S100可吸收止血綾在牙槽外科中的應(yīng)用體會(huì)

王一席（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

在復(fù)雜拔牙手術(shù)中，諸如難度較高的阻生牙、埋伏牙在拔除時(shí)，需要磨除一部分頜骨。通常來(lái)說(shuō)，阻生牙或埋伏牙大部分或者全部埋伏于頜骨內(nèi)，當(dāng)這類牙齒拔出后，頜骨內(nèi)會(huì)形成較大的空腔，而同時(shí)血凝塊形成機(jī)化以保護(hù)拔牙創(chuàng)口。由于口腔環(huán)境復(fù)雜，通常這種“平衡”會(huì)因多種原因?qū)е卵龎K破壞，繼而出現(xiàn)拔牙術(shù)后創(chuàng)口出血、牙槽窩感染，甚至發(fā)生干槽癥[1-2]。S100止血綾是一種理想的止血材料[3-4]，筆者通過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，S100對(duì)拔牙創(chuàng)口具有良好的止血及保護(hù)作用。將S100填塞于空虛拔牙窩，可以形成三維支架，有利于骨組織再生。應(yīng)用S100對(duì)于牙槽位點(diǎn)保存可能具有積極意義。基于此，本研究擬考察在牙槽外科手術(shù)中應(yīng)用S100可吸收止血綾的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2021年1月-2022年12月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科接診的100例復(fù)雜難拔牙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)拍攝曲面斷層X線牙片，結(jié)果顯示有拔牙指征[5]。包括：牙齒位置/方向異常，如埋伏牙、傾斜牙、阻生牙、移位牙、扭轉(zhuǎn)牙；牙根形態(tài)異常，如牙根分叉大、牙根分叉小、牙根彎曲、根尖肥大；牙冠/牙根性狀異常，如牙根與牙槽骨粘連、骨內(nèi)深部殘留根、脆裂易折的死髓牙/劈裂牙。②術(shù)中患者均采用常規(guī)止血措施，部分患者聯(lián)合使用S100可吸收止血綾（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司）。③由同一組醫(yī)師完成拔除操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：因患者不配合、意外事件等各種原因?qū)е掳窝乐兄?、拔牙未能完成者?/p>

納入的100例患者中，女性45例、男性55例，年齡26-69歲，平均（36.78±5.66）歲。100例患者合計(jì)拔除復(fù)雜難拔牙235顆，其中：牙齒位置/方向異常137顆（占58.30%），牙根形態(tài)異常37顆（占15.74%），牙冠/牙根性狀異常61顆（占25.96%）。按照術(shù)中是否應(yīng)用S100，將納入患者進(jìn)行分組，一組41例患者（78顆患牙）術(shù)中采用常規(guī)的止血措施命名為對(duì)照組，另一組59例患者（157顆患牙）術(shù)中采用常規(guī)的止血措施聯(lián)合S100命名為觀察組。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 拔牙術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前拔牙準(zhǔn)備工作一致。術(shù)前根據(jù)常規(guī)拍攝的口腔全景X線片及牙齒根尖片，評(píng)估和分析拔除牙的阻力、下頜神經(jīng)管與拔除牙的關(guān)系，制定拔除計(jì)劃。①準(zhǔn)備拔除牙相關(guān)設(shè)備：應(yīng)用綜合治療椅上的高速渦輪牙鉆（NSK機(jī)頭）、長(zhǎng)裂鉆、金剛砂車針。②麻醉：在麻醉注射部位采用1%碘酊消毒，應(yīng)用2%利多卡因5mL進(jìn)行局部麻醉。

1.2.2 拔除牙主要操作 兩組拔除牙主要操作內(nèi)容一致。①常規(guī)切齦、翻瓣，根據(jù)骨質(zhì)覆蓋情況，用渦輪機(jī)去除頰側(cè)近中骨質(zhì)以暴露大部分牙冠。②去除拔牙阻力。埋伏牙或牙冠暴露較少的阻生牙：應(yīng)用高速渦輪鉆磨除牙冠周圍部分的骨組織，以減少拔除牙時(shí)的骨阻力。牙冠部有阻力：應(yīng)用渦輪鉆機(jī)頭將全部牙冠或部分牙冠完全磨斷，或?qū)ρ拦诖蟛炕虿糠帚@磨后，將牙挺插入溝槽。牙根部有阻力：采用鉆磨分根、磨除根周圍骨質(zhì)方法去除牙根部阻力。③應(yīng)用渦輪鉆機(jī)頭截冠。將近中牙冠折斷，或?qū)⑴诠氰徶糜跍喜郏鼣嘌拦?。④常?guī)拔牙。去除拔牙阻力后，采用扭力，用鉗拔法或挺拔法拔除剩余牙體，分段取出；檢查拔牙窩，取出殘留的骨塊或牙碎片。

1.2.3 拔牙后處理 ①對(duì)照組：采用常規(guī)拔牙后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理的方法。采用棉球壓迫止血、縫合拔牙創(chuàng)口，不放置任何藥物、止血材料等。術(shù)后常規(guī)口服3d抗生素以預(yù)防感染。②觀察組：采用常規(guī)拔牙后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理的方法。此外，在拔除牙所在牙槽窩根據(jù)其形狀大小，將S100修整形狀大小后置入，按壓使其與牙槽窩骨壁緊密貼合，縫合拔牙創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)口服3d抗生素以預(yù)防感染（同對(duì)照組的一致）。圖1-3為S100可吸收止血綾在圍術(shù)期的應(yīng)用。

圖1 S100可吸收止血綾用于阻生牙拔除術(shù)后的創(chuàng)口

1.2.4 隨訪 兩組術(shù)后隨訪一致，患者拔牙術(shù)后7d復(fù)診1次，或隨訪期間患者有不適可隨時(shí)復(fù)診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：愈合情況、干槽癥發(fā)生率[6]、并發(fā)癥發(fā)生率（過敏及拔除牙相關(guān)的不良事件）。（1）愈合情況：分為愈合良好、一般、差。（2）干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙術(shù)后2-3d患者自覺疼痛，可放散至耳顳部，嚴(yán)重時(shí)一般鎮(zhèn)痛藥物不起作用。②門診復(fù)查顯示：在拔牙創(chuàng)口呈灰白色，探痛明顯；可見牙槽骨壁外露、拔牙窩中血凝塊異常、拔牙窩內(nèi)腐臭、腐敗變性血塊，有惡臭味。（3）拔除牙相關(guān)的不良事件包括：上頜竇穿通、下齒槽神經(jīng)管損傷、術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)疼痛、渦輪鉆損傷軟組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。取α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔除牙創(chuàng)口愈合情況比較 術(shù)后7d兩組患者均回院復(fù)診，隨診發(fā)現(xiàn)：兩組多數(shù)患者拔牙創(chuàng)口愈合良好，觀察組愈合良好率高于對(duì)照組。兩組愈合情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組拔除牙創(chuàng)口愈合情況比較[n(%)]

2.2 兩組拔除牙創(chuàng)口干槽癥發(fā)生率比較 觀察組和對(duì)照組分別有1例患者/2顆患牙（占1.27%，2/157）、6例患者/11顆患牙（占14.107%，11/78）在拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)干槽癥。兩組拔除牙創(chuàng)口干槽癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=5.120，P=0.024。針對(duì)出現(xiàn)干槽癥患者，臨床對(duì)拔牙創(chuàng)口進(jìn)行局部處理，酌情給予止痛藥口服。1周后電話隨訪結(jié)果顯示：出現(xiàn)干槽癥患者其拔牙創(chuàng)口均疼痛消失，無(wú)其他自覺不適癥狀，提示創(chuàng)口愈合。

2.3 兩組隨訪期間不良事件發(fā)生率比較 隨訪期間，兩組均未發(fā)生過敏癥狀，未發(fā)生與拔除牙相關(guān)的其他不良事件，如上頜竇穿通、下齒槽神經(jīng)管損傷、渦輪鉆損傷軟組織等。

3 討論

牙槽外科為口腔頜面外科的一個(gè)重要分支。牙槽外科最常見的疾病包括各類牙齒拔除以及頜骨囊腫病變等。口腔頜面部血供豐富，竇腔較多。術(shù)后出血、術(shù)后死腔形成進(jìn)而術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥是牙槽外科醫(yī)生經(jīng)常需處理的臨床問題。其中，各類復(fù)雜阻生牙、埋伏牙及頜骨囊腫病變患者術(shù)后發(fā)生死腔、積血/積液、術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。

復(fù)雜牙拔除是口腔外科常見的治療操作，但復(fù)雜牙拔除術(shù)后容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥[7-9]。在復(fù)雜牙拔除術(shù)中，采用拔除器械可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，術(shù)者還需具備豐富的拔除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)操作技巧，此外，積極規(guī)避引起術(shù)后并發(fā)癥的高危影響因素也很重要。既往在牙科相關(guān)手術(shù)中，臨床通過對(duì)傳統(tǒng)拔牙工具進(jìn)行改進(jìn)，如拔牙鋌刃變薄、縮小拔牙鉗喙等措施，以減少手術(shù)所致?lián)p傷。近年來(lái)，臨床應(yīng)用裝有高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)的拔牙刀頭等先進(jìn)的牙科設(shè)備，逐步實(shí)現(xiàn)了對(duì)拔牙方法的改進(jìn)，達(dá)到了微創(chuàng)拔牙的效果。即使微創(chuàng)拔牙設(shè)備、技術(shù)及術(shù)者具備牙槽外科手術(shù)操作技能和經(jīng)驗(yàn)[10-11]也無(wú)法規(guī)避復(fù)雜牙、阻生牙、埋伏牙等拔除術(shù)本身對(duì)機(jī)體組織造成的損傷。

復(fù)雜牙、阻生牙拔除等是口腔頜面外科最為常見的手術(shù)。復(fù)雜牙患者拔除術(shù)后可能出現(xiàn)出血、疼痛、腫脹和干槽癥等并發(fā)癥，這是由于其復(fù)雜牙解剖位置特殊，其牙位特點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)后該拔除牙創(chuàng)口較大引起。本研究中共納入100例患者作為研究對(duì)象，合計(jì)253顆復(fù)雜牙施行拔除術(shù)。復(fù)雜牙中，包括牙齒位置/方向異常（如埋伏牙、傾斜牙、阻生牙等）、牙根形態(tài)異常（如牙根分叉大或小、牙根彎曲等）、牙冠/牙根性狀異常（如牙根與牙槽骨粘連、骨內(nèi)深部殘留根等），由此可見，復(fù)雜牙嚴(yán)重影響患者的生活。

本研究中所納入患者均應(yīng)用綜合治療椅上的高速渦輪牙鉆（NSK機(jī)頭）完成微創(chuàng)復(fù)雜牙拔除牙手術(shù)。其中，對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)的止血措施，觀察組術(shù)中采用常規(guī)的止血措施聯(lián)合S100可吸收止血綾。結(jié)果顯示：術(shù)后7d兩組患者均100%回院復(fù)診，兩組中的多數(shù)患者拔牙創(chuàng)口愈合良好，其中觀察組愈合良好率高于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，在術(shù)中常規(guī)止血措施基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用S100，可以獲得更佳的臨床效果，拔除牙創(chuàng)口的愈合良好率更高。與拔牙有關(guān)的不良事件包括[12-14]：拔錯(cuò)牙，術(shù)后出血、疼痛、嚴(yán)重腫脹或感染，神經(jīng)損傷，斷根進(jìn)入上頜竇或進(jìn)入其他間隙等。隨訪期間，觀察組2顆患牙（占1.27%）在拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)干槽癥，對(duì)照組為11顆患牙（占14.10%）出現(xiàn)干槽癥，兩組干槽癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)中在常規(guī)止血措施基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用S100，患者的拔除牙創(chuàng)口愈合得更好，能更好地降低出現(xiàn)干槽癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，兩組均未發(fā)生過敏、與拔除牙相關(guān)的不良事件，說(shuō)明術(shù)中在常規(guī)止血措施基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用S100未影響手術(shù)的安全性。

S100可吸收止血綾的成分為植物源性再生纖維素，其可在體內(nèi)被水解吸收，10-14d可被機(jī)體完全代謝，其在體內(nèi)終產(chǎn)物為水和二氧化碳，CT和X線下沒有偽影，因此S100具有高度組織相容性[15]。術(shù)中當(dāng)在結(jié)扎或其他傳統(tǒng)止血方法不適用或無(wú)效時(shí)，應(yīng)用S100可吸收止血綾填塞創(chuàng)面可在30秒左右迅速控制毛細(xì)血管靜脈和小動(dòng)脈出血。在拔除牙后的局部創(chuàng)口應(yīng)用S100，該材料可以快速吸收水分，變成透明凝膠狀物質(zhì)，緊密貼敷創(chuàng)口不易脫落，對(duì)局部創(chuàng)口進(jìn)行封閉堵塞，并在創(chuàng)口表面形成透明凝膠保護(hù)層。由此可見，本研究中在復(fù)雜牙拔除后的局部創(chuàng)口應(yīng)用S100，充分發(fā)揮了該止血綾的堵塞作用，顯示了S100的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

筆者應(yīng)用體會(huì)：首先，S100止血綾在術(shù)中接觸血液后，其性質(zhì)猶如凝膠狀，這對(duì)頜骨內(nèi)小血管的出血具有良好的止血作用（見圖2）。其次，S100易于修剪，在術(shù)中應(yīng)用前，可將其裁剪成需要的大小，再填入牙槽窩內(nèi)（見圖1），以此消滅拔牙后的死腔，保護(hù)血凝塊，發(fā)揮其預(yù)防拔牙后創(chuàng)口感染的作用。本研究證實(shí)S100這一作用可以良好地預(yù)防干槽癥的發(fā)生。提示臨床：在口腔牙槽外科手術(shù)中、門診的頜骨囊腫手術(shù)中應(yīng)用S100（見圖3），可以有效預(yù)防術(shù)后出血，消滅死腔，預(yù)防感染，減少拔牙后干槽癥的發(fā)生。最后，術(shù)中在復(fù)雜牙拔除后的局部創(chuàng)口應(yīng)用S100，可吸收止血綾的填入為牙槽骨成骨提供了三維支架空間，有利于成骨，減少拔牙后牙槽骨寬度和高度的喪失。推測(cè)上述作用將為后期口腔種植修復(fù)提供一定的骨量條件，因此可作為牙槽外科位點(diǎn)保存手術(shù)的植入材料，減少牙槽骨的吸收，降低后期種植手術(shù)面臨的骨量不足的難度。這一研究思路有待今后開展進(jìn)一步的研究以獲得數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

圖2 S100可吸收止血綾用于術(shù)區(qū)的創(chuàng)口

綜上所述，在口腔門診施行高難度復(fù)雜牙拔除手術(shù)中，臨床可嘗試應(yīng)用S100可吸收止血綾，將其填塞于過大的拔牙創(chuàng)口以止血，或填塞牙槽窩或骨缺損區(qū)，在止血的同時(shí)可以消滅死腔，進(jìn)而防止積血積液，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。