異常糖基化在肺癌中的應(yīng)用進(jìn)展

郭藝彤 楊衛(wèi)華

目前,全世界成千上萬的人被診斷罹患各種類型的癌癥,癌癥是一組以異常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖為特征的疾病,如果不經(jīng)過及時(shí)規(guī)范的治療,病情可在數(shù)月內(nèi)進(jìn)展并最終導(dǎo)致死亡。在惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率中,第一位均為肺癌,我國(guó)肺癌的死亡率較歐美國(guó)家高出約30%[1],肺癌引起的死亡率將超過乳腺癌、前列腺癌和結(jié)腸癌[2]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma,NSCLC)5年生存率僅為23%,小細(xì)胞肺癌(small cell lung carcinoma,SCLC)僅為6%,除了肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于晚期,伴全身多處轉(zhuǎn)移這一特征導(dǎo)致高死亡率外,另外可能與早期診斷特異度及敏感度差有關(guān)[3]。血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)中包括癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)等傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)肺癌的診斷及預(yù)后評(píng)估有一定的參考意義,但在其特異度及敏感度方面,具有一定局限性。近年來,隨著糖生物學(xué)的研究,利用細(xì)胞表面的異常糖蛋白作為來源,獲取可能存在的癌癥信息的檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展[4],為診斷和療效評(píng)價(jià)開辟了新的思路,比如基于異常糖基化,已在臨床上進(jìn)行的異常糖鏈糖蛋白(TAP)的檢測(cè)。本文就異常糖基化在肺癌中的研究進(jìn)展作一綜述。

一、傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物

1 CEA

CEA是一種具有人類抗原特性的分子量為200000kDa的酸性糖蛋白,其可來自于正常胚胎的消化管組織,亦可來自于消化系統(tǒng)腫瘤[5]。1965年由Gold和Freedman首次進(jìn)行描述。過去幾十年的研究證明,CEA在癌癥進(jìn)展、炎癥、血管生成和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用[6]。一項(xiàng)針對(duì)良惡性胸腔積液鑒別的研究中[7],惡性胸腔積液組的CEA與良性組明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在Rafael Molina[8]關(guān)于肺結(jié)節(jié)患者的報(bào)道中,對(duì)肺結(jié)節(jié)人群進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的檢驗(yàn),并對(duì)患者進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的病理檢查,一部分患者確診肺部惡性腫瘤,對(duì)此經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析,CEA診斷肺癌的敏感度為56.5%,特異度為93.5%。盡管如此,CEA并非肺癌的特異性標(biāo)志物,其表達(dá)水平在其他多種類型的癌癥例如乳腺癌、結(jié)直腸癌中均有上升,并且在妊娠期、長(zhǎng)期吸煙等人群中也會(huì)有部分人出現(xiàn)CEA升高,呈現(xiàn)假陽性[9]。目前CEA仍是肺癌診斷的常規(guī)項(xiàng)目,許多報(bào)道提出聯(lián)合檢測(cè)可提高敏感度和特異度。

2 SCC

SCC是鱗狀細(xì)胞癌的特異性標(biāo)志物,在過往的研究報(bào)道中,SCC是公認(rèn)的診斷宮頸鱗癌的指標(biāo)?？梢宰鳛樵u(píng)估宮頸鱗狀細(xì)胞癌的獨(dú)立預(yù)后因素[10]。當(dāng)罹患肺鱗狀細(xì)胞癌時(shí),SCC也可能會(huì)出現(xiàn)升高,但其敏感度較低,在腎臟、皮膚、肺部和肝臟的良性疾病中,假陽性很常見[11]。SCC在宮頸癌方面的研究資料較多,一項(xiàng)關(guān)于是否僅憑SCC水平能將宮頸癌、肺癌或頭頸癌與其余健康或良性疾病區(qū)分開的多中心回顧研究中[12],敏感度為61.4%,特異度為95.6%。肺鱗狀細(xì)胞癌與健康人比較的95%CI為34.4%,肺部良性患者為39.1%。相較于SCC水平在宮頸鱗癌中的表現(xiàn),在肺癌中,SCC對(duì)健康人群、良性疾患人群和肺癌類型的區(qū)分能力中等。根據(jù)楊啟賢[13]等報(bào)道,SCC對(duì)肺癌篩查的意義不大(AUC<0.7),無論篩查的人群中是否包括良性肺部疾病患者。

3 NSE

NSE是一種78 kDa的γ-同型二聚體糖酵解酶,廣泛表達(dá)于神經(jīng)內(nèi)分泌組織[14],并可過度表達(dá)在神經(jīng)母細(xì)胞瘤和SCLC中。據(jù)此通常用來診斷SCLC,其數(shù)值的升高與腫瘤直徑較大、分期晚期和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān),同時(shí)在評(píng)估放化療療效方面有很好的性能[15]。在SCLC中,NSE為何會(huì)表達(dá)上調(diào)的機(jī)制尚不清楚,可能與調(diào)節(jié)NSE表達(dá)的miRNA有關(guān),長(zhǎng)鏈非編碼RNA(lncRNA)是一種長(zhǎng)度超過200個(gè)核苷酸的非編碼RNA,通過調(diào)節(jié)mRNA表達(dá)調(diào)節(jié)各種生物功能,在癌變過程中發(fā)揮了重要作用[16]。雖然NSE在SCLC診斷及療評(píng)方面甚為重要,但在NSCLC肝轉(zhuǎn)移的研究中,NSE在轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組表現(xiàn)出了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示我們NSE可有助于預(yù)測(cè)NSCLC的肝轉(zhuǎn)移可能。此外相比于單一檢測(cè),NSE聯(lián)合CA125的檢測(cè)在肺部惡性腫瘤中則更具特異度和敏感度[14],得出聯(lián)合檢測(cè)中可接受的敏感度、特異度和曲線下面積分別為51.2%、72.6%、0.64,均高于單一檢測(cè)。

4 CYFRA21-1

CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白19(CK19)的一個(gè)片段,在上皮細(xì)胞來源的腫瘤中,caspase 3蛋白酶活性的增加促進(jìn)CK19的降解,降解后的片段被釋放到外周循環(huán)中,因此片段的數(shù)量可反映上皮來源腫瘤的發(fā)生發(fā)展[7],例如肺鱗癌、頭頸部鱗癌,在良性疾病中一般不見升高。其與NSCLC的相關(guān)性研究中,CYFRA21-1在NSCLC Ⅰ～Ⅱ期的水平并沒有顯著升高,在晚期(Ⅲ～Ⅳ)期則顯著高于早期組(P<0.001)[17]。另外CYFRA21-1也在SCLC中升高,卻不能僅僅據(jù)此與NSCLC相鑒別。在療評(píng)方面,針對(duì)晚期NSCLC患者的治療手段仍以化療為主,鉑類是常用的藥物之一。在此相關(guān)的療效評(píng)價(jià)研究中[18],第一個(gè)化療周期前后CYFRA21-1的變化率與化療療效呈負(fù)相關(guān)。第二個(gè)周期后,患者被分為疾病控制(DC)組和進(jìn)展性疾病(PD)組,廣義線性模型和線性趨勢(shì)檢驗(yàn)均表明CYFRA21-1的變化率與NSCLC的化療療效呈負(fù)相關(guān)。該項(xiàng)研究還聯(lián)合了CEA,兩者聯(lián)合的ROC曲線下面積(0.87,95%CI0.71～1.00),優(yōu)于單個(gè)CYFRA21-1檢測(cè)(0.71,95%CI0.49～0.94)或單個(gè)CEA變化率(0.85,95%CI0.69～1.00)的預(yù)測(cè)(P<0.001)。在Cox回歸分析中[19],CYFRA21-1是肺癌的獨(dú)立預(yù)后因素,表達(dá)的升高與轉(zhuǎn)移有相關(guān)性,轉(zhuǎn)移部位包括腦(P<0.05)、肝(P<0.05)、淋巴結(jié)(P<0.001)、肺(P<0.05)。

綜上,無論是哪種腫瘤標(biāo)志物,單一檢測(cè)的敏感度和特異度相比于聯(lián)合檢測(cè)總不盡如人意,在預(yù)后、療效評(píng)價(jià)方面亦是如此。例如胃泌素釋放肽前體(proGRP)和NSE聯(lián)合應(yīng)用診斷的ROC曲線下面積(0.9426)高于NSE單獨(dú)應(yīng)用(0.8554,P<0.05)[17]。因此有越來越多的研究者及臨床工作者提出兩種及兩種以上的腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)會(huì)有助于提高肺癌診斷的敏感度和特異度。

二、異常糖基化

1 糖基化與異常糖基化

糖基化是生物體分子修飾的一種重要方式,以糖基轉(zhuǎn)移酶作為媒介,將糖轉(zhuǎn)移到蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)上的氨基酸殘基,從而形成糖苷鍵。起點(diǎn)位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng),終點(diǎn)在高爾基體。它通過改變蛋白質(zhì)的折疊和空間構(gòu)象來影響生物功能,如細(xì)胞循環(huán)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和基因表達(dá)。糖基化是真核生物體內(nèi)主要的運(yùn)轉(zhuǎn)方式,存在于超過一半的蛋白質(zhì)中。

糖基化有多種途徑,它們通過糖-蛋白質(zhì)連接、與蛋白質(zhì)連接的初始單糖和獨(dú)特的起始酶來區(qū)分,例如N-糖基化、O-糖基化,這兩種是哺乳動(dòng)物中主要的類型。

正常的糖基化能夠調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的功能效應(yīng),而異常的糖基化則會(huì)對(duì)脂質(zhì)代謝、糖尿病腎病、心血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化等生理過程和疾病的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響[20]。除此之外,異常糖基化還可引起細(xì)胞惡變、轉(zhuǎn)移,已被認(rèn)為可對(duì)癌基因和抑癌基因、細(xì)胞凋亡、血管生成、生長(zhǎng)因子受體等過程造成影響。相對(duì)于同樣與惡性腫瘤關(guān)聯(lián)的生物學(xué)標(biāo)志物如蛋白質(zhì)及核酸,糖基化研究報(bào)道相對(duì)較少,主要是因?yàn)榘┌Y中糖基化的結(jié)構(gòu)功能及相關(guān)變化過程比某些蛋白質(zhì)與基因在癌細(xì)胞表型中的功能作用更難理解。

糖基表位表達(dá)水平的不同會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果,一些糖基表位高表達(dá)促進(jìn)了腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致患者的5～10年生存率縮短,一些糖基表位的表達(dá)抑制了腫瘤的進(jìn)展,術(shù)后生存率提高。糖基化依賴性促進(jìn)或抑制腫瘤進(jìn)展的相關(guān)概念是在臨床病理研究中發(fā)展起來的。前一類促進(jìn)表位例如N-連接結(jié)構(gòu)中的6GlcNAc分支;O-連接結(jié)構(gòu)中的唾液酸Tn;后一類抑制表位例如唾液酸化Lewis-X和唾液酸化Lea[21]。

已知癌細(xì)胞表達(dá)異常的糖基化模式,有N-連接聚糖的分支、O-連接聚糖的截短、巖藻糖基化增加、唾液酸化異常等。

2 N-糖基化

N-糖基化的發(fā)生地點(diǎn)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體,連接點(diǎn)為N-末端氨基酸的α-氨基及賴氨酸或精氨酸的ω-氨基。接收N-聚糖的氨基酸序列通常是Asn-X-Ser/Thr,其中“X”是除Pro之外的任何氨基酸,我們所說的這些過程通常是指在哺乳動(dòng)物中,因?yàn)樵谝恍┲参镏锌赡軟]有糖基化[22]。正常情況時(shí),乙酰氨基葡萄糖(GlcNAc)在N-乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶Ⅲ(GnT Ⅲ)的催化下形成N-糖鏈β-1,4分支,研究表明異常情況時(shí),平分的GlcNAc結(jié)構(gòu)能夠?qū)δ承┌┌Y產(chǎn)生抑制作用[23]。另一種與N-聚糖分支相關(guān)的N-乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶-V(GnT-V,MGAT5)被認(rèn)為在癌癥發(fā)生起到了作用。據(jù)報(bào)道,MGAT5在癌癥中通過激活致癌的Ras-Raf-Ets途徑而不受調(diào)控[24]。在乳腺癌的研究中,受N-糖基化影響的Ⅰ-聚糖分支對(duì)癌癥進(jìn)展轉(zhuǎn)移有一定作用[25]。NSCLC中常見表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變,針對(duì)其突變已有了相應(yīng)的治療方法從而改善了肺癌患者的生存。然而控制突變EGFR信號(hào)的方法仍然不清楚,一項(xiàng)研究[26]發(fā)現(xiàn)NSCLC中,跨膜糖蛋白非轉(zhuǎn)移性黑色素瘤蛋白B (GPNMB)的表達(dá)與EGFR突變狀態(tài)呈正相關(guān),且該蛋白在EGFR突變的NSCLC細(xì)胞中高度糖基化。GPNMB是一種高度N或O連接的糖基化蛋白,屬于Ⅰ型跨膜蛋白。即使沒有配體刺激,GPNMB也可激活EGFR突變,促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移。其中GPNMB的Asn134 (N134)糖基化在其中發(fā)揮重要作用。若抑制N134-糖基化過程則可阻止GPNMB調(diào)控EGFR突變,并最終抑制NSCLC的轉(zhuǎn)移,不失為在未來可實(shí)施的新的治療方案。

3 O-糖基化

O-糖基化的連接點(diǎn)為絲氨酸、蘇氨酸、羥賴氨酸和羥脯氨酸的羥基,在高爾基體中,O-聚糖(Tn、sTn和T抗原)借助于幾種糖基轉(zhuǎn)移酶(如T-合成酶和唾液?；D(zhuǎn)移酶)進(jìn)行合成。約80%通過分泌途徑的蛋白質(zhì)是屬于O-糖基化類型,例如存在于免疫球蛋白中的O-糖基化[20]。O-糖基化異常與癌癥患者的不良預(yù)后相關(guān),幾乎不會(huì)出現(xiàn)在正常細(xì)胞中。Tn抗原是O-聚糖的常見前體,Tn抗原接收一個(gè)半乳糖單位與在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成的T-合成酶作用下形成T抗原[27]。Tn抗原與唾液?；D(zhuǎn)移酶相互作用,并接收一個(gè)Neu5Ac單元形成sTn抗原。sTn和Tn抗原在腫瘤細(xì)胞中相輔相成,sTn上調(diào)與乳腺癌、胃癌和前列腺癌的生長(zhǎng)均有關(guān)系,通過破壞半乳糖凝集素與末端半乳糖殘基的相互作用,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)組織中逃逸[28]。在肺腺癌[27]中N-乙酰半乳糖氨基轉(zhuǎn)移酶6 (GALNT6)的上調(diào)表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后相關(guān)。GALNT6是一種O-糖基化酶,它與糖化伴侶蛋白葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)相互作用,促進(jìn)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT),從而促進(jìn)肺癌的發(fā)生發(fā)展,并與轉(zhuǎn)移及不良預(yù)后相關(guān)。若抑制GALNT6可逆轉(zhuǎn)EMT,減少肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率。針對(duì)GALNT6的靶向治療可能成為肺癌轉(zhuǎn)移治療的新途徑。

4 巖藻糖基化異常

巖藻糖在巖藻糖基化的催化下形成,參與真核生物體內(nèi)多種生理和病理過程。巖藻糖基化是巖藻糖殘基附著在N-聚糖、O-聚糖和糖脂上,由巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶(FUTs)合成。α-1,6-巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶(FUT8)作為一種催化酶,在NSCLC中,Chen等人發(fā)現(xiàn)FUT8的上調(diào)與腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和患者生存率顯著相關(guān)[25]。FUT8與肺癌患者預(yù)后相關(guān),可作為預(yù)后生物標(biāo)志物。敲低FUT8可顯著抑制肺癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處侵襲和細(xì)胞增殖。巖藻糖基化同樣也在EMT中發(fā)揮作用[29],刺激肺癌的進(jìn)展,其中的分子機(jī)制涉及β-連環(huán)蛋白(β-catenin),該蛋白與淋巴樣增強(qiáng)子結(jié)合因子1 (LEF-1)一起激活FUT8表達(dá),形成FUT8在肺癌中的正反饋。肺癌細(xì)胞表面的特定糖蛋白、糖脂等可產(chǎn)生細(xì)胞粘附作用,巖藻糖作為細(xì)胞粘附識(shí)別、信號(hào)傳遞和控制的中介,已經(jīng)在既往廣泛的實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)中得到了記錄。因此通過抑制其粘附被認(rèn)為可以減少腫瘤轉(zhuǎn)移。α1-酸性糖蛋白(AGP)是一種主要的血清糖蛋白,分子量為41至43 kDa,可作為多種癌癥的腫瘤標(biāo)志物,并評(píng)價(jià)預(yù)后,在肺癌中可發(fā)現(xiàn)高水平的巖藻糖基化AGP。在應(yīng)用免疫治療的患者中,相關(guān)報(bào)道稱AGP是預(yù)測(cè)病情進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[30]。

5 唾液酸化異常

唾液酸是一種九碳糖神經(jīng)氨酸的天然糖類化合物。主要受唾液酸轉(zhuǎn)移酶(sialyltransferases,STs)的表達(dá)控制,STs的大家族約有20余種,控制具有獨(dú)特生物學(xué)作用的特定唾液酸化結(jié)構(gòu)的合成。唾液酸化增加,被證實(shí)與癌癥密切相關(guān),目前研究較多的癌癥包括乳腺癌,在部分乳腺癌患者中檢測(cè)到IGF2R(胰島素樣生長(zhǎng)因子2受體)基因缺失或突變,并據(jù)此推斷調(diào)節(jié)IGF2R的糖基化過程異?？膳c癌癥相聯(lián)系。另一種公認(rèn)的預(yù)測(cè)不良預(yù)后的生物標(biāo)志物,L1細(xì)胞粘附分子(L1CAM),同樣與細(xì)胞粘附分子唾液酸化有關(guān)[31]。肺癌中α-2,8唾液?；D(zhuǎn)移酶過度表達(dá),肺癌細(xì)胞表面唾液酸化異常,影響腫瘤的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移。α-2,8唾液?；D(zhuǎn)移酶家族眾多,例如ST8Sia-Ⅰ、ST8Sia-Ⅱ,ST8Sia-Ⅳ,其表達(dá)水平與SCLC患者預(yù)后相關(guān),隨著細(xì)胞中的ST8Sia-Ⅰ表達(dá)增強(qiáng),肺癌細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移能力也顯著增加,與惡性程度成正比。而在卵巢癌中[32],α-2,3-連接的唾液酸化高表達(dá)者比低表達(dá)者更易發(fā)生覆膜種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(分別為67%和43%;P值<0.01),通過對(duì)α-2,3-連接的唾液酸化與不良預(yù)后相關(guān)的特性,針對(duì)此過程的靶向治療可降低卵巢癌中上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化,而降低轉(zhuǎn)移能力。

三、異常糖鏈糖蛋白與臨床應(yīng)用

異常糖鏈糖蛋白(tumor abnormal protein,TAP)最初由Kostyantin A.和Galakhin發(fā)現(xiàn),指蛋白質(zhì)的異常糖基化,這是一種由異常蛋白與鈣組蛋白構(gòu)成的復(fù)合物,是通過腫瘤細(xì)胞代謝分泌的含有異常糖鏈的蛋白。間接說明了細(xì)胞癌變的數(shù)目與程度[33]。

在機(jī)體惡變過程中,糖鏈的改變通常早于蛋白質(zhì)并更為明顯。在早期肺癌檢測(cè)中,一個(gè)重要指標(biāo)是血液中TAP表達(dá)的增加。據(jù)研究,TAP檢測(cè)肺癌的靈敏度高達(dá)86.25%[34],有望在早期診斷肺癌、提供篩查和監(jiān)測(cè)疾病方面提供可能性。

目前臨床上TAP的應(yīng)用逐漸增多,檢測(cè)原理主要是異常糖鏈糖蛋白和凝集素發(fā)生多級(jí)偶聯(lián)反應(yīng),兩者反應(yīng)形成的中心具有折射特性的巨型類晶體顆粒,用顯微鏡觀察,呈現(xiàn)規(guī)則的圓形或類圓形,顏色為淺綠色、淺黃色或棕色[33]。由于正常細(xì)胞不分泌異常結(jié)構(gòu),所以TAP與一般測(cè)定生物標(biāo)志物數(shù)量的方法相比,假陽性的概率降低了,特異度提高了。

關(guān)于TAP檢測(cè)應(yīng)用與療效評(píng)估及預(yù)后方面,一項(xiàng)納入手術(shù)切除的NSCLC患者和正?；颊叩难芯恐衃35],結(jié)果發(fā)現(xiàn),TAP在NSCLC患者中的表達(dá)水平明顯高于非癌癥患者,而在NSCLC患者中,TAP的表達(dá)在手術(shù)后明顯減少。該研究還深入分析了TAP表達(dá)與NSCLC患者生存期之間的關(guān)系,高表達(dá)肺癌患者的預(yù)后比低表達(dá)患者的預(yù)后差,證實(shí)TAP的表達(dá)水平能夠?qū)SCLC患者的預(yù)后進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)測(cè)。

四、小結(jié)與展望

由于肺癌對(duì)人的生命健康造成嚴(yán)重威脅,且發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已是晚期,生存期較短,死亡率較高。CEA、SCC等單獨(dú)檢測(cè)有局限性,聯(lián)合可提高效率。近年來針對(duì)異常糖基化的研究備受關(guān)注,相應(yīng)的檢測(cè)手段日漸更新,只是由于體內(nèi)糖鏈形式多變,即使某些已經(jīng)明確與惡性腫瘤相關(guān)的糖鏈卻受限于檢測(cè)手段,只能在實(shí)驗(yàn)室小規(guī)模應(yīng)用,難以普及臨床。但相信會(huì)隨著技術(shù)的改進(jìn),未來能夠出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、快速準(zhǔn)確的異常糖鏈檢測(cè)方法,更好地在疾病診斷、預(yù)后及療評(píng)方面作出準(zhǔn)確判斷,并可以此為靶點(diǎn),研發(fā)新型藥物,延長(zhǎng)患者預(yù)期壽命。