湯小虎教授治療高尿酸血癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)

杜時雨 郝晨暉 官鑫 粟榮 湯小虎

【摘 要】 湯小虎教授認(rèn)為，高尿酸血癥基本病機(jī)為脾腎氣虛，濕熱瘀阻?；颊呒扔袧裉N不化，郁而化熱之象，又有正氣不足，脾腎氣虛之勢，邪正膠著，造成病勢纏綿，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈的特點，故湯小虎教授在總結(jié)前人用藥的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立清明湯，治以健脾益腎，溫陽化氣，清熱利濕。并借用經(jīng)典病案進(jìn)行闡述，以期為中醫(yī)藥治療高尿酸血癥提供參考。

【關(guān)鍵詞】 高尿酸血癥；病因病機(jī)；清明湯；臨床經(jīng)驗；湯小虎

湯小虎教授是云南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病中心主任醫(yī)師，獲得云南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師和杰出園丁獎，入選云南省省委聯(lián)系專家，云南省“興滇英才-名醫(yī)專項”、云南省有突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才，具有多年中西醫(yī)風(fēng)濕病方面的臨床經(jīng)驗，對高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）、痛風(fēng)的治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其對HUA的病因病機(jī)及臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 HUA概述

HUA是由于體內(nèi)的嘌呤代謝異常和（或）尿酸排泄降低，導(dǎo)致機(jī)體血尿酸水平持續(xù)升高形成的代謝性疾病［1］。人體尿酸主要通過內(nèi)源性代謝途徑與外源性食物攝入，其中內(nèi)源性代謝途徑占85%～90%，外源性食物攝入占10%～15%。引發(fā)尿酸合成過多的主要原因是嘌呤代謝中酶的缺乏，次黃嘌呤、黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下生成的人類嘌呤代謝終末產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體內(nèi)缺乏尿酸氧化酶時，無法將其進(jìn)行分解成可溶性的尿囊素，從而導(dǎo)致HUA的形成［2］。中國成年人群HUA患病率2015年至2016年為11.1%，2018年至2019年為14.0%，呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，且男性為高危人群［3］。研究表明，多達(dá)21%的普通人群和25%的住院患者有無癥狀HUA，HUA本身并不表示病理狀態(tài)，但HUA最常見的并發(fā)癥是痛風(fēng)，這一論點得到遺傳孟德爾隨機(jī)化研究的支持，其中遺傳血清尿酸評分與痛風(fēng)密切相關(guān)［4］。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)古籍中并沒有與之對應(yīng)的病名，根據(jù)其癥狀特點，歸屬于“痹證”“歷節(jié)”“膏濁”“濕毒”“痛風(fēng)”“濁瘀痹”范疇［5］?！端貑枴け哉撈吩唬骸八^痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄毒霸廊珪吩疲骸氨哉?，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”《醫(yī)學(xué)入門》言：“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱?！薄督饏T要略》謂：“歷節(jié)疼，不可屈伸?！薄毒霸廊珪吩疲骸皻v節(jié)風(fēng)痛是氣血本虛……以致三氣之邪遍歷關(guān)節(jié)，與氣血相搏，而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎歷節(jié)之名?！薄陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后……寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。”《丹溪手鏡·痛風(fēng)》中又言：“痛風(fēng)，血久得熱，感寒冒濕，不得運行，所以作痛?！盚UA發(fā)病往往具有隱匿性，大部分患者無顯著臨床癥狀，多數(shù)是通過體檢或診治其他疾病時發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的血尿酸升高是產(chǎn)生痛風(fēng)的重要病理基礎(chǔ)和直接病因，機(jī)體內(nèi)的尿酸鹽不斷析出、沉積所致的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可引起局部關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，甚至出現(xiàn)痛風(fēng)石及骨質(zhì)破壞等并發(fā)癥。目前運用中西醫(yī)結(jié)合治療HUA已顯示優(yōu)勢，預(yù)防HUA進(jìn)一步演變?yōu)橥达L(fēng)，延緩疾病的發(fā)展，通過建立中醫(yī)理論體系辨治疾病，從“未病先防”“既病防變”“愈后防復(fù)”三個方面進(jìn)行預(yù)防和治療。

2 HUA的病因病機(jī)

國醫(yī)大師朱良春將HUA列為“濁瘀痹”范疇，認(rèn)為痰濕痹阻于血脈之中，難以運化，與血相結(jié)為濁瘀，留滯于經(jīng)脈，則關(guān)節(jié)腫痛、畸形，甚則潰破，滲溢脂膏，治療以“泄?jié)峄?、調(diào)益脾腎”為主［6］。仝小林［7］認(rèn)為，尿酸停聚中焦，日久釀成濕濁，內(nèi)蘊脾胃，濁郁于內(nèi)，血脈運行不暢，日久沉積經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屬“膏濁病”范疇，實證為主，清熱利濕，健脾消滯，虛證為主，補脾和胃，滲濕泄?jié)帷』⒔淌冢?］在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身認(rèn)識，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實，或虛實夾雜證；基本病機(jī)為脾腎氣虛，濕熱瘀阻；既有濕蘊不化，郁而化熱，又有正氣虧虛，脾腎陽虛之勢，邪正膠著，造成病勢纏綿，經(jīng)久不愈的特點。脾為中州之土，水濕運化為其所主；腎主開闔，司水液的氣化。脾腎功能失調(diào)，易致水濕內(nèi)停，聚而生痰，氣血運行受其所阻，日久郁而化熱，蘊發(fā)成濕熱。葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸霸陉柾|胃濕恒多，在陰盛之體脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰則易，通陽最難……通陽不在溫，而在利小便?！睖』⒔淌谡J(rèn)為，脾腎氣虛之人，氣化不利，內(nèi)生之濕濁，日久易于化熱，濕熱之證，治宜通陽利尿，故對于HUA患者，自創(chuàng)清明湯加味，以健脾益腎，溫陽化氣，清熱利濕，本方是由四妙丸合五苓散加減而得。

3 方藥分析

四妙丸由《丹溪心法》之二妙散加味而得，《成方便讀》言：“牛膝補肝腎強筋骨，領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏，入下焦而祛濕熱也。再加苡仁，為四妙丸。”方中黃柏苦寒沉降，善走下焦以清濕熱，入腎經(jīng)，又可清瀉腎臟虛火，一藥兩用，既可清實火，又可退虛熱，為君藥。蒼術(shù)氣味辛烈，性溫，味辛苦，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒之效，既能除內(nèi)濕，又能祛外濕，以助君藥祛濕；薏苡仁甘淡，微寒，清熱利濕健脾，舒筋除痹，一使?jié)駸釓男”愣?，二能舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，與黃柏合用清利濕熱，與蒼術(shù)合用健脾祛濕，為臣藥；牛膝補肝腎，強筋骨，引諸藥下行，故為使藥。四藥合用，補瀉兼施，為治療濕熱痹證之良方［9］。

五苓散出自張仲景《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”五苓散臨床應(yīng)用廣泛，主要涉及水腫、眩暈、頭痛、嘔吐、泄瀉等，其次還包括代謝性疾病，消化系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)等疾?。?0-11］。陳紀(jì)藩［12］認(rèn)為，脾陽虧虛才是形成痛風(fēng)遷延不愈的根本原因。脾胃運化失常，日久損及脾陽，脾失溫煦，水濕壅盛，濕濁內(nèi)生，是HUA演變?yōu)橥达L(fēng)的過程［13］。湯小虎教授認(rèn)為，本病病程持久，脾腎氣虛，三焦樞機(jī)不利，氣化失司，水濕停滯，郁久化熱，凝滯關(guān)節(jié)肌肉導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利，故治療以溫陽化氣、清熱泄?jié)釣榉ā３Ｒ晕遘呱⒗”阈節(jié)駶?，恢?fù)三焦氣化。湯小虎教授運用此方時，桂枝用量稍大，為15～20 g，桂枝辛甘，性溫，李時珍言：“脾主營，肺主衛(wèi)，甘走脾，辛走肺也?！睆垑垲U謂：“溫辛勝水，則抑降腎氣。”痰濕之人，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，上、中、下三焦阻塞，膀胱氣化失司，蒸化無力，滯而為水，停而為痰，留而為飲。水濕、痰飲均為陰邪，陰邪得陽則化，故用桂枝溫陽化氣，行水化濕，助三焦氣化，又可溫經(jīng)通脈，溫養(yǎng)腠理，腠理皮毛和，外邪自除［14］。原方以澤瀉為君藥，其功尤擅利水，本病邪氣壅滯三焦，三焦氣化不利，致使水液停聚，澤瀉下泄三焦水濕，恢復(fù)三焦的氣化功能［15］。豬苓、茯苓淡滲利濕，上則行水入胃，下則歸于膀胱，增強利尿之功。白術(shù)甘溫，燥濕健脾，利水消腫，其功主要在于健脾，脾健而津液自和為佐。

湯小虎教授以脾腎氣虛為本，痰濕、瘀血、濕熱為標(biāo)，遵循治病必求于本的思想，以健脾益腎，溫陽化氣，清熱祛濕為基本治法，即五苓散溫陽化氣，利水泄?jié)嵋灾纹浔?，配合四妙丸清熱利濕以治其?biāo)，以達(dá)標(biāo)本兼顧，未病先防的作用。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)思想，患者逐漸形成“氣虛、痰濕、濕熱等偏頗體質(zhì)”［16］。故增加清熱除濕、通經(jīng)止痛的藥物以預(yù)防痛風(fēng)與痛風(fēng)石出現(xiàn)。清明湯由炒蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、黃芪、土茯苓、綿萆薢、車前草、虎杖組成。在五苓散溫陽化氣，利濕泄?jié)?，四妙丸清熱利濕的基礎(chǔ)上，重用黃芪補氣健脾升陽，兼利小便，進(jìn)一步驗證了“通陽不在溫，而在利小便”。配土茯苓、綿萆薢以清熱除濕泄?jié)?、通利關(guān)節(jié)，車前草清熱利尿，虎杖清熱利濕、化瘀通絡(luò)止痛，共奏健脾益腎、溫陽化氣、清熱祛濕之功。

4 病案舉例

患者，男，40歲，2022年8月15日初診。以體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高4個月，再發(fā)加重伴雙膝酸脹隱痛10余天為主訴?；颊?個月前體檢時發(fā)現(xiàn)尿酸升高，血尿酸464 μmol·L-1，無不適癥狀，未予重視。10 d前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸脹不適，時有隱痛，呈間斷性發(fā)作，夜間明顯，查血尿酸為657 μmol·L-1，給予輸液、口服西藥治療，效果不顯。遂至云南省中醫(yī)醫(yī)院行中藥內(nèi)服治療，現(xiàn)癥見：雙膝關(guān)節(jié)酸脹不適，隱痛，局部皮溫稍高，活動可，伴體倦乏力，脘腹脹悶，口干口苦，腰酸，納可，眠易醒，小便發(fā)黃，大便不成形，便時不爽，舌淡胖邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊證）。治宜健脾益腎，溫陽化氣，清熱祛濕。方選清明湯加味。藥物組成：炒蒼術(shù)15 g、黃柏10 g、酒川牛膝20 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、白術(shù)20 g、黃芪30 g、土茯苓30 g、綿萆薢15 g、車前草20 g、虎杖15 g。5劑，每日1劑，水煎約200 mL，每日3次，早、中、晚溫服。

2022年8月20日二診，患者雙膝疼痛減輕，仍自覺發(fā)脹、灼熱，乏力倦怠、口干苦較前緩解，小便量多，大便黏滯，舌脈同前。繼予上方加減，藥物組成：炒蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、酒川牛膝20 g、薏苡仁30 g、桂枝15 g、茯苓30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、白術(shù)20 g、黃芪30 g、土茯苓30 g、綿萆薢15 g、車前草20 g、虎杖15 g、威靈仙15 g、秦艽15 g、川芎8 g、獨活12 g。服5劑后患者雙膝疼痛好轉(zhuǎn)，無腫脹，無灼熱，無活動受限，小便色清，大便無黏膩。繼予上方3劑，囑患者清淡飲食，多飲水，加強鍛煉?；颊咚幏旰蟛∏闊o反復(fù)。

按語：本例患者平素過食肥甘厚味，脾胃受損，運化失調(diào)，日久耗損脾陽，脾虛生濕，加之正值多濕多熱之夏季，濕邪外犯，內(nèi)外合邪，脾虛更甚，濕濁內(nèi)生，郁久化熱流注雙膝。初診患者雙膝關(guān)節(jié)酸脹隱痛，皮溫升高，為濕熱痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之象，方中炒蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁清熱利濕、通絡(luò)止痛，上4味藥具有抑制黃嘌呤脫氫酶作用，減少尿酸生成，抑制炎癥，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)［17-19］，

可使尿酸排泄，除腎臟途徑外，還可通過促進(jìn)腸道排泄尿酸，具有多靶點的優(yōu)勢［20］。配土茯苓、車前草清熱除濕消腫，濕濁去則腫自消，綿萆薢利濕祛濁、祛風(fēng)除痹，治療HUA土茯苓常用量為30～60 g，萆薢常用量為15～30 g，風(fēng)濕去則筋骨堅利，清濁分則三焦通利［21］。與虎杖合用增強止痛效果，患者大便難解，虎杖入肺經(jīng)，且有清熱之效，可宣肺通便?，F(xiàn)代藥理實驗表明，土茯苓可降低白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-8等改善炎癥反應(yīng)［22-23］?；⒄取⒕d萆薢、車前草等可以調(diào)節(jié)自身新陳代謝，減少尿酸重吸收，促進(jìn)排泄［24］。兼癥體倦乏力，脘腹脹悶，口干，為三焦運化失司，蒸化無權(quán)，痰飲內(nèi)聚，外溢肌膚，內(nèi)困于脾，選用五苓散以健脾溫陽化氣，兼配黃芪助白術(shù)健脾益氣，用于氣虛脾弱所致的倦怠乏力，氣短懶言，助桂枝溫陽益氣通脈，適用于氣血營衛(wèi)不足所致的肌肉酸痛、麻木。研究表明，五苓散通過健脾化氣利水，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)及津液代謝，通利小便的功效可加速尿酸排泄，還能調(diào)節(jié)嘌呤代謝，從而起到治療HUA、保護(hù)腎臟之作用［12］。二診患者疼痛減輕，腫脹、濕熱仍在，在原方基礎(chǔ)上加威靈仙、秦艽、獨活、川芎，著重清熱利濕，兼顧通利關(guān)節(jié)，活血止痛。湯小虎教授在臨床中力主辨證論治，強調(diào)隨證加減，若為脾腎陽虛重，濕熱輕時，重用黃芪、桂枝的同時，亦可加用肉桂、附子、干姜。若為脾腎氣虛輕，濕熱重時，則可加重黃柏用量，配秦艽、知母、威靈仙、豨薟草祛風(fēng)濕、清濕熱、止痹痛。若患者腰酸乏力，頭暈耳鳴，加淫羊藿、燙狗脊、補骨脂補腎陽，強筋骨，填精益髓；若四肢多關(guān)節(jié)腫痛，加桑枝、姜黃通利關(guān)節(jié)擅治上肢病變，牛膝、路路通祛風(fēng)除濕擅治下肢活動不利；若咽痛喑啞，加玄參、薄荷、大青葉清熱疏風(fēng)利咽；若食納不佳，胃中積滯，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、陳皮、厚樸消積導(dǎo)滯，行氣健脾；若煩躁易怒，憂思郁結(jié)，加柴胡、香附、牡丹皮、梔子疏肝解郁。

5 小 結(jié)

HUA以血尿酸升高為主要特征，可伴見四肢關(guān)節(jié)輕度酸脹，直至后期演變?yōu)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎。湯小虎教授以四妙丸合五苓散為基礎(chǔ)，創(chuàng)立了清明湯，用于治療脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊所致的HUA，并隨證加減進(jìn)行個體化治療。HUA以外邪、飲食、外傷為主要外因，脾腎虧虛為內(nèi)因之一，臨證時抓住扶正祛邪，發(fā)揮“陽化氣”，以消除成形之陰［25］。并將辨病與辨證相結(jié)合，以證為綱，有風(fēng)宜祛，有寒宜散，有濕宜除，有熱宜清，有痰宜清，有瘀宜化。根據(jù)病位選用不同的引經(jīng)藥，以病性辨虛實，掌握疾病的進(jìn)展方向以截斷病勢。

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收稿日期：2023-05-24；修回日期：2023-06-28