中國(guó)式老齡化:從健康奇跡到養(yǎng)老奇跡

林毅夫,付才輝,卓唯佳

(1.北京大學(xué) 新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院,北京 100871;2.清華大學(xué) 社會(huì)科學(xué)學(xué)院,北京 100084)

一、 “未富先老”是中國(guó)健康奇跡

我國(guó)在2001年正式進(jìn)入老齡化階段之時(shí)的人均GDP(2015年不變價(jià)美元)僅為2360美元,(1)根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù),我國(guó)2000年65歲以上人口占比為6.92%,2001年為7.12%。不到世界平均水平的30%。從此以后,“未富先老”的中國(guó)成為各界關(guān)注的新課題(鄔滄萍和孫鵑娟,2002)[1]。時(shí)至今日,“未富先老”被各界渲染得越來(lái)越悲觀。這些觀點(diǎn)不但認(rèn)為中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)動(dòng)力將失去人口紅利,而且擔(dān)憂中國(guó)養(yǎng)老壓力將不堪重負(fù)(世界銀行,1998;蔡昉,2012)[2-3]。然而,20年過(guò)去了,中國(guó)經(jīng)濟(jì)年均增速超過(guò)了8%,(2)根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù),我國(guó)2002—2021年基于不變價(jià)本幣的人均GDP年增長(zhǎng)率平均為8.12%。2021年人均GDP(2015年不變價(jià)美元)是2001年的近5倍,將中國(guó)經(jīng)濟(jì)占世界的比重提升到了18.37%。雖然65歲以上人口占世界的比重也超過(guò)了1/4,但在20年前,這一比重就超過(guò)了1/5,而當(dāng)時(shí)中國(guó)經(jīng)濟(jì)占世界的比重不足5%。2022年末,我國(guó)基本養(yǎng)老金已經(jīng)覆蓋10.5億人,其中參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)已經(jīng)超過(guò)5億人,參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)5.5億人。企業(yè)職工基本養(yǎng)老金已經(jīng)由2013年的月人均1800多元增加到2021年的月人均2900多元,城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金也由2013年的月人均82元增加到2021年的月人均179元。根據(jù)2022年美世CFA協(xié)會(huì)發(fā)布的《全球養(yǎng)老金指數(shù)報(bào)告》,中國(guó)養(yǎng)老金體系總分為54.5分,與1969年就進(jìn)入老齡化階段的日本(得分54.5分)相當(dāng),(3)根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù),日本1968年65歲以上人口占比為6.94%,1969年為7.08%。超過(guò)差不多與我國(guó)同期(2000年)進(jìn)入老齡化階段的韓國(guó)(得分51.1分),(4)根據(jù)世界銀行的數(shù)據(jù),韓國(guó)1999年65歲以上人口占比為6.8%,2000年為7.13%。雖然2021年我國(guó)人均GDP(2015年不變價(jià)美元)僅相當(dāng)于日本與韓國(guó)的31.7%與34.18%。由此可見(jiàn),我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后的20年間,不論是保持經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng),還是盡力實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng),均取得了舉世矚目的成績(jī)。

人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化是中國(guó)式現(xiàn)代化特征之一,而中國(guó)式老齡化也是人口規(guī)模巨大的老齡化。目前的老齡人口主要由共和國(guó)的第一代人口(出生于20世紀(jì)50年代的低齡老人)構(gòu)成。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù),2020年我國(guó)60歲及以上人口總數(shù)為2.64億人,占總?cè)丝诒戎貫?8.7%,其中出生于1950—1960年的60—69歲的低齡老人1.47億人,占老齡人口的55.83%,而出生于1940年以前的80歲以上高齡老人3580萬(wàn)人,占老齡人口的13.55%,出生于1940—1950年的70—79歲的中齡老人8083萬(wàn)人,占老齡人口的30.62%,如圖1所示。僅60—64歲的低低齡老人(7338萬(wàn)人)和65—69歲低高齡老人(7401萬(wàn)人),就相當(dāng)于同期河北省的人口總數(shù)。如果忽略中青年人口的死亡率,到2035年我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)之前,將有3.37億出生于20世紀(jì)60年代和70年代的人口進(jìn)入老齡階段。一些預(yù)測(cè)顯示2035年我國(guó)老齡化程度(60歲及以上人口占比)將超過(guò)30%(杜鵬和李龍,2021)[4],但是屆時(shí)我國(guó)人均收入也將在2020年的基礎(chǔ)上翻一番(林毅夫等,2022)[5]。(5)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》起草的有關(guān)情況說(shuō)明指出:“在征求意見(jiàn)過(guò)程中,一些地方和部門建議,明確提出‘十四五’經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度目標(biāo),明確提出到2035年實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)總量或人均收入翻一番目標(biāo)。文件起草組經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究和測(cè)算,認(rèn)為從經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力和條件看,我國(guó)經(jīng)濟(jì)有希望、有潛力保持長(zhǎng)期平穩(wěn)發(fā)展,到‘十四五’末達(dá)到現(xiàn)行的高收入國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、到2035年實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)總量或人均收入翻一番,是完全有可能的?！?/p>

圖1 我國(guó)2020年老齡人口按出生年份的分布數(shù)據(jù)來(lái)源:《2020年中國(guó)人口普查年鑒》。

從2001年我國(guó)開(kāi)始邁入老齡化社會(huì)到21世紀(jì)上半葉的大部分時(shí)期內(nèi),“未富先老”都將是中國(guó)式老齡化的標(biāo)簽。中國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)奇跡已經(jīng)得到非常普遍的認(rèn)可和有力的解釋(林毅夫等,1994)[6],若從該現(xiàn)象的歷史根源來(lái)看,“未富先老”的中國(guó)式老齡化恰恰反映的是以人民為中心的中國(guó)特色社會(huì)主義制度的健康奇跡。其歷史根源要追溯到新中國(guó)成立后建立的符合當(dāng)時(shí)國(guó)情的中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生健康體系。正是這一體系創(chuàng)造了預(yù)期壽命革命的人類奇跡,使得當(dāng)今中國(guó)出現(xiàn)了人類歷史上罕見(jiàn)的規(guī)模巨大的老齡人口。我們認(rèn)為只要堅(jiān)持中國(guó)特色社會(huì)主義制度,按照2021年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》所指明的“走出一條中國(guó)特色積極應(yīng)對(duì)人口老齡化道路”,建立適宜于“未富先老”國(guó)情的養(yǎng)老體系,就能繼續(xù)創(chuàng)造人類歷史上和健康奇跡一樣的老齡人口規(guī)模巨大的養(yǎng)老奇跡。

二、 “赤腳醫(yī)生”與健康奇跡

“未富先老”是在低收入水平上預(yù)期壽命大幅提高的結(jié)果。一個(gè)社會(huì)如果預(yù)期壽命達(dá)不到老齡,則不會(huì)出現(xiàn)老齡化現(xiàn)象。例如,在前現(xiàn)代社會(huì),人類在出生時(shí)的預(yù)期壽命只有30歲左右(克拉克,2009)[7],不存在所謂的老齡化現(xiàn)象。一種較為普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為,“未富先老”是我國(guó)的計(jì)劃生育政策所致(鄔滄萍等,2004)[8],應(yīng)對(duì)之策便是寄希望于放松甚至放棄計(jì)劃生育政策來(lái)提高生育率。例如,翟振武等(2014)[9]估算全面放開(kāi)二孩政策后我國(guó)年度出生人口將在政策變動(dòng)后急劇增加,出生人口峰值達(dá)到4995萬(wàn)人,生育水平峰值達(dá)到4.5左右。然而,今天看來(lái)這些估算嚴(yán)重失效,通過(guò)提高生育率來(lái)緩解老齡化的希望也落空。2015年黨的十八屆五中全會(huì)決定全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策,終結(jié)了獨(dú)生子女政策。然而,2016年至2021年總生育率平均僅為1.51,(6)總生育率表示假設(shè)婦女度過(guò)整個(gè)生育期并按照當(dāng)期的年齡生育率所生育的孩子數(shù)。低于2010年至2015年1.72的平均總生育率,難以回到1990年之前的更替水平之上。終結(jié)獨(dú)生子女政策并不能提高生育率,其原因是在此之前實(shí)際生育率已經(jīng)開(kāi)始低于政策生育率(尹文耀等,2013)[10],人們的生育觀念已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變,生育決策的激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了改變。然而,即便計(jì)劃生育政策降低了生育率,但是如果死亡率下降則會(huì)抵消生育率下降對(duì)總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)率的負(fù)面影響,如果死亡率下降幅度超過(guò)出生率下降幅度還會(huì)導(dǎo)致總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)。如果老齡人口規(guī)模保持不變,總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)則會(huì)降低老齡化程度。但是,死亡率的下降意味著預(yù)期壽命的延長(zhǎng);預(yù)期壽命的延長(zhǎng)則意味著老齡人口的增加。因此,如果死亡率下降導(dǎo)致預(yù)期壽命延長(zhǎng)所增加的老齡人口幅度超過(guò)了死亡率下降幅度低于生育率下降幅度所引起的總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)幅度,那么就會(huì)加劇老齡化程度。這正是中國(guó)的情況:如圖2所示,1959—1961年“大饑荒”之后,粗死亡率迅速下降到10,(7)粗死亡率表示年中時(shí)估計(jì)的一年內(nèi)平均每千人中的死亡人數(shù)。一直低于出生率,也一直低于世界死亡率水平;1965年之后低于經(jīng)合組織成員國(guó),1966年之后低于美國(guó),在整個(gè)20世紀(jì)后半葉均遠(yuǎn)低于印度。與死亡率急速下降相伴隨的是我國(guó)預(yù)期壽命的大幅提升。我國(guó)的預(yù)期壽命從1949年新中國(guó)時(shí)的35歲提高到1978年的65.9歲,已經(jīng)接近經(jīng)合組織成員國(guó)家1960年的水平,雖然1978年時(shí)我國(guó)的人均GDP尚不及撒哈拉沙漠以南非洲國(guó)家的1/3。新中國(guó)創(chuàng)造了在短期內(nèi)預(yù)期壽命增加30歲的奇跡,堪稱人類歷史上的創(chuàng)舉,世界銀行稱之為“第一次健康革命”(World Bank,1990)[11]。預(yù)期壽命是聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署人類發(fā)展指數(shù)三項(xiàng)構(gòu)成指標(biāo)之一,中國(guó)特色社會(huì)主義制度創(chuàng)造了人類發(fā)展奇跡。當(dāng)然,死亡率的下降不僅意味著出生時(shí)的預(yù)期壽命增加,也意味著整個(gè)生命歷程中的預(yù)期壽命增加,進(jìn)而就會(huì)迅速累積出大量老齡人口,如圖3所示。

圖2 中國(guó)迅速下降到較低水平的粗死亡率數(shù)據(jù)來(lái)源:世界銀行。

圖3 中國(guó)式老齡化的獨(dú)特之處:迅速提升的預(yù)期壽命(左,年)與快速的老齡化(右,%)數(shù)據(jù)來(lái)源:世界銀行。

新中國(guó)在短期內(nèi)就實(shí)現(xiàn)的健康革命是符合當(dāng)時(shí)國(guó)情的中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的偉大成就。新中國(guó)成立初期,經(jīng)濟(jì)與人口結(jié)構(gòu)的基本國(guó)情是傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)占主導(dǎo),農(nóng)村人口占比高達(dá)90%。針對(duì)這一基本國(guó)情,1950年、1952年、1953年的三次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議確立了“面向工農(nóng)兵”的衛(wèi)生工作指導(dǎo)方針,衛(wèi)生部相繼出臺(tái)《農(nóng)村衛(wèi)生基層組織工作具體實(shí)施辦法(草案)》《關(guān)于加強(qiáng)基層衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)的指示》《關(guān)于加強(qiáng)人民公社衛(wèi)生工作的幾點(diǎn)意見(jiàn)》《關(guān)于縣以下衛(wèi)生基層組織的組織系統(tǒng)、編制及任務(wù)的規(guī)定》。隨著1956年我國(guó)基本完成農(nóng)業(yè)合作化,農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社社員總戶數(shù)已達(dá)全國(guó)農(nóng)戶總數(shù)的96.3%,催生出了合作醫(yī)療的創(chuàng)新之舉。(8)1956年全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過(guò)的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療,并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助。1959年衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議并向中央提交會(huì)議報(bào)告,肯定了合作醫(yī)療的保健制度,提倡各地根據(jù)實(shí)際情況實(shí)行這種制度。這是“合作醫(yī)療”一詞首次出現(xiàn)在中央文件中(崔鈞,2022)[12]。1960年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)達(dá)到2.5萬(wàn)個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)達(dá)到4.63萬(wàn)張,1962年農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊(duì)辦合作醫(yī)療的比重增至50%。然而,根據(jù)1965年《衛(wèi)生部黨委關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》提供的1964年的數(shù)據(jù)顯示,高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員69%在城市,而縣以下僅占10%,衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療占30%而縣以下僅占16%,用于830萬(wàn)享受公費(fèi)醫(yī)療的人員的經(jīng)費(fèi)比用于5億多農(nóng)民的還多。該報(bào)告據(jù)此做了深刻檢討:“事實(shí)完全證明,衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)上確實(shí)犯了嚴(yán)重忽視農(nóng)村衛(wèi)生工作的錯(cuò)誤。產(chǎn)生這一錯(cuò)誤的原因,主要是我們的階級(jí)觀點(diǎn)、群眾觀點(diǎn)和生產(chǎn)觀點(diǎn)不明確,沒(méi)有認(rèn)真體會(huì)毛主席經(jīng)常指出的農(nóng)民在我國(guó)革命與建設(shè)中的重要作用和國(guó)民經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為基礎(chǔ)的重大意義;沒(méi)有從實(shí)際出發(fā),深入到農(nóng)村去蹲點(diǎn),聽(tīng)取群眾的意見(jiàn),摸清基層的情況,認(rèn)真調(diào)查研究五億多農(nóng)民的醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題?！泵飨S后做出著名的“六二六指示”:“把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn),放到農(nóng)村去。”在中央的號(hào)召下,全國(guó)各大城市醫(yī)院迅速發(fā)動(dòng)人員組建巡回醫(yī)療隊(duì),1965年末全國(guó)有15個(gè)城市醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)為農(nóng)民服務(wù)(張自寬,2006)[13]。1968年,《人民日?qǐng)?bào)》轉(zhuǎn)載《文匯報(bào)》關(guān)于赤腳醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告,毛主席做出批示“赤腳醫(yī)生就是好”,自此到1985年《人民日?qǐng)?bào)》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱,鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍》之前的近20年間鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員系赤腳醫(yī)生。如表1所示,赤腳醫(yī)生數(shù)量在1970年和1975年分別達(dá)到478萬(wàn)人和484萬(wàn)人,占全國(guó)衛(wèi)生人員數(shù)的72.7%和65%,1980年的比重依然超過(guò)50%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從1960年的2.5萬(wàn)個(gè)增加到1970年的5.66萬(wàn)個(gè),占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的37.76%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)增加到1975年的62萬(wàn)張,占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的35.16%。

表1 1950—1985年中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系基本情況

至此,形成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的“三大法寶”:縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生及合作醫(yī)療制度。縣有縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健院,鄉(xiāng)有鄉(xiāng)衛(wèi)生所,村有村衛(wèi)生室,負(fù)責(zé)從縣到村的衛(wèi)生防疫與醫(yī)療。生產(chǎn)隊(duì)、公社推行合作醫(yī)療,農(nóng)民看病可以報(bào)銷。在農(nóng)村還有赤腳醫(yī)生,他們雖然接受的訓(xùn)練不多,但擁有最基本的醫(yī)學(xué)常識(shí),能夠處理一般小病,在生產(chǎn)隊(duì)和村里不能治療的病再到鄉(xiāng)衛(wèi)生院,鄉(xiāng)衛(wèi)生院治不了的病再到縣醫(yī)院治療。這個(gè)縣鄉(xiāng)村三級(jí)體系也對(duì)肺炎、天花、霍亂、鼠疫、小兒麻痹、狂犬病和血吸蟲(chóng)等傳染病提供了非常有效的防治,大大保證了人民的健康,延長(zhǎng)了壽命預(yù)期(林毅夫,2021)[14]。除了根除鼠疫、霍亂、黑熱病和天花等新中國(guó)成立前的惡疾,如表2所示的1950—1985年我國(guó)甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静』厩闆r,總計(jì)的發(fā)病率從1970年的峰值十萬(wàn)分之7061.86下降到1985年的十萬(wàn)分之874.82,總計(jì)的死亡率從1965年的峰值十萬(wàn)分之18.71下降到1985年的十萬(wàn)分之2.41;麻疹的發(fā)病率從1965年的峰值十萬(wàn)分之1265.74下降到1985年的十萬(wàn)分之40.37,死亡率從1965年的峰值十萬(wàn)分之9.19下降到1985年的十萬(wàn)分之0.26;瘧疾發(fā)病率從1970年的峰值十萬(wàn)分之2961.10下降到1985年的十萬(wàn)分之54.39,死亡率從1955年的峰值十萬(wàn)分之0.95下降到1985年的零致死率;流行性感冒的發(fā)病率從1970年的峰值十萬(wàn)分之3133.35下降到1985年的十萬(wàn)分之328.96,死亡率從1970年的峰值十萬(wàn)分之0.71下降到1985年的十萬(wàn)分之0.03;流行性腦脊髓膜炎的發(fā)病率從1965年的峰值十萬(wàn)分之71.59下降到1985年的十萬(wàn)分之10.73,死亡率從1965年的峰值十萬(wàn)分之4.33下降到1985年的十萬(wàn)分之0.59。

表2 1950—1985年我國(guó)甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静』厩闆r

我國(guó)依靠這樣的衛(wèi)生醫(yī)療體系,使得人民的健康水平和人均預(yù)期壽命不但可以比肩發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)數(shù)百年漫長(zhǎng)發(fā)展才取得的預(yù)期壽命成績(jī),而且在當(dāng)時(shí)同為低收入與中低等收入國(guó)家中也鶴立雞群。如圖4所示:相比于1960年,1978年中國(guó)的預(yù)期壽命增加了29.94歲,除了突尼斯、圣多美和普林西比、喀麥隆三個(gè)國(guó)家增加的預(yù)期壽命超過(guò)15歲之外,所有低收入國(guó)家與中低等收入國(guó)家增加的預(yù)期壽命均不及中國(guó)的一半,不少國(guó)家預(yù)期壽命甚至還出現(xiàn)了倒退。1978年世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開(kāi)國(guó)際會(huì)議,發(fā)表了劃時(shí)代的《阿拉木圖宣言》,強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)(至今依然是世界衛(wèi)生組織的目標(biāo))的關(guān)鍵和基本途徑,并將中國(guó)經(jīng)驗(yàn)介紹給其他發(fā)展中國(guó)家,建議他們參考借鑒中國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體系,改善各自的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高人民的健康和預(yù)期壽命。不負(fù)眾望,到2000年,中低等收入國(guó)家的預(yù)期壽命達(dá)到了63歲、撒哈拉以南非洲地區(qū)的預(yù)期壽命也超過(guò)了51歲,進(jìn)而帶動(dòng)全世界預(yù)期壽命達(dá)到67.7歲,成為20世紀(jì)人類最偉大的成就之一。

圖4 中國(guó)與低收入國(guó)家和中低等收入國(guó)家1978年相比于1960年增加的預(yù)期壽命數(shù)據(jù)來(lái)源:根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)計(jì)算。

三、 應(yīng)對(duì)“未富先老”:“解鈴還須系鈴人”

預(yù)期壽命革命也使得我國(guó)目前低于大專文化程度的老齡人口超過(guò)2.5億人,僅次于同期總?cè)丝谝?guī)模世界第四的印度尼西亞。規(guī)模巨大的養(yǎng)老問(wèn)題亦無(wú)前例可循,成為新時(shí)代“中國(guó)之治”的重大任務(wù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,家庭結(jié)構(gòu)日益變小(王躍生,2018)[15],完全依賴傳統(tǒng)社會(huì)的家庭養(yǎng)老已經(jīng)不切實(shí)際。在“七普”數(shù)據(jù)中,多代戶(三代及以上戶)僅占家庭戶數(shù)的13.78%;全國(guó)有60歲及以上人口的家庭戶數(shù)達(dá)1.74億戶,即35.3%的家庭戶有老年人,但其中有一位老人但老人獨(dú)自居住的比例達(dá)39%,有兩位老人但獨(dú)自居住的比例為53%,重合計(jì)高達(dá)92%?！捌咂铡遍L(zhǎng)表數(shù)據(jù)中,從10%的抽樣情況來(lái)看,老年人與子女同住的比例僅為16.57%,即便是不健康且生活不能自理的老人與子女同住的比例也僅為32.22%?！拔锤幌壤稀钡酿B(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題,但“解鈴還須系鈴人”!我們或許能夠從創(chuàng)造了我國(guó)健康奇跡的制度安排中發(fā)現(xiàn)如何應(yīng)對(duì)我國(guó)“未富先老”現(xiàn)象的解決之道。

“放下藥箱下地,背起藥箱出診”是“赤腳醫(yī)生”的生動(dòng)寫(xiě)照。“赤腳醫(yī)生”之所以能夠創(chuàng)造健康奇跡是因?yàn)榉袭?dāng)時(shí)的國(guó)情,是世界衛(wèi)生組織提倡的適宜醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療制度安排(李德成,2007)[16],能以低收入國(guó)家可負(fù)擔(dān)的低成本實(shí)現(xiàn)可及的健康服務(wù),且與本地居民血肉相連(張奎力,2014)[17],能有效克服醫(yī)療保健市場(chǎng)領(lǐng)域普遍存在的醫(yī)患信息不對(duì)稱問(wèn)題(Arrow,1963)[18],因此是一種具有比較優(yōu)勢(shì)的適宜醫(yī)療體系(林毅夫和付才輝,2022)[19]。然而改革開(kāi)放后我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展績(jī)效非常好,但人均預(yù)期壽命的增長(zhǎng)差強(qiáng)人意,和其他國(guó)家相比,中國(guó)有“吃老本”的情況。從1978年到2018年的40年間,中等收入國(guó)家和上中等收入國(guó)家的人均預(yù)期壽命分別從60歲和64.4歲提高到71.9歲和75.3歲,增加了11.9歲和10.9歲,比中國(guó)增加的10.8歲分別多了1.1歲和0.1歲,但是他們?cè)谶@40年間人均GDP的年均增長(zhǎng)率是2.6%和2.9%,只有中國(guó)年均增長(zhǎng)8.4%的1/3左右。這是因?yàn)橹袊?guó)進(jìn)行市場(chǎng)化改革后,醫(yī)療體系發(fā)生了改變,尤其是曾經(jīng)的“三大法寶”基本瓦解(林毅夫,2021)[14],一個(gè)廣為引用的證據(jù)是世界衛(wèi)生組織在2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生績(jī)效評(píng)估排序中,中國(guó)僅居144位(高春亮等,2009)[20]。市場(chǎng)化的醫(yī)療體系出現(xiàn)“過(guò)度醫(yī)療”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”等嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈和結(jié)構(gòu)扭曲,(9)信息不對(duì)稱是導(dǎo)致市場(chǎng)化醫(yī)療體系失靈的重要原因,一些學(xué)者構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上信息不對(duì)稱程度的測(cè)度模型,并基于“中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查”(CHNS)中微觀個(gè)體調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)1989—2006年各年度的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格大致都高于公正基準(zhǔn)價(jià)格26%左右(盧洪友等,2011)[21]。不但使醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升,而且并沒(méi)有顯著降低人口死亡率,還擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生資源和預(yù)期壽命的不平等。(10)例如,城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費(fèi)用的差距從1990年的120元擴(kuò)大到2016年的2625元,1990年到2000年城鄉(xiāng)預(yù)期壽命差距就從3.5歲擴(kuò)大到5.7歲(宋洪遠(yuǎn)和馬永良,2004)[22]。我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1990年的747億元增加到2010年的近2萬(wàn)億元,但粗死亡率不但沒(méi)有下降,反而從1990年的6.67%增加到2010年的7.11%;到2020年衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)飆升到7.22萬(wàn)億元,其中政府支出部分也超過(guò)2萬(wàn)億元,但粗死亡率依然維持在7.07%,幾乎沒(méi)有下降。時(shí)至今日看病難、看病貴、醫(yī)患矛盾等問(wèn)題依然層出不窮。為有效化解這些頑疾,國(guó)家寄希望于推廣三明醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)大力糾正市場(chǎng)化醫(yī)療體系的諸多弊端和重建新時(shí)代適宜的醫(yī)療體系。(11)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組2019年印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》拉開(kāi)全國(guó)學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的大幕,2021年印發(fā)《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推廣三明市分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的通知》,三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)逐步在全國(guó)走深走實(shí)。

對(duì)于老齡人口而言,包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的健康支撐體系本就是養(yǎng)老體系的重要組成部分,市場(chǎng)化醫(yī)療體系面臨的市場(chǎng)失靈和結(jié)構(gòu)扭曲問(wèn)題同樣也會(huì)困擾市場(chǎng)化的養(yǎng)老體系。我國(guó)養(yǎng)老體系不應(yīng)重蹈醫(yī)療體系市場(chǎng)化“賠了夫人又折兵”的覆轍,應(yīng)該吸收健康奇跡的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

然而長(zhǎng)期以來(lái)各界依然寄希望于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化轉(zhuǎn)型,建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的政府購(gòu)買市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的模式(世界銀行,2019)[23],認(rèn)為大力支持與吸引民間資源進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域、擴(kuò)大社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)供給是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的主流(辜勝阻等,2017)[24]。其實(shí)國(guó)務(wù)院2000年就發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化意見(jiàn)的通知》,2013年還持續(xù)出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》。在養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化政策的刺激下,甚至高端養(yǎng)老社區(qū)也獲得了巨額床位補(bǔ)貼,2020年全國(guó)已有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施32.9萬(wàn)個(gè),養(yǎng)老床位飆升到821萬(wàn)張。按照2020年2.64億老齡人口計(jì)算,養(yǎng)老床位與老齡人口比達(dá)3.11%,超過(guò)了2011年《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的全國(guó)每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張的目標(biāo),也超過(guò)了按照“七普”數(shù)據(jù)計(jì)算的2.34%的老年人口失能率(譚睿,2023)[25]。(12)在“七普”10%抽樣調(diào)查登記的2552萬(wàn)名老年人中,不健康、生活不能自理的老年人59.8萬(wàn)人,以此簡(jiǎn)單測(cè)算2020年我國(guó)老年人口失能率為2.34%。調(diào)查登記老年人口的自評(píng)健康狀況包括健康、基本健康、不健康但生活能自理、不健康且生活不能自理4個(gè)選項(xiàng),其中不健康且生活不能自理指近一個(gè)月內(nèi)健康狀況較差,不能完成自己吃飯、穿衣、走動(dòng)等日常生活起居活動(dòng),與失能老人的界定基本一致(譚睿,2023)[25]。然而在“七普”長(zhǎng)表抽樣數(shù)據(jù)中,2020年老年人口居住狀況中為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的僅為0.73%。表3通過(guò)計(jì)算收留照料人數(shù)與床位數(shù),發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老床位空置率已從2014年的47.0%不斷飆升到2020年的67.2%(于建明,2022)[26]?！丁笆奈濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》甚至把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比達(dá)到55%作為2025年目標(biāo)值,這意味著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)為失能者服務(wù)的主要功能。

表3 2014—2020年全國(guó)養(yǎng)老床位空置情況

在“未富先老”的發(fā)展階段,通過(guò)政府提高養(yǎng)老保障體系尤其是養(yǎng)老金水平增強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)支付能力與通過(guò)市場(chǎng)發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)增加養(yǎng)老服務(wù)供給能力來(lái)應(yīng)對(duì)我國(guó)目前人口規(guī)模巨大的老齡化是行不通的,也是不可取的。(13)世界銀行(2019)[23]發(fā)布的報(bào)告《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的政策選擇:建設(shè)高效可持續(xù)的中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系》按此思路給中國(guó)開(kāi)出的建議就很有代表性,但在“未富先老”的發(fā)展階段養(yǎng)老市場(chǎng)化方向其實(shí)具有誤導(dǎo)性。市場(chǎng)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的長(zhǎng)期照護(hù)尤其是專業(yè)性的護(hù)理服務(wù)相對(duì)而言是非常昂貴的,除了少數(shù)政府兜底的特困群體和少數(shù)的富裕群體之外,大多數(shù)群體并無(wú)支付能力。2022年全國(guó)居民人均可支配月收入僅為3074元,盡管企業(yè)職工基本養(yǎng)老金已經(jīng)由2013年的月人均1800多元迅速增加到了2021年的月人均2900多元,但平均而言依然難以達(dá)到購(gòu)買市場(chǎng)化養(yǎng)老照護(hù)的水平,還需大幅度提高養(yǎng)老金水平。然而,2020年1.28億城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保離退休人員,占老齡人口比重僅為48.48%,就領(lǐng)取了93.78%的全國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支出,高達(dá)5.13萬(wàn)億元,超出2020年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金總收入4.44萬(wàn)億元0.69萬(wàn)億元。雖然2020年實(shí)際領(lǐng)取城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老人已經(jīng)達(dá)到1.61億人,城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金也由2013年的月人均82元增加到2021年的月人均179元,但平均而言也根本無(wú)法達(dá)到購(gòu)買市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的水平。因此,即便在城市,在不健康且不能自理的老齡人口中,男女組別居住狀況為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的也僅為3.52%和3.68%,如表4所示。在農(nóng)村地區(qū),老年人口分散,缺乏規(guī)模效應(yīng),市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)尤其是居家服務(wù)供給成本更高昂,在更低支付能力之下,除了少數(shù)政府兜底的農(nóng)村福利院和幸福院之外很難見(jiàn)到市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)也就不足為奇。然而,在“七普”數(shù)據(jù)中,農(nóng)村60歲及以上人口總數(shù)已經(jīng)高達(dá)1.21億人,占全國(guó)60歲及以上人口的45.8%,占農(nóng)村人口的比重達(dá)到23.8%,超過(guò)全國(guó)5個(gè)百分點(diǎn)、超過(guò)城市8個(gè)百分點(diǎn)。與此形成鮮明反差的是,如表4所示,2020年在農(nóng)村老齡人口中主要生活來(lái)源是勞動(dòng)收入的超過(guò)58%,是離退休金/養(yǎng)老金的僅為12%;2022年農(nóng)村居民人均可支配月收入僅為1678元。農(nóng)村不健康且不能自理的老齡人口中,男女組別居住狀況為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的僅占1.33%和2.07%,如表4所示。這就不難解釋為何即便通過(guò)各種形式的政府補(bǔ)貼產(chǎn)生了大量養(yǎng)老床位,但仍會(huì)形成前述床位嚴(yán)重空置現(xiàn)象。

因此,通過(guò)提高少部分人群的養(yǎng)老金水平和轉(zhuǎn)移支付達(dá)到能夠支付市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的程度也只會(huì)造成社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)以及巨大的養(yǎng)老不平等,造成事實(shí)上的窮人倒補(bǔ)富人。我國(guó)的養(yǎng)老體系已經(jīng)面臨市場(chǎng)化的裹挾,需要警惕滑入教訓(xùn)慘痛的醫(yī)療體系市場(chǎng)化黑洞,避免少部分群體吞噬大部分養(yǎng)老資源的困局?，F(xiàn)階段,解決“未富先老”養(yǎng)老問(wèn)題的出路在于建設(shè)基本養(yǎng)老服務(wù)體系,而其關(guān)鍵又在于降低基本養(yǎng)老金的差距,并把公平適度的基本養(yǎng)老金通過(guò)公平適宜的養(yǎng)老體系高效轉(zhuǎn)化為有效的基本養(yǎng)老服務(wù),而適宜的養(yǎng)老體系構(gòu)建需要有為政府、有愛(ài)家庭、友情社區(qū)與有效市場(chǎng)更有效地結(jié)合,具體的結(jié)合方式可以借鑒創(chuàng)造了我國(guó)健康奇跡決定了中國(guó)式老齡化的“三大法寶”來(lái)重塑適宜于“未富先老”國(guó)情的基本養(yǎng)老服務(wù)體系。

四、 重塑養(yǎng)老體系,再創(chuàng)養(yǎng)老奇跡

目前我國(guó)養(yǎng)老體系最主要的結(jié)構(gòu)性矛盾在于,養(yǎng)老資金主要集中在少部分享受高額職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人群,養(yǎng)老服務(wù)主要集中在僅僅服務(wù)少數(shù)群體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),農(nóng)村養(yǎng)老尤為失衡。養(yǎng)老體系不平衡不充分的結(jié)構(gòu)性矛盾非常不利于我國(guó)“未富先老”狀況下人口規(guī)模巨大的老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。今年中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了解決問(wèn)題的方向:基本養(yǎng)老服務(wù)要在實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)中發(fā)揮重要基礎(chǔ)性作用,(14)按照《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見(jiàn)》的定義,基本養(yǎng)老服務(wù)是指由國(guó)家直接提供或者通過(guò)一定方式支持相關(guān)主體向老年人提供的,旨在實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所依必需的基礎(chǔ)性、普惠性、兜底性服務(wù),包括物質(zhì)幫助、照護(hù)服務(wù)、關(guān)愛(ài)服務(wù)等內(nèi)容。推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略,實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的重要任務(wù)?！兑庖?jiàn)》所提出的《國(guó)家基本養(yǎng)老服務(wù)清單》包含3種類型16個(gè)服務(wù)項(xiàng)目:8項(xiàng)物質(zhì)幫助類服務(wù)包括達(dá)到待遇享受年齡的老年人享受職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn),為80周歲及以上老年人發(fā)放高齡津貼,為經(jīng)濟(jì)困難的老年人提供養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼,為經(jīng)認(rèn)定生活不能自理的老年人提供護(hù)理補(bǔ)貼,為納入最低生活保障范圍的老年人提供最低生活保障,經(jīng)認(rèn)定符合條件的殘疾老年人享受困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼;對(duì)生活無(wú)著的流浪、乞討老年人依照有關(guān)規(guī)定給予救助;7項(xiàng)照護(hù)服務(wù)包括對(duì)65周歲及以上老年人進(jìn)行老年人能力綜合評(píng)估,對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的老年人進(jìn)行家庭適老化改造,對(duì)經(jīng)認(rèn)定生活不能自理的老年人提供家庭養(yǎng)老支持服務(wù),對(duì)特困老年人進(jìn)行集中供養(yǎng)或者分散供養(yǎng),對(duì)為國(guó)家和社會(huì)作出特殊貢獻(xiàn)的老年人提供集中供養(yǎng)服務(wù),計(jì)劃生育特殊家庭老年人優(yōu)先享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老;1項(xiàng)關(guān)愛(ài)服務(wù)是面向獨(dú)居、空巢、留守、失能等特殊困難老年人提供探訪關(guān)愛(ài)服務(wù)。目前版本的國(guó)家基本養(yǎng)老服務(wù)清單雖然在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)均等化上還任重道遠(yuǎn),但是所包含的護(hù)理補(bǔ)貼和基本照護(hù)服務(wù)則是重大進(jìn)步,當(dāng)然還需要公平適宜的養(yǎng)老服務(wù)體系才能高效精準(zhǔn)地遞送給需要的全體老人。區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系、養(yǎng)老護(hù)理員及合作養(yǎng)老制度應(yīng)該成為宜于“未富先老”的基層養(yǎng)老體系的“新三大法寶”。

公平適宜的養(yǎng)老體系要成功應(yīng)對(duì)人口規(guī)模巨大的“未富先老”的養(yǎng)老問(wèn)題,必須遵循《關(guān)于推進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見(jiàn)》確定的基礎(chǔ)性、普惠性、共擔(dān)性、系統(tǒng)性四個(gè)基本原則。(15)基礎(chǔ)性原則指的是立足我國(guó)基本國(guó)情,統(tǒng)籌考慮必要性和可能性,著眼?；尽V覆蓋、可持續(xù),盡力而為、量力而行,保障老年人的基本生活和照料需要。普惠性原則指的是在提高基本公共服務(wù)均等化水平的過(guò)程中,逐步拓展基本養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象和內(nèi)容,使所有符合條件的老年人能夠方便可及、大致均等地獲得基本養(yǎng)老服務(wù)。共擔(dān)性原則指的是在贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人切實(shí)履行贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)基礎(chǔ)上,通過(guò)提供基本養(yǎng)老服務(wù)、發(fā)揮市場(chǎng)作用、引導(dǎo)社會(huì)互助共濟(jì)等方式,幫助困難家庭分擔(dān)供養(yǎng)、照料方面的負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)性原則指的是推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、慈善事業(yè)、老年優(yōu)待等制度資源優(yōu)化整合,強(qiáng)化各相關(guān)領(lǐng)域體制改革配套銜接,支持基本養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展。區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系不是僅按照支付能力來(lái)集中養(yǎng)老資源于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅服務(wù)于少數(shù)群體的福利化和市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)模式(即按最低支付能力的福利救濟(jì)與最高支付能力的市場(chǎng)供給),而是根據(jù)老齡人口實(shí)際的照護(hù)需求等級(jí)和可及條件采取三級(jí)聯(lián)動(dòng)因地制宜、因人制宜、分級(jí)分類提供覆蓋所有老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)清單模式。由于老人失能程度不同,所需的照護(hù)程度不同,居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)照護(hù)的成本不同,對(duì)不同老人具有比較優(yōu)勢(shì)的照護(hù)方式也就不同,從而應(yīng)基于老齡人口照護(hù)需求和照護(hù)服務(wù)供給雙方的稟賦條件來(lái)形成最優(yōu)的養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)構(gòu)安排。對(duì)于失能程度較低的老人,村與社區(qū)一級(jí)提供能夠滿足低級(jí)照護(hù)需求的基本養(yǎng)老服務(wù);對(duì)于失能程度居中的老人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道一級(jí)提供能夠滿足中級(jí)照護(hù)需求的基本養(yǎng)老服務(wù);對(duì)于失能程度較高的特困老人,區(qū)縣一級(jí)提供能夠滿足高級(jí)照護(hù)需求的基本養(yǎng)老服務(wù)。相應(yīng)地,區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系配置適宜的養(yǎng)老資源與合作制度,尤其是最短缺的養(yǎng)老護(hù)理員。按照2019年版國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn),養(yǎng)老護(hù)理員分為五級(jí),村與社區(qū)一級(jí)配備具有生活照護(hù)、基礎(chǔ)照護(hù)、康復(fù)服務(wù)技能的五級(jí)/初級(jí)工養(yǎng)老護(hù)理員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級(jí)配備還具有心理支持技能的四級(jí)/中級(jí)工與三級(jí)/高級(jí)工養(yǎng)老護(hù)理員,區(qū)縣一級(jí)配備還具有照護(hù)評(píng)估、質(zhì)量管理、培訓(xùn)指導(dǎo)技能的二級(jí)/技師與一級(jí)/高級(jí)技師,有需求和有條件的村社與鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道還可以高配具有更高技能的養(yǎng)老護(hù)理員。村社一級(jí)以居家照護(hù)為主并建設(shè)適宜的家庭床位和相應(yīng)養(yǎng)老設(shè)施,鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道和區(qū)縣一級(jí)以集中照護(hù)為主并建設(shè)適宜的機(jī)構(gòu)床位和相應(yīng)養(yǎng)老設(shè)施。在合作養(yǎng)老模式上,村社和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級(jí)可以互助互濟(jì)和基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為主,區(qū)縣一級(jí)可以福利救濟(jì)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主。因此,通過(guò)老年人能力綜合評(píng)估形成照護(hù)需求等級(jí)以及所在地區(qū)的三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系供給等級(jí)評(píng)估,根據(jù)供需兩端的稟賦條件可以形成居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的最佳養(yǎng)老服務(wù)清單組合,從而優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)體系。遵循“居家照護(hù)優(yōu)先于機(jī)構(gòu)照護(hù)”原則和“預(yù)防與康復(fù)優(yōu)先”原則(裴曉梅,2021)[27],村社通過(guò)(非正式)初級(jí)護(hù)理員和養(yǎng)老設(shè)施給低級(jí)照護(hù)需求的居家老人提供基本養(yǎng)老服務(wù),鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道通過(guò)(正式與非正式)中級(jí)護(hù)理員和養(yǎng)老設(shè)施給中級(jí)照護(hù)需求的居家和部分社區(qū)機(jī)構(gòu)照護(hù)老人提供基本養(yǎng)老服務(wù),區(qū)縣一級(jí)通過(guò)(正式)高級(jí)護(hù)理員和養(yǎng)老設(shè)施給高級(jí)照護(hù)需求的完全機(jī)構(gòu)照護(hù)老人提供基本養(yǎng)老服務(wù),以最低成本和最佳效果完成基本養(yǎng)老服務(wù)遞送。(16)即便1994年就為全民覆蓋了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的德國(guó),也是按照五級(jí)照護(hù)需求等級(jí)分別為非專業(yè)性的居家照護(hù)和專業(yè)性的居家照護(hù)服務(wù)、部分機(jī)構(gòu)照護(hù)、完全機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)進(jìn)行津貼和給付以優(yōu)化成本,例如2017年居家照護(hù)津貼1級(jí)125歐元、2級(jí)316歐元、3級(jí)545歐元、4級(jí)728歐元、5級(jí)901歐元,居家照護(hù)服務(wù)給付1級(jí)0歐元、2級(jí)689歐元、3級(jí)1298歐元、4級(jí)1612歐元、5級(jí)1995歐元,部分機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)給付1級(jí)0歐元、2級(jí)689歐元、3級(jí)1298歐元、4級(jí)1612歐元、5級(jí)1995歐元,完全機(jī)構(gòu)照護(hù)1級(jí)125歐元、2級(jí)770歐元、3級(jí)1262歐元、4級(jí)1775歐元、5級(jí)2005歐元(裴曉梅,2021)[27]。事實(shí)上,《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》在填補(bǔ)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系上已有很好規(guī)劃:到2025年,縣級(jí)特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施(敬老院)建有率達(dá)到100%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)層面區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心建有率達(dá)到60%,與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)功能互補(bǔ),共同構(gòu)建“一刻鐘”居家養(yǎng)老服務(wù)圈;以村級(jí)鄰里互助點(diǎn)、農(nóng)村幸福院等為依托,構(gòu)建農(nóng)村互助式養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò);支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)特困人員供養(yǎng)服務(wù)設(shè)施(敬老院)增加養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)功能,將專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)延伸至村級(jí)鄰里互助點(diǎn)、農(nóng)村幸福院和居家老年人。

建立公平適宜的養(yǎng)老體系需要重新整合各方資源,明確各方責(zé)任,各盡其責(zé),并建立精準(zhǔn)明細(xì)的個(gè)人基本養(yǎng)老服務(wù)賬戶并予以落實(shí)。第一,在養(yǎng)老床位資源上,需要將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位、社區(qū)養(yǎng)老床位和家庭養(yǎng)老床位重新配置給更高照護(hù)需求等級(jí)的失能老人。按照“七普”數(shù)據(jù)2.34%的老年人口失能率計(jì)算,2020年我國(guó)失能老人規(guī)模為618萬(wàn)人(譚睿,2023)[25],而表3所示全國(guó)養(yǎng)老床位已達(dá)到821萬(wàn)張而且空置率高達(dá)67.2%。再加上新建改建擴(kuò)建的機(jī)構(gòu)床位和新增的家庭床位,按照《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》的目標(biāo)值,2025年養(yǎng)老服務(wù)床位總量將達(dá)到900萬(wàn)張。如果按照前述三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)分類服務(wù)模式,養(yǎng)老床位資源按照護(hù)需求等級(jí)而非支付能力配置,就不會(huì)出現(xiàn)大量養(yǎng)老床位空置問(wèn)題。第二,在養(yǎng)老護(hù)理員資源上,需要按照國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)打造五級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員隊(duì)伍,并按照結(jié)構(gòu)優(yōu)化的養(yǎng)老體系進(jìn)行優(yōu)化配置。養(yǎng)老護(hù)理員短缺是普遍問(wèn)題,不僅要打造正式的專業(yè)職業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員,也要組織培訓(xùn)非正式的養(yǎng)老護(hù)理員。如果按照前述三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)分類服務(wù)模式,既要培養(yǎng)招聘具有更高照護(hù)評(píng)估、質(zhì)量管理、培訓(xùn)指導(dǎo)技能的二級(jí)/技師與一級(jí)/高級(jí)技師并給予更高職業(yè)待遇,也要培訓(xùn)吸納大量五級(jí)到三級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員,可以激勵(lì)待就業(yè)人員或規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)人員,以及招募大多數(shù)與老人同住的家屬包括子女和健康配偶以及老年人自己均可以在短期培訓(xùn)之后作為非正式的初級(jí)護(hù)理員。如表4所示,全國(guó)健康老年人不論是男性還是女性組別,與配偶同住的占比近一半,不健康且不能自理的男性組別和女性組別中有15.39%和18.89%的老人與配偶和子女同住。如果按照前述三級(jí)聯(lián)動(dòng)分級(jí)分類服務(wù)模式,由親屬、朋友、鄰里等構(gòu)成的非正式護(hù)理員提供的養(yǎng)老照護(hù)可以承擔(dān)初級(jí)照護(hù)需求的大部分。除了針對(duì)非正式養(yǎng)老護(hù)理員家庭內(nèi)部養(yǎng)老照護(hù)津貼,還可以激勵(lì)其對(duì)家庭外部提供照護(hù)服務(wù),以及采取義工、志愿者或時(shí)間銀行(李海艦等,2020)[28]等互助互濟(jì)方式吸納大量非正式初級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員,尤其是大量低齡老齡人口的照護(hù)人力資源相當(dāng)豐富,但需要?jiǎng)?chuàng)新個(gè)人基本養(yǎng)老服務(wù)賬戶才能有效激勵(lì)。例如,在“七普”數(shù)據(jù)中,60—64歲組別的失能率僅為0.8%、65—69歲組別的失能率僅為1.16%(譚睿,2023)[25]。一項(xiàng)對(duì)浙江省可及社區(qū)的調(diào)查顯示,73.6%的低齡老人可接受“小老顧老老”即照顧高齡老人,其中52.8%的低齡老人愿意提供“無(wú)償”照護(hù),36.1%的低齡老人有“時(shí)間銀行”儲(chǔ)蓄的意愿(朱瑋琦等,2023)[29]。第三,在養(yǎng)老服務(wù)資金上,需要改革養(yǎng)老保險(xiǎn),統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)福利與財(cái)政補(bǔ)貼,強(qiáng)化家庭責(zé)任,“有錢出錢有力出力”,合理分?jǐn)偦攫B(yǎng)老服務(wù)人力與成本。老年福利資金主要來(lái)自彩票公益金和財(cái)政,《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》也提出完善老齡事業(yè)發(fā)展財(cái)政投入政策和多渠道籌資機(jī)制,繼續(xù)加大中央預(yù)算內(nèi)投資支持力度,民政部本級(jí)和地方各級(jí)政府自2022年起將不低于55%的彩票公益金用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)。截至2021年底,全國(guó)已有3994.7萬(wàn)老年人享受老年人補(bǔ)貼,其中享受高齡補(bǔ)貼的老年人有3246.6萬(wàn)人,享受護(hù)理補(bǔ)貼的老年人有90.3萬(wàn)人,享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老年人有573.6萬(wàn)人,享受綜合補(bǔ)貼的老年人有84.2萬(wàn)人,全國(guó)共支出老年福利資金386.2億元,養(yǎng)老服務(wù)資金144.9億元?；攫B(yǎng)老服務(wù)中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以及失能老人的長(zhǎng)期照護(hù),不但所需服務(wù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),而且涉及老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),所需資金最多。2016年國(guó)家在15個(gè)城市進(jìn)行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn),2020年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到49個(gè),試點(diǎn)階段可通過(guò)優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金。與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌是必需的,但是寄希望于建立獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)為具有普惠性和全覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理籌資是不現(xiàn)實(shí)的。目前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步,重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求,優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人,但參保對(duì)象和保障范圍也將止步于城市醫(yī)療保險(xiǎn)和職工養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人群,無(wú)法全面覆蓋所有老年群體而再度造成養(yǎng)老體制二元分割。

在所需養(yǎng)老服務(wù)資金上,更關(guān)鍵之舉但也更具挑戰(zhàn)性的改革是壓縮具有再分配性質(zhì)的現(xiàn)收現(xiàn)付部分的企業(yè)職工基本養(yǎng)老金和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金之間的不平等,所釋放的養(yǎng)老資金對(duì)于建立前述基層養(yǎng)老體系就綽綽有余,將其高效轉(zhuǎn)化為真正滿足照護(hù)需求的基本養(yǎng)老服務(wù)將更有利于提高全體老年人福利。2020年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金總支出5.13萬(wàn)億元,如果釋放1%即有513億元,差不多是2020年養(yǎng)老服務(wù)資金的4倍。2021年企業(yè)職工基本養(yǎng)老金月人均達(dá)2900多元,而城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金月人均僅為179元,這種巨大的不公令人咂舌。在“七普”數(shù)據(jù)中,2020年60歲及以上人口中大專及以上教育程度的人口僅為1050萬(wàn)人,占比僅為4%。也就是說(shuō)對(duì)于目前96%的老齡人口內(nèi)部,教育程度差別并不大,但僅因身份不同所享受的養(yǎng)老金卻有天壤之別(朱玲,2013)[30]。如表4所示,對(duì)于健康的男性老年人口,城市中主要生活來(lái)源是離退休金或養(yǎng)老金的占比高達(dá)72.7%而農(nóng)村則僅為12.07%,農(nóng)村女性更不足10%。這種不公平是致命的,享有養(yǎng)老金的老年人群存活率幾乎是不享有者的2倍,導(dǎo)致2020年高齡老年人口養(yǎng)老金比例超過(guò)低齡老年人口(侯佳偉和吳楠,2022)[31]。事實(shí)上,目前領(lǐng)取企業(yè)職工基本養(yǎng)老金的大部分群體退休之前也并非繳納了與之相配的養(yǎng)老保險(xiǎn)。我國(guó)1995年才開(kāi)始實(shí)行企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”改革,雖然很難對(duì)當(dāng)今領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的退休人員進(jìn)行代際核算來(lái)估計(jì)代際公平程度,但也可以看到,1997年國(guó)家才規(guī)定企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例不高于職工工資的20%,個(gè)人繳費(fèi)比例不超過(guò)4%,2000年至2006年調(diào)整為20%,個(gè)人繳費(fèi)比例調(diào)整為8%,但企業(yè)繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶,社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金實(shí)行分別管理。2020年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金超支0.69萬(wàn)億元,中央基金調(diào)劑規(guī)模達(dá)0.74萬(wàn)億元,而城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收入僅為0.49萬(wàn)億元,年末城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存僅為0.98萬(wàn)億元。另外一個(gè)直觀的觀察則是居民消費(fèi)和固定資本形成總額在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比重,二者呈反向變動(dòng),直到2006年前者才低于后者,而且直到20世紀(jì)90年代居民消費(fèi)占比才明顯低于50%,直到2009年固定資本形成總額占比才明顯超過(guò)40%。這意味著即便從經(jīng)濟(jì)總體的角度看,作為代際補(bǔ)償老齡人口曾經(jīng)貢獻(xiàn)的國(guó)家為積累資本產(chǎn)生的強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄也是過(guò)高的。因此,那種認(rèn)為當(dāng)今老齡人口應(yīng)該理直氣壯地分享經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)中資本積累貢獻(xiàn)部分的觀點(diǎn)(李軍,2018)[32]是站不住腳的。事實(shí)上,早期未繳納養(yǎng)老金的老齡人口并不意味著缺乏儲(chǔ)蓄,特別是改革開(kāi)放之后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展居民儲(chǔ)蓄率一路高企,從1978年的不足5%飆升到1990年超過(guò)30%(Modigliani和Cao,2004)[33]。改革開(kāi)放之后隨著房地產(chǎn)和金融業(yè)的興起,當(dāng)今富裕的老齡人口也積累了私人性質(zhì)的地產(chǎn)和金融資產(chǎn)作為社會(huì)性養(yǎng)老保險(xiǎn)的替代性養(yǎng)老儲(chǔ)蓄。因此,擁有豐裕私人儲(chǔ)蓄同時(shí)領(lǐng)取現(xiàn)收現(xiàn)付制再分配的社會(huì)性儲(chǔ)蓄養(yǎng)老金的老齡人口實(shí)際上是由同代低收入老人和下一代倒補(bǔ),加劇了我國(guó)已經(jīng)嚴(yán)峻的代內(nèi)代際不平等(Piketty等,2019)[34]。賈晗睿等(2021)[35]利用中國(guó)家庭收入調(diào)查(CHIP)2013年和2018年數(shù)據(jù)就發(fā)現(xiàn)不同養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的待遇水平增速不統(tǒng)一,高收入人群總體上增速更快從而擴(kuò)大了養(yǎng)老金收入差距,使得基尼系數(shù)增加了1.3個(gè)百分點(diǎn);新型農(nóng)村居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平的提高有助于縮小養(yǎng)老金收入差距,使得農(nóng)村養(yǎng)老金收入基尼系數(shù)下降了2.4個(gè)百分點(diǎn)。另外,也應(yīng)該啟動(dòng)高齡老人的遺產(chǎn)稅作為養(yǎng)老體系建設(shè)資金來(lái)源,同時(shí)還能釋放“以房養(yǎng)老”的潛力(陳健和黃少安,2013)[36]。

除了養(yǎng)老設(shè)施、護(hù)理人員與養(yǎng)老資金之外,建立基層養(yǎng)老體系還需要更強(qiáng)的基層組織能力,這也是當(dāng)年創(chuàng)造健康奇跡的重要經(jīng)驗(yàn)。隨著鄉(xiāng)村和社區(qū)的高度老齡化,基層群眾性自治組織的主要功能也應(yīng)該隨之轉(zhuǎn)變,弱化其日益錯(cuò)位的行政化人找服務(wù)的管理定位,而應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)找人的服務(wù)定位。截至2021年底,全國(guó)基層群眾性自治組織共計(jì)60.6萬(wàn)個(gè),其中村委會(huì)49萬(wàn)個(gè)、村委會(huì)成員208.9萬(wàn)人,居委會(huì)11.7萬(wàn)個(gè)、居委會(huì)成員65.7萬(wàn)人,再加上全國(guó)73.7萬(wàn)持證社會(huì)工作者,已經(jīng)是非常龐大的可資動(dòng)員的基層組織資源。要加快改革重塑如此龐大的村委會(huì)和居委會(huì)以及社會(huì)工作體系,激活并增強(qiáng)其基本養(yǎng)老服務(wù)能力,這是市場(chǎng)所不能夠建立的基層養(yǎng)老體系組織保障。當(dāng)然,在這樣的養(yǎng)老體系中依然要發(fā)揮有效市場(chǎng)的重要作用,但其方式并不像醫(yī)療體系市場(chǎng)化那樣由政府給市場(chǎng)化的基本養(yǎng)老服務(wù)買單,而是通過(guò)產(chǎn)業(yè)政策和公共政策因勢(shì)利導(dǎo)推動(dòng)各行各業(yè)各部門更好地適老化以支撐老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。事實(shí)上,《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)分類(2020)》將養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)范圍確定為養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)、老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、老年健康促進(jìn)與社會(huì)參與、老年社會(huì)保障、養(yǎng)老教育培訓(xùn)和人力資源服務(wù)、養(yǎng)老金融服務(wù)、養(yǎng)老科技和智慧養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老公共管理、其他養(yǎng)老服務(wù)、老年用品及相關(guān)產(chǎn)品制造、老年用品及相關(guān)產(chǎn)品銷售和租賃、養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)等12個(gè)大類,而《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類代碼及名稱(2017)》中對(duì)應(yīng)地僅僅除了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)(9411)、年金保險(xiǎn)(6812)、商業(yè)養(yǎng)老金(6840)之外,國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類中沒(méi)有活動(dòng)是單獨(dú)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。通過(guò)產(chǎn)業(yè)適老化政策引導(dǎo),產(chǎn)業(yè)適老化不但可以支持基本養(yǎng)老服務(wù),而且非基本養(yǎng)老服務(wù)也能得到滿足,促進(jìn)養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、公共服務(wù)協(xié)同發(fā)展。例如,對(duì)于《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)分類(2020)》中的居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù),《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類代碼及名稱(2017)》分別對(duì)應(yīng)于外賣送餐服務(wù)(6242),家庭服務(wù)(8010),其他居民服務(wù)業(yè)(8090),其他清潔服務(wù)(8219),社會(huì)看護(hù)與幫助服務(wù)(8521),正餐服務(wù)(6210),快餐服務(wù)(6220),餐飲配送服務(wù)(6241),其他未列明餐飲業(yè)(6299),其他居民服務(wù)業(yè)(8090),老年人、殘疾人養(yǎng)護(hù)服務(wù)(8514),社會(huì)看護(hù)與幫助服務(wù)(8521),療養(yǎng)院(8416),干部休養(yǎng)所(8511),護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)(8512),老年人、殘疾人養(yǎng)護(hù)服務(wù)(8514)。那么,完全可以通過(guò)適老化政策,引導(dǎo)餐飲企業(yè)、家政企業(yè)等提供為餐飲和家政服務(wù),完全沒(méi)必要另起爐灶搞一大批城市老年食堂,療養(yǎng)院和干部休養(yǎng)所也應(yīng)該引導(dǎo)轉(zhuǎn)型提供養(yǎng)老服務(wù)。此外,養(yǎng)老體系也需要加強(qiáng)與其他社會(huì)系統(tǒng)的協(xié)同支撐,比如通過(guò)與醫(yī)療系統(tǒng)的融合發(fā)展推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”,增強(qiáng)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,建立健康支撐體系。例如,《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》確定的目標(biāo)值,2025年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院占比達(dá)到60%,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力,家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)。

五、 結(jié)語(yǔ)與展望

中國(guó)式現(xiàn)代化是人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化,中國(guó)式老齡化是人口規(guī)模巨大的老齡化。我國(guó)目前規(guī)模巨大的老齡人口主要是新中國(guó)成立后人口預(yù)期壽命革命引起的。相比于1960年,1978年中國(guó)的預(yù)期壽命增加了近30歲,而同期所有低收入國(guó)家與中低等收入國(guó)家增加的預(yù)期壽命均不及中國(guó)的一半,這使得我國(guó)史無(wú)前例地出現(xiàn)了“未富先老”。但這是符合當(dāng)時(shí)國(guó)情的中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的偉大成就,尤其是縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生及合作醫(yī)療制度這三件農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的“法寶”所創(chuàng)造的新中國(guó)健康奇跡。中國(guó)健康奇跡成功回答了中國(guó)式現(xiàn)代化進(jìn)程中的中國(guó)式老齡化這一“中國(guó)之問(wèn)”,而要成功實(shí)現(xiàn)中國(guó)養(yǎng)老奇跡這一中國(guó)式現(xiàn)代化進(jìn)程中的“中國(guó)之治”,同樣必須堅(jiān)持中國(guó)特色社會(huì)主義制度建立符合國(guó)情的養(yǎng)老體系。區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社三級(jí)養(yǎng)老服務(wù)體系、養(yǎng)老護(hù)理員及合作養(yǎng)老制度應(yīng)該成為宜于“未富先老”的基層養(yǎng)老體系的“新三大法寶”,可以在創(chuàng)造人類歷史上和健康奇跡一樣的老齡人口規(guī)模巨大的養(yǎng)老奇跡中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

新時(shí)代我國(guó)養(yǎng)老體系建設(shè)取得了巨大成就,但依然存在不平衡不充分的結(jié)構(gòu)性矛盾。養(yǎng)老資金主要集中在少部分享受高額職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人群,養(yǎng)老服務(wù)主要集中在僅僅服務(wù)少數(shù)群體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu),農(nóng)村養(yǎng)老尤為失衡。2022年末,全國(guó)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到10.5億人。在“七普”數(shù)據(jù)中主要生活來(lái)源為養(yǎng)老金的老齡人口歷史性地躍居首位(34.7%),超過(guò)“家庭供養(yǎng)”(32.7%)和勞動(dòng)收入(22.0%)。企業(yè)職工基本養(yǎng)老金已經(jīng)由2013年的月人均1800多元增加到2021年的月人均2900多元,城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金也由2013年的月人均82元增加到2021年的月人均179元,但是這種低水平的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金及其與高水平的企業(yè)職工基本養(yǎng)老金水平的巨大差距是一目了然的。在“七普”數(shù)據(jù)中,對(duì)于健康的男性老年人口,城市中主要生活來(lái)源是離退休金或養(yǎng)老金的占比高達(dá)72.7%而農(nóng)村則僅為12.07%,農(nóng)村女性更不足10%。這種不公平是致命的,享有養(yǎng)老金的老年人群存活率幾乎是不享有者的2倍,導(dǎo)致2020年高齡老年人口養(yǎng)老金比例超過(guò)低齡老年人口。2020年全國(guó)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施已經(jīng)達(dá)到32.9萬(wàn)個(gè),養(yǎng)老床位飆升821萬(wàn)張,養(yǎng)老床位與老齡人口比超過(guò)了2011年《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的全國(guó)每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張的目標(biāo),也超過(guò)按照“七普”數(shù)據(jù)計(jì)算的2.34%的老年人口失能率,但是2020年老年人口居住狀況中為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不足1%,養(yǎng)老床位空置率卻高達(dá)67.2%。

加快解決我國(guó)養(yǎng)老體系不平衡不充分的結(jié)構(gòu)性矛盾是老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。有為政府、有愛(ài)家庭、有情社區(qū)與有效市場(chǎng)更好地結(jié)合是老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。適宜于“未富先老”國(guó)情的中國(guó)式養(yǎng)老體系必須堅(jiān)持以人民而非資本為中心,汲取健康奇跡的寶貴經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)療體系市場(chǎng)化的慘痛教訓(xùn),重塑公平適宜的基本養(yǎng)老服務(wù)體系?；攫B(yǎng)老服務(wù)要在實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)中發(fā)揮重要基礎(chǔ)性作用,基本養(yǎng)老服務(wù)制度體系要盡快健全,基本養(yǎng)老服務(wù)清單要盡快完善,服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等要盡快清晰明確,服務(wù)供給、服務(wù)保障、服務(wù)監(jiān)管等機(jī)制要盡快健全,基本養(yǎng)老服務(wù)體系要盡快覆蓋全體老年人。