經(jīng)尿道前列腺等離子電切術治療老年前列腺膿腫

歐 文,陸 巍,王瀟然,王世鵬,王 勇

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科,吉林 長春 130021)

前列腺膿腫為臨床少見的泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病,發(fā)病率低,感染較重,但在糖尿病、慢性腎病、依賴血液透析、肝硬化和免疫受損患者等高危人群中發(fā)病率偏高,死亡率從6%～30%不等。常因臨床癥狀不典型及臨床醫(yī)師對本病缺乏認識,尤其老年男性前列腺增生合并前列腺膿腫,或伴有其他癥狀就診,常規(guī)泌尿系統(tǒng)彩超不易發(fā)現(xiàn),容易誤診為普通尿路感染及肛門疾病而貽誤診治。本研究探討老年男性前列腺膿腫合并前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺等離子電切術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2015年1月～2021年6月吉林省人民醫(yī)院泌尿外科收治的前列腺膿腫患者16例,年齡56～73歲,平均(65.06±4.68)歲。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。16例患者均合并前列腺增生病史,其中合并糖尿病史7例,尿道操作史3例,免疫功能低下包括肝硬化、腎衰竭長期透析史、酗酒史各1例。主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱。14例患者有發(fā)熱癥狀,體溫37.8℃～39.6℃,不同程度尿頻、尿急、尿痛及排尿困難,出現(xiàn)急性尿潴留3例,伴下腹及會陰疼痛不適9例,里急后重10例。查體:16例均有肛診觸痛陽性,其中3例可觸及波動感。

輔助檢查可見:血白細胞(WBC)10.87～23.60×109/L,平均(16.40±3.92)×109/L,C反應蛋白(CRP)128～324 mg/L,平均(193.25±49.96)mg/L,降鈣素原(PCT)2.34～11.71 μg/L,平均(6.12±2.50)μg/L,前列腺特異抗原(PSA)5.4～46.9 ng/ml,平均(15.70±12.98)ng/ml。尿常規(guī):白細胞()～(),尿培養(yǎng)陽性11例,其中大腸埃希菌7例,超β內(nèi)酰胺酶陽性1例,肺炎克雷伯桿菌2例,金黃色葡萄球菌1例,銅綠假單胞菌1例。血培養(yǎng)陽性率不高,本組有1例陽性為大腸埃希菌。經(jīng)直腸超聲可顯示前列腺體積增大,邊界不清,回聲不均勻,可見形狀不規(guī)則低回聲區(qū)。因檢查操作時患者疼痛明顯,且存在擠壓過程有加重感染風險。本組患者均行前列腺磁共振檢查(MR),MR(平掃+彌散)可顯示膿腫形狀不規(guī)則,在T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,DWI呈高信號,容易鑒別。且可以顯示大小、位置、個數(shù)、周圍邊界蔓延情況。本組只有2例為單發(fā)膿腫,14例為膿腫形狀不規(guī)則,多房膿腫。

1.2治療方法:16例患者臨床表現(xiàn)及血象改變均提示感染性疾病,入院當日及時送檢尿培養(yǎng),常規(guī)檢查包括前列腺磁共振、血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT等實驗室檢查。靜脈滴注抗生素,選擇頭孢三代(頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等)廣譜抗生素抗感染治療,寒戰(zhàn)、發(fā)熱者行血培養(yǎng),根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后調(diào)整敏感抗生素。合并糖尿病者積極控制血糖,指導飲食,血糖控制不佳者應用胰島素泵控制血糖。16例患者均行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術,其中1例患者藥物保守治療好轉1個月后復發(fā)行手術治療。完善術前常規(guī)檢查后,應用抗生素48 h以上,尿培養(yǎng)結果回報后,影像學檢查提示單發(fā)膿腫或多房膿腔形成,再行手術治療。術前需認真閱片(MR)觀察膿腔大小、數(shù)目、位置分布情況,有助于術中電切范圍及深度的判斷。使用30°STORZ電切鏡,思邁等離子能量平臺,電切功率120 W,電凝功率100 W,生理鹽水為灌洗液,術中調(diào)整灌洗液流速,盡量使用低壓灌注,術中進鏡后觀察尿道、精阜、前列腺部、輸尿管開口及膀胱黏膜等,部分患者前列腺部尿道可見局部隆起,以精阜為標志避免損傷外括約肌,電切前列腺組織后可見淡黃色膿液溢出,部分黏稠,切開分隔,擴大膿腔充分引流,膿腫切除要徹底,不要遺漏小膿腔,合并前列腺增生者一并切除,膿腔較深者注意不要損傷直腸?；颊咝g中均出血不多,視野較清晰,術中控制低壓灌注。

1.3統(tǒng)計學分析:計量資料采用配對樣本t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均在70 min內(nèi)完成,無感染加重病例,止血效果良好,術后沖洗液顏色不深,低壓持續(xù)膀胱沖洗0.5～1 d,無輸血病例。術后繼續(xù)抗感染治療,術后發(fā)熱及疼痛等癥狀好轉,無膿毒血癥及感染性休克發(fā)生,3～7 d拔除導尿管。無死亡病例,術后病理回報為前列腺急性化膿性炎?；颊咝g后3 d復查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT、PSA等實驗室檢查指標,手術前后對比分析,患者發(fā)熱、疼痛等癥狀改善明顯,實驗室檢查結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。出院標準:3 d以上無發(fā)熱,血常規(guī)恢復正常,住院時間7～16 d,平均(11.50±1.97)d。術后排尿情況均有不同程度改善,部分患者短期內(nèi)存在尿頻、尿急癥狀,口服坦索羅辛緩釋膠囊對癥治療,1個月后明顯改善,無尿失禁發(fā)生。隨訪時間3～18個月,均無膿腫復發(fā)。

3 討論

前列腺膿腫為泌尿外科少見急癥,隨著廣譜抗生素的早期應用,前列腺膿腫的發(fā)病率有所降低,約占前列腺疾病的0.5%～2.5%。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性而常被貽誤診治,容易誤診為尿路感染、前列腺炎及肛門疾病等,可出現(xiàn)重癥感染危及生命［1］。常見的致病因素包括糖尿病、慢性腎功能不全長期血液透析、肝硬化、HIV、結核等各種病因引起免疫功能低下因素。糖尿病患者發(fā)病率高,與本研究結果一致。有研究認為糖尿病是前列腺膿腫一個重要獨立危險因素［2］。局部因素包括尿路梗阻、尿道器械操作、尿路感染等［3］。感染途徑如下:①逆行感染:感染的尿液經(jīng)前列腺大導管逆行感染,引起急性細菌性前列腺炎,繼而出現(xiàn)前列腺膿腫,以大腸埃希菌多見;②血源性感染:原發(fā)感染灶血行播撒,引起前列腺膿腫,以金黃色葡萄球菌多見。前列腺膿腫早期多由急性細菌性前列腺炎累積前列腺腺泡組織,造成腺泡充血、水腫,繼之出現(xiàn)血管破壞而膿腫形成［4］。大腸埃希菌為前列腺膿腫最常見致病菌［5］,本組病例中尿培養(yǎng)大腸埃希菌陽性率最高,與文獻報道相似。對存在超β內(nèi)酰胺酶陽性患者應予重視,容易出現(xiàn)重癥感染,容易出現(xiàn)膿毒血癥及感染性休克。

前列腺膿腫的主要臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿痛、尿頻、尿急、排尿困難、下腹及會陰部疼痛、里急后重等癥狀,甚至可出現(xiàn)膿尿及尿道口膿性分泌物。尤其經(jīng)抗感染治療后仍反復出現(xiàn)上述臨床癥狀患者需考慮此病可能。肛診可觸及前列腺體積增大,有壓痛,局部溫度升高,部分患者可觸及波動感,肛診對本病的診斷有重要意義。PSA的檢查對前列腺膿腫患者較為重要,有報道PSA值與本病的嚴重程度相關,且可作為感染控制的參考指標［6］。尤其在急性期感染被控制前,PSA不同程度升高,感染控制后PSA下降明顯,本組患者PSA均有不同程度升高,感染控制后明顯降低。影像學檢查:以往經(jīng)直腸超聲多作為常規(guī)檢查,前列腺不均勻回聲,可見囊性低回聲［7］。但有文獻報道經(jīng)直腸前列腺超聲檢查增加患者局部癥狀及擠壓后增加細菌入血風險。磁共振成像對軟組織分辨率高,比CT對于前列腺膿腫敏感性和特異性更高,對于小病灶及疾病早期的檢出較其他檢查優(yōu)勢明顯。且對前列腺膿腫范圍、分隔及盆腔前列腺周圍組織關系更清晰,是診斷前列腺膿腫最佳的影像學工具［8］。因為炎性細胞、微生物及蛋白質(zhì)是膿腫的主要成分,對水的吸附作用較強,水分子的彌散受限,故膿腫在 DWI 上呈高信號,ADC 呈低信號,該特點與前列腺癌相似,注意與之相鑒別。部分產(chǎn)氣菌引起的感染在MR檢查可見氣體影及氣液平面,根據(jù)MR所提示膿腫情況選擇合適的治療方法。對于前列腺膿腫患者及時行尿培養(yǎng)、膿腫培養(yǎng)及血培養(yǎng),根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏實驗指導抗生素有效的抗感染治療,可縮短治療時間,并提高治愈率。

治療方案包括抗生素抗感染治療為基礎聯(lián)合外科手術治療。早期應用廣譜抗生素是非常必要,并根據(jù)尿培養(yǎng)、膿汁培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏實驗調(diào)整敏感抗生素。糖尿病為本病的易感因素,對合并糖尿病患者應積極有效的控制血糖。膿腫為單發(fā),且直徑小于1 cm,可暫予保守治療,對于保守治療患者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術引流尿液,減少對前列腺的刺激更有利于提高抗感染治療效果［9］。及時復查,效果不佳者及時行外科手術治療。

外科治療手段包括經(jīng)尿道前列腺電切術及超聲引導下經(jīng)直腸/會陰前列腺穿刺引流術。超聲引導穿刺引流相對操作方便簡潔,風險低,可經(jīng)引流管應用抗生素(慶大霉素、甲硝唑等)沖洗膿腔,提高治療效果［10］。 經(jīng)會陰前列腺膿腫穿刺引流術較經(jīng)直腸穿刺相比降低的直腸周圍感染及直腸尿道瘺的風險,減輕痛苦,留置引流管,可持續(xù)引流避免多次穿刺的缺點,并可沖洗膿腔提高療效。若膿腫內(nèi)含氣較多,則增加超聲引導穿刺難度,需在CT引導下經(jīng)會陰穿刺引流［11］。對于直徑>1 cm的單個腔膿腫穿刺引流效果較好,但對于存在分隔的多灶膿腫會出現(xiàn)引流不徹底而影響療效,影像學檢查提示直徑>1 cm多發(fā)膿腫建議行經(jīng)尿道前列腺電切術。Purkait 等［12］認為膿腔直徑>2 cm的多房膿腫,保守治療效果不佳時需要手術治療。前列腺膿腫合并前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術可充分切除膿腔且引流更徹底,可同時切除增生腺體解除梗阻,更適用于前列腺增生患者［13］。對保守治療及穿刺引流效果不佳患者,可選擇行尿道前列腺電切術,可有效控制病情,并縮短病程,提高治愈率。有學者報道,抗生素保守治療、經(jīng)直腸超聲引導下穿刺引流、經(jīng)尿道前列腺膿腫電切術三種治療方案比較,經(jīng)尿道前列腺電切術更能縮短病程,減少復發(fā)率［14］。感染急性期患者行經(jīng)尿道前列腺電切術風險高,首先應用高級別抗生素有效控制感染,術中要注意手術時間及術中灌注壓力,避免細菌入血,引起膿毒血癥的發(fā)生［13］。

Elshal等［15］分析研究經(jīng)尿道前列腺電切術比經(jīng)直腸穿刺抽吸術治療前列腺膿腫,復發(fā)率更低,并切除增生腺體,故對于合并有膀胱出口梗阻的患者值得推薦。本研究16例患者行尿道前列腺電切術,術前經(jīng)抗感染治療,并術前行MR檢查了解膿腫個數(shù)、大小、位置及與周圍情況。術中以精阜為標志避免損傷括約肌,16例患者圍術期均無膿毒血癥發(fā)生,效果良好。因此建議前列腺膿腫患者常規(guī)行MR檢查,對于存在多個膿腔、膿腔大于2 cm、經(jīng)藥物保守治療及穿刺引流治療效果不佳的患者,行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術切除膿腔,充分引流,并能徹底切除較小潛在膿腔,減少術后復發(fā)率。本研究認為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術聯(lián)合敏感抗生素治療前列腺膿腫患者能充分引流有效控制感染,具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低的優(yōu)點,對于老年前列腺增生患者同時可解決下尿路梗阻。