàng)目是預(yù)算績(jī)效考核的基礎(chǔ)。建立項(xiàng)目庫，可以科學(xué)地配置醫(yī)院各項(xiàng)資源，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌醫(yī)院實(shí)際財(cái)力狀況，按照輕重緩急對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行排序，擇優(yōu)儲(chǔ)備、篩選和上報(bào)。在天津市財(cái)政局和天津市衛(wèi)健委的要求和大力支持下，天津市公立醫(yī)院2021年啟用預(yù)算管理系統(tǒng)一體化平臺(tái)（2.0版），在上級(jí)主管部門完善的三、四級(jí)項(xiàng)目庫基礎(chǔ)上，各醫(yī)院結(jié)合自身運(yùn)行模式、組織架構(gòu)及管理特點(diǎn)梳理建立包含自籌資金項(xiàng)目在內(nèi)的全口徑項(xiàng)目庫。比如公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大疫情防控救治體系建設(shè)、公立醫(yī)院診療服務(wù)能力提升、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生健康對(duì)口幫扶等適用于公立醫(yī)院的項(xiàng)目。

（二）精細(xì)化項(xiàng)目?jī)?nèi)容

預(yù)算項(xiàng)目庫按照類別進(jìn)行管理并全面納入績(jī)效考核，測(cè)算實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)各個(gè)方面的工作進(jìn)展和資金需求，從源頭出發(fā)規(guī)范醫(yī)院的預(yù)算項(xiàng)目支出管理。公立醫(yī)院在最終確定項(xiàng)目庫前，需要各相關(guān)業(yè)務(wù)科室之間反復(fù)溝通，立項(xiàng)論證，將每項(xiàng)預(yù)算落實(shí)到具體支出用途，細(xì)化申報(bào)及測(cè)算環(huán)節(jié)。每個(gè)預(yù)算項(xiàng)目都應(yīng)該按類分別填寫申請(qǐng)依據(jù)、年度支出計(jì)劃、項(xiàng)目測(cè)算表、績(jī)效目標(biāo)指標(biāo)表，詳細(xì)進(jìn)行資金測(cè)算和進(jìn)度安排。對(duì)于預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行需要配置資產(chǎn)的，需要填制資產(chǎn)配置信息；有配置標(biāo)準(zhǔn)的，按照標(biāo)準(zhǔn)填報(bào)；沒有配置標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)合醫(yī)院保障運(yùn)轉(zhuǎn)工作需要、資產(chǎn)存量，以及同類資產(chǎn)現(xiàn)有配置情況進(jìn)行填報(bào)。

（三）建立績(jī)效指標(biāo)體系

績(jī)效指標(biāo)是績(jī)效目標(biāo)的分解和細(xì)化，可以提煉出項(xiàng)目的核心要素。根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目庫內(nèi)容，分類別，分層次建立包括數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效、成本、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、可持續(xù)影響、滿意度的多維度量化績(jī)效指標(biāo)體系庫。從項(xiàng)目庫內(nèi)容來看，大致包括公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型修繕、設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生任務(wù)、科學(xué)技術(shù)等，根據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容分類從數(shù)量、質(zhì)量、時(shí)效等方面設(shè)置績(jī)效指標(biāo)。比如基本建設(shè)類項(xiàng)目，其數(shù)量指標(biāo)可以從建設(shè)改造修繕工程量，項(xiàng)目建設(shè)工程面積，每期建設(shè)費(fèi)用，建設(shè)內(nèi)容、規(guī)模、數(shù)量等進(jìn)行考量，質(zhì)量指標(biāo)可以結(jié)合《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》《建筑裝飾裝修工程質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》等規(guī)定要求，時(shí)效指標(biāo)可考慮施工時(shí)間、驗(yàn)收時(shí)間、項(xiàng)目建設(shè)完成進(jìn)度、完工比率等指標(biāo)，成本指標(biāo)可考慮建設(shè)成本、建設(shè)資金使用率等，各個(gè)指標(biāo)從不同的側(cè)面多角度立體還原項(xiàng)目進(jìn)展情況。

三、預(yù)算績(jī)效管理中存在的不足

（一）項(xiàng)目庫建設(shè)及排序缺乏科學(xué)論證

受制于項(xiàng)目資金的“不確定性”，醫(yī)院在進(jìn)行年度項(xiàng)目預(yù)算時(shí)很難明確能爭(zhēng)取到多少專項(xiàng)資金。加之主體責(zé)任意識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)存在偏差，只是將項(xiàng)目庫建立和預(yù)算編制作為申報(bào)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的手段，導(dǎo)致各業(yè)務(wù)科室對(duì)于項(xiàng)目沒有進(jìn)行充分的前期規(guī)劃和論證，沒有與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)模式相匹配，單純地滾動(dòng)申報(bào)以往年度的項(xiàng)目類型，以爭(zhēng)取到確定性大的項(xiàng)目為目的，忽視了項(xiàng)目庫與醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和部署規(guī)劃的關(guān)系。

（二）績(jī)效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)

績(jī)效目標(biāo)要能清晰反映預(yù)算資金的預(yù)期產(chǎn)出和效果，反映項(xiàng)目實(shí)施的基本內(nèi)容和預(yù)期效果，為確保項(xiàng)目的績(jī)效考核結(jié)果理想，爭(zhēng)取足額的資金額度，預(yù)算單位在項(xiàng)目的績(jī)效目標(biāo)設(shè)置過程中往往傾向于較低的標(biāo)準(zhǔn)。此外，績(jī)效目標(biāo)設(shè)置模糊、指向不清晰，不能與項(xiàng)目的實(shí)施規(guī)劃相匹配，績(jī)效目標(biāo)偏向宏觀層面，量化程度不足，資金支出用途和預(yù)期產(chǎn)生效益的可理解性差，無法與具體設(shè)置的三級(jí)指標(biāo)及指標(biāo)值建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，后期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)時(shí)較難獲得相關(guān)的支撐輔助資料，績(jī)效目標(biāo)設(shè)置不科學(xué)，難以通過目標(biāo)實(shí)現(xiàn)考核項(xiàng)目的資金使用進(jìn)度、執(zhí)行的效益情況、項(xiàng)目目標(biāo)的達(dá)成情況。

（三）績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置不合理

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置過程中存在粗糙籠統(tǒng)的問題，同級(jí)指標(biāo)間不獨(dú)立、定量指標(biāo)少、部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)沒有代表性，不能滿足不同層面、不同性質(zhì)全方位評(píng)價(jià)的需求，有的定量指標(biāo)的佐證資料不便采集獲得，定性指標(biāo)的文字描述較為寬泛，指向模糊，績(jī)效考核時(shí)缺乏數(shù)據(jù)或材料支撐。指標(biāo)設(shè)置時(shí)，業(yè)務(wù)科室往往不深入?yún)⑴c，財(cái)務(wù)人員對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)較為粗淺，指標(biāo)設(shè)置偏向于資金使用效率，缺乏全面性，指標(biāo)權(quán)重設(shè)置主管隨意性較大，無法對(duì)績(jī)效管理起到推動(dòng)作用。

（四）跨經(jīng)濟(jì)分類科目調(diào)整不及時(shí)

實(shí)施項(xiàng)目庫管理后，各預(yù)算單位上報(bào)預(yù)算時(shí)，對(duì)項(xiàng)目金額按照經(jīng)濟(jì)分類進(jìn)行細(xì)分，由于預(yù)算實(shí)施工作較為緊急，項(xiàng)目估算較為粗糙，往往造成各經(jīng)濟(jì)分類中的金額不準(zhǔn)確。根據(jù)《天津市預(yù)算審查監(jiān)督條例》第21條規(guī)定，市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)將預(yù)算執(zhí)行中支出預(yù)算跨類級(jí)科目的預(yù)算資金調(diào)劑使用情況向市人大常委會(huì)報(bào)告?？珙愓{(diào)劑需要由預(yù)算單位局領(lǐng)導(dǎo)審簽并蓋公章，經(jīng)財(cái)政局領(lǐng)導(dǎo)審簽后，報(bào)市人大備案?？缈颇空{(diào)劑需要一定的程序和時(shí)間，分類不準(zhǔn)確的額度在調(diào)整完成前不能及時(shí)使用，造成執(zhí)行進(jìn)度緩慢，影響資金效用的及時(shí)發(fā)揮。

（五）績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋性不強(qiáng)

績(jī)效評(píng)價(jià)是預(yù)算績(jī)效管理的核心內(nèi)容，項(xiàng)目實(shí)施過程中，根據(jù)上級(jí)部門要求需要編制績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控表，對(duì)項(xiàng)目的績(jī)效目標(biāo)完成情況、預(yù)算資金執(zhí)行進(jìn)度和項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)控。由于上級(jí)部門一般將績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控的編制工作布置在財(cái)務(wù)部門，導(dǎo)致績(jī)效監(jiān)控更多側(cè)重的是預(yù)算資金的執(zhí)行情況，而忽視了項(xiàng)目的組織實(shí)施和績(jī)效目標(biāo)的完成情況。目前績(jī)效評(píng)價(jià)的方法主要是各預(yù)算單位自評(píng)為主，為了給下一年度爭(zhēng)取到足夠的資金，各預(yù)算單位自評(píng)結(jié)果通常較為樂觀，整體評(píng)價(jià)較為理想?？?jī)效監(jiān)控流于形式，無法通過考核監(jiān)控及時(shí)調(diào)整干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施方向，也無法以事定責(zé)，追蹤問效，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行成效、問題及相關(guān)責(zé)任沒有達(dá)到改善效果，評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋和應(yīng)用尚不成熟。

四、改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理的建議

（一）建立全過程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制

健全全面預(yù)算管理組織體系，建立由預(yù)算管理委員會(huì)、歸口職能部門和業(yè)務(wù)科室組成的三級(jí)預(yù)算管理體系，將預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)等工作納入預(yù)算績(jī)效管理工作中，以預(yù)算管理為出發(fā)點(diǎn)，健全相關(guān)工作流程，明確規(guī)定各環(huán)節(jié)的實(shí)施細(xì)則，確保預(yù)算績(jī)效管理工作的全覆蓋和有效落實(shí)。同時(shí)，充分發(fā)揮各個(gè)部門的參與積極性并進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，根據(jù)不同項(xiàng)目任務(wù)的特點(diǎn)，明確財(cái)務(wù)部門、科教部門、采購(gòu)部門、設(shè)備物資部門、基本建設(shè)部門、總務(wù)部門等相關(guān)預(yù)算執(zhí)行部門的職責(zé)分工，調(diào)動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理鏈條中的所有人員參與進(jìn)來，提升預(yù)算績(jī)效管理意識(shí)，明確預(yù)算績(jī)效管理的目標(biāo)和內(nèi)涵。財(cái)務(wù)部門和各業(yè)務(wù)部門有效溝通，科學(xué)合理設(shè)置績(jī)效目標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)，共同研究預(yù)算執(zhí)行高效化的辦法和措施。

（二）完善績(jī)效指標(biāo)設(shè)置

績(jī)效指標(biāo)是反映預(yù)算過程、預(yù)期產(chǎn)出和進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要一環(huán)?，F(xiàn)階段績(jī)效指標(biāo)主要包括三類一級(jí)指標(biāo)：產(chǎn)出、效益、滿意度。在每類一級(jí)指標(biāo)下面又細(xì)分為若干二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)。各級(jí)指標(biāo)要對(duì)應(yīng)明確、邏輯清楚、可理解性強(qiáng)，盡量詳細(xì)闡述出項(xiàng)目的實(shí)施內(nèi)容、資金支出用途和預(yù)期產(chǎn)生效益。財(cái)務(wù)科室與業(yè)務(wù)科室應(yīng)緊密溝通聯(lián)系，認(rèn)真選擇、設(shè)置考評(píng)績(jī)效指標(biāo)，指標(biāo)盡量細(xì)化、量化。同時(shí)，指標(biāo)的設(shè)置需要結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際進(jìn)展持續(xù)改進(jìn)和更新，逐步形成較為完善的預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，盡可能地滿足公立醫(yī)院多方利益相關(guān)者對(duì)績(jī)效指標(biāo)的需求。此外，對(duì)項(xiàng)目庫中的各類項(xiàng)目進(jìn)行重要性分析，繼而進(jìn)行一般項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)和重點(diǎn)項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)，這樣不僅可以有效降低績(jī)效考評(píng)的成本，降低績(jī)效評(píng)價(jià)的工作難度，也有利于集中時(shí)間和精力聚焦重點(diǎn)項(xiàng)目的績(jī)效管理。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)

要實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算方案的制定、審核及實(shí)施的全方位管理，需要加強(qiáng)信息化建設(shè)，形成一個(gè)以預(yù)算牽頭的閉環(huán)管理，將相關(guān)數(shù)據(jù)模塊對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，收集項(xiàng)目實(shí)施過程中各個(gè)方面的績(jī)效指標(biāo)數(shù)據(jù)。通過信息系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)測(cè)衡量項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)的完成情況和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，并根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)調(diào)整項(xiàng)目執(zhí)行的不當(dāng)支出，嚴(yán)格監(jiān)督、切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理工作質(zhì)量。通過信息化建設(shè)整合預(yù)算管理各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)，保障數(shù)據(jù)的共享性和預(yù)算執(zhí)行的高效性，實(shí)現(xiàn)全流程管理，并根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，評(píng)審和衡量項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)與預(yù)算支出，對(duì)執(zhí)行過程進(jìn)行分析和監(jiān)督，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核和反饋。

（四）強(qiáng)化績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋

建立科學(xué)合理的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)預(yù)算績(jī)效目標(biāo)高效完成的重要保證。醫(yī)院要提高對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的重視程度，建立科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)算執(zhí)行情況，定期開展預(yù)算執(zhí)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目執(zhí)行過程中存在的問題和偏差，調(diào)整項(xiàng)目方案。將評(píng)價(jià)結(jié)果作為預(yù)算項(xiàng)目下一年度資金安排的重要參考依據(jù)，對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)、保障基本民生等重要項(xiàng)目給予適度的資金傾斜。同時(shí)，對(duì)相關(guān)部門和人員實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)各部門參與預(yù)算績(jī)效管理工作的積極性，保障績(jī)效評(píng)價(jià)的導(dǎo)向作用，采取多種措施以保障預(yù)算的嚴(yán)肅性以及預(yù)算目標(biāo)的順利完成。

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[8]? ?徐玲茜.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算績(jī)效管理現(xiàn)狀分析及建議[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021（5）.

Analysis on the Comprehensive Budget Performance Management of Public Hospital

— A Case Study on Tianjin

Yang Shaomin

（Tianjin Peoples Hospital， Tianjin 300121， China）

Abstract： In the context of accelerating the promotion of comprehensive budget performance management， this article first expounds the comprehensive budget performance management model of Tianjin public hospitals at the current stage， which is based on project database management and supported by performance management. Put forward the problems existing in budget management and performance evaluation， such as unscientific establishment of Project Bank， unreasonable setting of performance targets and indicators， untimely adjustment of cross-economic classified subjects， and weak feedback of performance evaluation results. On this basis， put forward suggestions for improving the performance evaluation of public hospitals from four aspects， so as to provide reference for further improving the budget performance management level of public hospitals.

Key words： Tianjin; public hospital; budget performance management; the status quo; insufficient; improvement suggestions

[責(zé)任編輯? ?劉? ?瑤]