嬰兒心肌炎臨床特征分析

張軍毅,張小建,馮嵩,陳曉光

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科,鄭州 450052

心肌炎是感染、免疫、應(yīng)激等因素引起的炎癥細胞侵潤心肌間質(zhì)或心肌細胞變性、壞死,心臟泵血或心電傳導(dǎo)受累的疾病,心電圖往往顯著改變,尤其是在嬰兒期(≤1歲),伴隨嬰兒階段生長發(fā)育的特點,比如前3個月體質(zhì)量、身長增長量約等于后9個月的增長量。另受母乳成分、活動范圍等變化,嬰兒罹患心肌炎時動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography,Holter ECG)可能存在階段性差異,尤其≤3月齡和3～12月齡兩個階段。鑒于此,本研究回顧性分析94例嬰兒心肌炎病例臨床特征,為認識嬰兒心肌炎動態(tài)心電圖特征提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

查閱2010年1月1日至2021年8月23日我院電子病例系統(tǒng)中出院診斷含“心肌炎”且入院年齡≤12月的病例,并剔除冠脈疾病、先心病、內(nèi)分泌代謝性疾病、心肌病等,共發(fā)現(xiàn)94例嬰兒病例。按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組最新的兒童心肌炎診斷建議[1],這94例患兒病例均診斷為心肌炎。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

經(jīng)向我院病案室申請,取得查詢許可,以出院診斷含“心肌炎”檢索我院既往病例,通過年齡篩選,保留年齡≤12月病例,詳細閱讀病案首頁、住院志、出院記錄,檢查結(jié)果,提取住院信息,以最后一次動態(tài)心電圖為結(jié)局變量,將94例嬰兒病例分為兩組,分別是≤3月齡組(A 組)和3～12月齡組(B組),分析兩組嬰兒心肌炎臨床特征。

1.2.2 提取信息

提取病例住院號、姓名、性別、出生日期、入院日期、入院年齡(月齡)、分娩方式、喂養(yǎng)方式、臨床表現(xiàn)、器械檢查(心臟正位片、心臟超聲、心電圖)、實驗室檢查(BNP、CTNT、CK、CK-MB、LDH、EB病毒、CMV病毒等)、用藥(人免疫球蛋白、激素、抗心律失常藥)情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用n(%)表示,組間比較用χ2檢驗(部分數(shù)據(jù)四格表資料中有＞20%單元格期望計數(shù)＜5,采用Fisher確切概率法,無卡方值);計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗,非正態(tài)資料采用中位數(shù)M(P25,P75)表示,用Mann-Whitney U 檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入94例,其中≤3月齡組(A 組,后同)37例(男27例,女10例),3～12月齡組(B組,后同)57例(男38例,女19例),兩組在性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.518);前者中位年齡1.8(1.5,2.4)月,后者中位年齡7.1(5.1,9.6)月;兩組分娩方式(88例,部分病例無相關(guān)信息,以查詢到相關(guān)信息病例做統(tǒng)計,下同)(P=0.394)、喂養(yǎng)方式(P=0.082)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 一般臨床資料

A組與B組在心功能不全、心源性休克、心腦綜合征發(fā)生率(P=0.893)、前驅(qū)感染史(P=0.332),均差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A組非特異癥狀發(fā)生率78.4%明顯高于B組54.4%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018);兩組心臟擴大占比(P=0.715)(心臟正位片心胸比＞0.55為心臟擴大)、心臟超聲射血分數(shù)(EF)(P=0.654)和縮短分數(shù)(FS)(P=0.415)比較上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 心功能指標及心肌酶學(xué)

心功能指標(BNP、CTNT)和心肌酶學(xué)(CK、CKMB、LDH)均呈非正態(tài)分布,其中A 組BNP中位值1 625.5 (478.0,5 253.8)pg·mL-1明顯高于B組426.0(212.5,2 345.0)pg·mL-1,差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017),余CTNT、CK、CK-MB、LDH 兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 血清病原學(xué)檢查

A組與B 組血清病原學(xué),A 組EBV 陽性率79.4%明顯高于B組48.0%,差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004),余CMV 及其他病原無差異(P＞0.05)。見表4。

表4 嬰兒心肌炎病例病原學(xué)檢查

2.5 Holter顯著心律失常類型

A組與B組在顯著心律失常類型上,前者房性心律失常發(fā)生率明顯高于后者,差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001),但后者室性心律失常發(fā)生率明顯高于前者,差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004),余AVB及其他心律失常兩組間無差異(P＞0.05)。見表5。

表5 嬰兒心肌炎病例顯著心律失常類型

2.6 Holter顯著心律失常發(fā)生率

A組與B組兩組在顯著心律發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 嬰兒心肌炎病例顯著心律失常發(fā)生率

2.7 Holter顯著心律失常經(jīng)治療后改善率

A組與B組在顯著心律失常經(jīng)治療后改善情況,A組改善率80.0%明顯高于B組54.5%,差異具有無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。見表7。

表7 嬰兒心肌炎病例顯著心律失常經(jīng)治療后改善率

2.8 Holter顯著心律失常明顯改善病例用藥分析

A組與B組兩組在心肌炎治療中,使用特殊藥物(人免疫球蛋白、激素、抗心律失常藥)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表8。

表8 嬰兒心肌炎病例顯著心律失常明顯改善病例用藥分析

3 討論

嬰兒是兒童生長發(fā)育特殊時期,生發(fā)發(fā)育規(guī)律不同與普通兒童,我國疾控中心曾調(diào)查過六省會城市的母乳喂養(yǎng)嬰兒發(fā)育情況,發(fā)現(xiàn)嬰兒期前3月與后9月生長發(fā)育量相當[2],也就是嬰兒期生長發(fā)育存在一個較典型的前3月齡與3～12月齡的階段;另心肌炎是兒童常見的心臟病,韓國曾調(diào)查10年間兒童心肌炎流行病學(xué),發(fā)現(xiàn)兩個心肌炎發(fā)病高峰,分別是嬰兒期和青少年中期[3],其中嬰兒期心肌炎的特征,通過文獻查閱,目前暫未發(fā)現(xiàn)嬰兒期心肌炎大樣本病例總結(jié)。

本研究中≤3月齡組和3～12月齡組的基線資料(性別、分娩、喂養(yǎng))間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;一般臨床資料,兩組在非特異癥狀(精神差、乏力等)發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異,其他如心功能不全、心源性休克、心腦綜合征發(fā)生率、前驅(qū)感染史、心臟擴大占比、心臟超聲(EF、FS)兩組間無差異;在血清病原學(xué)上,≤3月齡組EB病毒陽性率明顯高于3～12月齡組,而其他病原感染無明顯差異,但目前EB病毒垂直傳播存在爭議,是否與嬰兒心肌炎發(fā)病有關(guān),尚無明確結(jié)論;雖然≤3 月齡組BNP1 625.5(478.0,5 253.8)pg/mL 明顯高于3～12 月齡組426.0(212.5,2 345.0)pg/mL,但這可能與嬰兒不同時期心肌細胞易損性不同,暫不考慮此因素影響嬰兒Holter特征。

上述這些資料保證了兩組研究背景因素?zé)o明顯差異,在此基礎(chǔ)上有可能展開對嬰兒心肌炎動態(tài)心電圖在≤3月齡組和3～12月齡組是否存在差異提供了保證。

在心律失常上,國外研究[4]顯示,兒童心肌炎心律失常發(fā)生率約45%,本研究中嬰兒心肌炎繼發(fā)顯著心律失常的發(fā)生率約71.1%～88.6%,雖在≤3月齡組和3～12月齡組間無顯著差異,但在已發(fā)生顯著心律失常病例中,存在房性和室性的顯著差異?！?月齡組較3～12月齡組更易發(fā)生房性心律失常,而3～12月齡組較≤3月齡組更易發(fā)生室性心律失常,這可能與心臟傳導(dǎo)束的發(fā)育有關(guān),月齡越小,傳導(dǎo)束越不成熟,當心肌發(fā)生炎癥時,先影響竇房結(jié)、希氏束[5-6],這可能與心臟發(fā)育有關(guān),在孕40周時,右室占優(yōu)勢,室壁厚度與左室相當,嬰兒出生后,右室優(yōu)勢向左室過渡中,左右心房向心室泵血功能逐漸過渡,期間雙心房可能起到相當作用,此時心電活動影響心房大于心室,傳導(dǎo)束主要影響心房[7],也有理論認為,心臟起搏點不是從出生就固定在竇房結(jié),而是逐漸變化的,新生兒或小嬰兒起搏點可能位于心房部位,而后逐漸固定到竇房結(jié)[8],故≤3月齡更易發(fā)生房性心律失常,而3～12月齡組嬰兒可能傳導(dǎo)束發(fā)育接近成熟,更多對心室傳導(dǎo)束影響,更易發(fā)生室性傳導(dǎo)異常。經(jīng)治療后,≤3月齡組較3～12月齡組改善率顯著增高,在分析兩組特殊用藥(人免疫球蛋白、激素、抗心律失常藥)差異無統(tǒng)計學(xué)意義后,更說明≤3月齡組和3～12月齡組心肌炎心律失常治療效果間存在非治療影響的因素。這可能與發(fā)生心律失常的類型、心傳導(dǎo)束發(fā)育情況均有關(guān)。

綜上所述,嬰兒心肌炎在≤3月齡和3～12月齡兩個階段呈現(xiàn)一定差異,實驗室檢查中≤3月齡組BNP、EB病毒率明顯高于3～12月齡組嬰兒,心電方面≤3月齡嬰兒更易發(fā)生房性心律失常,而3～12月齡嬰兒更易發(fā)生室性心律失常,且前者的治療效果好于后者。