動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)冠心病支架植入術(shù)后患者危險(xiǎn)因素控制及服藥依從性的效果分析

范棟輝 ,高艷霞 ,任化立

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部,鄭州 450052;2 鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院 內(nèi)科,鄭州 450000

冠心病在50歲以上人群中發(fā)病率較高,由此而引發(fā)的急性心血管事件臨床較為常見(jiàn),是目前全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。臨床上對(duì)于此類(lèi)患者推薦行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)指南要求的狹窄病變置入冠脈支架,恢復(fù)罪犯血管血流供應(yīng)。PCI已成為治療冠心病心絞痛及心肌梗死的重要手段,雖然其短時(shí)間內(nèi)的血管擴(kuò)張可迅速改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,但是對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)進(jìn)程沒(méi)有任何改變,各種促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素及體液因子仍然存在。因此,PCI術(shù)后患者仍需要長(zhǎng)期甚至終身服用藥物以預(yù)防冠脈再狹窄[2-4]。多項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后患者服藥依從性較差,尤其是老年冠心病患者,這些因素的疊加作用均不利于PCI患者術(shù)后康復(fù)。目前的研究[5-6]也認(rèn)為,降低PCI術(shù)后再狹窄,其根本仍是改善生活方式,改善促進(jìn)冠心病發(fā)展的危險(xiǎn)因素,同時(shí)堅(jiān)持定時(shí)定量的藥物服用。

動(dòng)機(jī)性訪談(Motivational Interview,MI)是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理,從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[7-8]。其與一般的健康教育最大的區(qū)別就是通過(guò)交流發(fā)現(xiàn)并克服患者心理上對(duì)遵從醫(yī)囑的抗拒性,繼而配合醫(yī)生完成治療。MI最早被用于治療酒精及藥物成癮的治療,后來(lái)逐漸擴(kuò)大至對(duì)臨床慢性疾病的控制,在國(guó)內(nèi)外均取得較好的效果。在心血管領(lǐng)域,國(guó)內(nèi)已有研究證實(shí)其可提高心力衰竭、高血壓、糖尿病患者的遵醫(yī)行為及改善生活方式。曹雪群等[9]的研究發(fā)現(xiàn),MI也可提高PCI術(shù)后患者近期遵醫(yī)行為,但其研究未能觀察遠(yuǎn)期服藥依從性及冠心病危險(xiǎn)因素的控制情況。因此,我們采用此種方法對(duì)PCI術(shù)后的患者進(jìn)行持續(xù)定時(shí)的延續(xù)性隨訪,以期幫助患者改變危險(xiǎn)因素,提高服藥依從性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇于某院心內(nèi)科病房住院的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)符合美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南;②所有患者手術(shù)類(lèi)型均為冠脈支架植入術(shù),術(shù)后TIMI為3級(jí);③手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后患者病情穩(wěn)定;④入院時(shí)同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥等病情不穩(wěn)定者;②有嚴(yán)重的器官功能障礙如心力衰竭、肝硬化或腎功能異常;③老年癡呆、認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)障礙者。

1.2 分組方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例患者,隨機(jī)將其分為對(duì)照組和動(dòng)機(jī)組,每組80例。兩組患者基線資料性別、年齡、心功能分級(jí)、收入、學(xué)歷、伴隨疾病、吸煙、飲酒相比無(wú)差異,具有可比性(P＞0.05),見(jiàn)表1。本研究報(bào)批醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予目前公認(rèn)的改善PCI術(shù)后患者依從性的方法,主要包括:

1) 制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃?；颊呷朐簳r(shí),主管醫(yī)生即開(kāi)始制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃,包括冠脈支架植入術(shù)相關(guān)知識(shí)、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量、藥物名稱(chēng)、用藥注意事項(xiàng)、藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)措施。

2) 定期舉辦冠脈支架植入術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)和健康知識(shí)講座。采用定期集中授課方式向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,使患者得到直觀形象的冠脈支架植入術(shù)知識(shí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、宣傳冊(cè)發(fā)放冠脈支架植入術(shù)相關(guān)知識(shí)宣傳資料,傳播冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥防治知識(shí)。召開(kāi)冠脈支架植入術(shù)后患者經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),鼓勵(lì)患者與主管醫(yī)生和患者之間交流經(jīng)驗(yàn)或心得體會(huì)。

3) 行為干預(yù)?；颊邎?jiān)持規(guī)律生活,改變患者不良的家庭生活方式,合理安排患者的生活和工作。同時(shí),督促患者按時(shí)服藥,定期復(fù)診。

4) 心理干預(yù)。冠脈支架植入術(shù)后患者由于需要定期醫(yī)院復(fù)診,導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于患者角色,心理干預(yù)貫穿院內(nèi)至家庭健康教育始終,用激勵(lì)性語(yǔ)言和身邊治療成功范例鼓勵(lì)患者和家屬,使患者掌握肌肉放松訓(xùn)練方法,提高治療依從性。

1.3.2 動(dòng)機(jī)組

本組患者除進(jìn)行對(duì)照組改善PCI術(shù)后患者依從性的治療方法外,在研究對(duì)象住院期間由經(jīng)過(guò)MI培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)其采取床邊干預(yù)。PCI患者平均住院時(shí)間約在1周左右,在患者病情允許的情況下可以保證2～3次無(wú)干擾的訪談,每次10～20 min。每次訪談前了解患者的身體狀況,征得同意后進(jìn)行,并在每次結(jié)束時(shí)預(yù)約下一次的干預(yù)時(shí)間。干預(yù)過(guò)程總共分4個(gè)階段:

1) 第一次訪談。以患者的病情及治療為出發(fā)點(diǎn),首先通過(guò)與患者的平等交流建立信任關(guān)系,并逐漸挖掘出影響患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素以及患者生活方式中存在的問(wèn)題并做好詳細(xì)記錄。時(shí)間20 min左右。

2) 第二次訪談。研究者通過(guò)第一次訪談獲得的信息繼續(xù)與患者溝通,引導(dǎo)其逐步形成對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素控制的意愿及信心,并應(yīng)用危險(xiǎn)因素控制及服藥相關(guān)信念問(wèn)卷為框架引導(dǎo)患者表達(dá)其對(duì)危險(xiǎn)因素控制及藥效的感知、服藥重要性的看法及在服藥過(guò)程中遇到或者擔(dān)心的問(wèn)題。在此過(guò)程中,MI調(diào)查員需要及時(shí)解答患者提出的擔(dān)心與問(wèn)題,為患者建立符合患者自身的解決和治療方案,及時(shí)預(yù)防應(yīng)對(duì)副作用的發(fā)生。本次訪談持續(xù)大約20～30 min。

3) 第三次訪談。本次訪談側(cè)重于患者回顧性總結(jié)危險(xiǎn)因素控制及堅(jiān)持服藥對(duì)患者帶來(lái)的生活改變和生活質(zhì)量的提高,鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持,進(jìn)一步鞏固患者的意愿及信心。此外,需要與患者共同分析在危險(xiǎn)因素控制及服藥過(guò)程中存在的問(wèn)題,協(xié)同尋找解決方法,鼓勵(lì)患者家屬參與,督促患者將這種良好的生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣長(zhǎng)期堅(jiān)持下去。

4) 出院隨訪。研究者通過(guò)電話(huà)隨訪分別于患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月評(píng)估兩組的危險(xiǎn)因素控制及服藥依從性的相關(guān)信息,并針對(duì)其具體問(wèn)題提供相應(yīng)干預(yù)措施,加強(qiáng)訪談效果。時(shí)間約為10～20 min。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 一般資料登記表

采用自制的一般資料登記表,入院時(shí)將患者的基本資料填寫(xiě)完善。

1.4.2 服藥依從性評(píng)價(jià)量表

共6個(gè)條目,主要詢(xún)問(wèn)患者在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)“按醫(yī)囑要求的次數(shù)服藥”“按醫(yī)囑要求的時(shí)間服藥”“按醫(yī)囑要求的劑量服藥”“按醫(yī)囑要求的種類(lèi)服藥”“斷藥或停藥”“忘記服藥”等方面發(fā)生的頻率,采用Likerts5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,最高為30分:“根本沒(méi)服藥”為1分,“少于10天”為2分,“10～15天”為3分,“15～20天”為4分,“幾乎每天”為5分?！皵嗨幓蛲Ｋ帯奔啊巴浄帯睘榉聪驐l目。得分為滿(mǎn)分(30分),說(shuō)明在次數(shù)、時(shí)間、劑量、種類(lèi)、堅(jiān)持服藥及忘記服藥方面均能按醫(yī)囑要求服藥,視為服藥依從;得分不滿(mǎn)30分,說(shuō)明在某一個(gè)或幾個(gè)方面患者未能完全按醫(yī)囑服藥,則視為服藥不依從。

1.4.3 危險(xiǎn)因素調(diào)查表

采用潘楚梅等[10]制作的PCI患者冠心病危險(xiǎn)因素調(diào)查表,包括:血糖、血脂、血壓是否正常;是否吸煙(每天吸卷煙1支以上,連續(xù)6個(gè)月),飲食習(xí)慣是否符合要求(每天吃瘦肉和其他肉類(lèi)食品不超過(guò)100 g、每天吃食用油不超過(guò)25 g、每天吃奶類(lèi)食物250 g、每日吃新鮮蔬菜400～500 g,其中任意一項(xiàng)填“否”均為不符合要求);是否堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)次數(shù)要求不低于每周3次,時(shí)間不低于20 min,客觀指標(biāo)要求運(yùn)動(dòng)后心率增加20%,有任何一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為“否”);BMI指數(shù)20～24為正常,24～27為超重。

1.4.4 調(diào)查方法

MI調(diào)查員首先與入選的患者進(jìn)行交流,篩查患者,并向其解釋本研究的目的、意義和研究過(guò)程,告知患者有自愿填寫(xiě)問(wèn)卷以及自由退出研究的權(quán)利。征得患者同意后,在患者入院1天內(nèi)通過(guò)訪談的方式完成基線資料收集。在干預(yù)前,由研究者填寫(xiě)和研究者訪談結(jié)合的方式完成服藥依從性量表及危險(xiǎn)因素控制量表,并在患者出院后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)通過(guò)電話(huà)訪談的方式完成隨訪部分資料的收集?；颊叱鲈?個(gè)月,再次通過(guò)電話(huà)或病房復(fù)診時(shí)填寫(xiě)服藥依從性量表及危險(xiǎn)因素控制量表。本次調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放160 份,收回160 份,兩組收回率均為100%。

1.4.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響冠心病患者服藥依從性的主要危險(xiǎn)因素

由入院時(shí)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),本研究160例患者中服藥依從性好的患者僅20例(12.5%),服藥依從性較差;對(duì)影響患者服藥依從性的可能因素進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,性別、收入、學(xué)歷、糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、運(yùn)動(dòng)和BMI指數(shù)是造成冠心病患者服藥依從性差的主要危險(xiǎn)因素。

2.2 冠心病的危險(xiǎn)因素控制

入院時(shí)和出院后6個(gè)月,兩組患者危險(xiǎn)因素控制情況見(jiàn)表2。兩組患者在入院時(shí)冠心病各項(xiàng)危險(xiǎn)因素控制均較差,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院6個(gè)月,對(duì)照組組內(nèi)比較顯示血壓及飲食控制較入院時(shí)好(P＜0.05),余5項(xiàng)指標(biāo)控制均較差(P＞0.05),動(dòng)機(jī)組組內(nèi)比較顯示7項(xiàng)指標(biāo)控制均較好(P＜0.05),動(dòng)機(jī)組各項(xiàng)指標(biāo)均較對(duì)照組好(P＜0.05)。

表2 入院時(shí)和出院后6個(gè)月危險(xiǎn)因素控制情況

2.3 PCI術(shù)后服藥依從性

入院時(shí)和出院后6個(gè)月兩組患者服藥依從性情況見(jiàn)表3。兩組患者在入院時(shí)得分及服藥依從性均較差,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院6個(gè)月,對(duì)照組組內(nèi)顯示得分高于入院時(shí)(P＜0.05),但服藥依從性與入院時(shí)比較仍無(wú)差異(P＞0.05);動(dòng)機(jī)組組內(nèi)比較顯示,得分及服藥依從性均高于入院時(shí)(P＜0.05);動(dòng)機(jī)組得分及服藥依從性均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 入院時(shí)和出院后6個(gè)月服藥依從性控制情況

3 討論

目前研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),冠心病患者服藥依從性普遍較差,本研究結(jié)果也同樣得到證實(shí),且PCI術(shù)后沒(méi)有藥物的幫助,靠單純?cè)黾庸芮幻娣e的再血管化治療對(duì)患者難以產(chǎn)生長(zhǎng)期、系統(tǒng)性的益處,仍然需要服用大量心血管保護(hù)藥物以改變動(dòng)脈粥樣硬化病情進(jìn)展。但PCI患者每月藥品費(fèi)用較大,這對(duì)于低收入的家庭負(fù)擔(dān)較大,部分患者可能會(huì)改用其他便宜的中成藥物或自行減少藥物劑量甚至停藥,這都降低了服藥依從性。此外,因冠心病患者大多伴隨有其他疾病,需要服用藥物控制,患者每次服用藥物種類(lèi)及劑量越多,依從性越差,而且患者可能擔(dān)心不同藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用對(duì)身體產(chǎn)生毒副作用導(dǎo)致對(duì)服藥的抵觸情緒,從而減藥或停藥。這些都是造成冠心病患者服藥依從性較差的原因,同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn),依從性差的原因多在于患者對(duì)疾病及用藥知識(shí)的了解程度不夠以及家庭和社會(huì)支持度欠缺。因此,對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育和心理干預(yù),提高患者對(duì)疾病及用藥知識(shí)的了解程度,調(diào)動(dòng)患者本身的內(nèi)在潛能及家庭中其他成員和社會(huì)的支持作用,可大大提高患者的服藥依從性,進(jìn)而控制冠心病的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素,降低危險(xiǎn)事件的發(fā)生率,改善預(yù)后。在MI實(shí)施的過(guò)程中,患者對(duì)服藥依從性的主要問(wèn)題體現(xiàn)在藥物的副作用以及是否可以減少藥物兩個(gè)方面,藥物的副作用主要是患者對(duì)于長(zhǎng)期服用拜阿司匹林造成胃部不適或服用其他降壓或擴(kuò)管藥物帶來(lái)的踝部水腫、咳嗽等。對(duì)于此類(lèi)患者,我們推薦其與原主管醫(yī)生溝通,調(diào)整藥物治療方案以減少藥物的副作用,鼓勵(lì)患者繼續(xù)按時(shí)、按量、不間斷服用藥物。部分患者認(rèn)為血壓控制穩(wěn)定后可以適當(dāng)減少藥物的服用,對(duì)于此類(lèi)患者,我們依然推薦其與原主管醫(yī)生進(jìn)行溝通后再調(diào)整。

冠心病危險(xiǎn)因素的控制對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要作用[11-12]。本研究顯示,采用MI可明顯提高患者對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的控制,出院6個(gè)月時(shí),動(dòng)機(jī)組各項(xiàng)危險(xiǎn)因素控制未達(dá)標(biāo)的患者人數(shù)均低于對(duì)照組。因此,MI是一種通過(guò)改變患者行為從而有效改善誘發(fā)冠心病冠脈狹窄危險(xiǎn)因素的有效干預(yù)措施。在MI實(shí)施的過(guò)程中,患者對(duì)危險(xiǎn)因素控制的主要問(wèn)題體現(xiàn)在吸煙、飲食及運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面,其中吸煙控制主要是患者對(duì)于吸煙對(duì)冠脈再狹窄的危害性認(rèn)識(shí)不足,主觀戒煙的欲望較差,認(rèn)為每日比以往少吸煙即可。我們推薦患者服用戒煙藥物以達(dá)到逐步戒煙的效果。飲食控制主要是患者對(duì)于每日營(yíng)養(yǎng)搭配不了解,不能精準(zhǔn)控制各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)元素的攝入。此外,與家庭其他成員的飲食習(xí)慣也會(huì)發(fā)生沖突等。對(duì)于此類(lèi)患者,我們自己制作了一個(gè)簡(jiǎn)易的食物搭配方案及相對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)元素配比,以更好地指導(dǎo)患者膳食選擇,另外也提示患者家人需要協(xié)助患者進(jìn)行飲食控制,以達(dá)到最好的飲食控制效果。運(yùn)動(dòng)控制主要是運(yùn)動(dòng)形式的選擇以及每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)及持續(xù)時(shí)間,告知患者可選擇多種運(yùn)動(dòng)形式,堅(jiān)持每天鍛煉,至少3 d/周,每次20 min以上,適度鍛煉即可,不宜行劇烈運(yùn)動(dòng)。

MI的成功實(shí)施需要一個(gè)具備綜合能力的主管醫(yī)生,除具備專(zhuān)業(yè)的心血管專(zhuān)業(yè)知識(shí)外,還要掌握較好的溝通談話(huà)技巧以及營(yíng)養(yǎng)學(xué)等其他專(zhuān)業(yè)知識(shí),以更專(zhuān)業(yè)的回答患者提出的問(wèn)題。此外,在MI實(shí)施前,調(diào)查員應(yīng)首先做到事先綜合了解患者基本情況,做到心中有數(shù),在訪談過(guò)程中,通過(guò)平等和負(fù)責(zé)的態(tài)度與其交流,使患者更能接納訪談?wù)叩囊庖?jiàn),避免填鴨式教育。

MI相比傳統(tǒng)的治療方式,具有獨(dú)特的理論框架和技術(shù)優(yōu)勢(shì),對(duì)于患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)及行為改變的鞏固程度也更高,在國(guó)外被廣泛應(yīng)用及認(rèn)可,但在國(guó)內(nèi)對(duì)于MI的應(yīng)用研究在心血管領(lǐng)域,應(yīng)用較少。因此,更加需要臨床以及心理學(xué)工作者進(jìn)行更深入的臨床實(shí)踐。