經(jīng)尿道等離子前列腺剜除與等離子前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的對(duì)照研究

張遠(yuǎn)滿 魏其琛

（福建省寧德市古田縣醫(yī)院 古田 352200）

中老年男性是良性前列腺增生（BPH）多發(fā)群體，癥狀以尿急、尿路感染、排尿困難等為主，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起膀胱結(jié)石、反復(fù)尿潴留、血尿、泌尿系感染、腎功能不全等并發(fā)癥[1]。目前，針對(duì)BPH 多開(kāi)展手術(shù)治療，其中經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（PKPP）因具備操作簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)切除增生組織等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療BPH 的經(jīng)典術(shù)式，臨床開(kāi)展率較高[2]。但PKRP 仍存在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后殘留腺體出血率高及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高等不足，治療中老年BPH 患者有一定局限性。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUERP）目前在臨床中也有較為廣泛的應(yīng)用，且有研究指出該術(shù)式可徹底切除增生組織，在降低術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢(shì)[3]。本研究分析TUERP 與PKPP 治療BPH 的效果，以期為臨床BPH 患者治療方案的制定提供指導(dǎo)作用。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2023 年1 月收治于本院的80 例BPH 患者，按隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組與研究組各40 例。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對(duì)比。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)[倫理批號(hào)：（2020）倫審第（08）號(hào)）]。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比（）

表1 兩組基線資料對(duì)比（）

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1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《泌尿外科學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡58~85 歲；具有中重度的男性下尿路癥狀，藥物治療效果不佳或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療；符合TUERP 與PKPP 手術(shù)指征；出現(xiàn)BPH 相關(guān)并發(fā)癥者，如：膀胱結(jié)石、反復(fù)尿潴留、血尿、泌尿系感染等；認(rèn)知功能、溝通能力與視聽(tīng)覺(jué)正常；自愿簽署知情同意書(shū)；生命體征穩(wěn)定。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)。伴嚴(yán)重心、肺或其他臟器功能不全；合并有前列腺癌或其他臟器惡性腫瘤；合并尿路狹窄或嚴(yán)重未控制的尿路感染；前列腺體積過(guò)大（＞120 g）；有前列腺、尿道手術(shù)史；存在免疫功能與凝血功能異常。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道放入Olympus 電切鏡，參數(shù)設(shè)定：電切/電凝功率200 W/120W。生理鹽水沖洗后用電切鏡觀察精阜位置、前列腺各葉增生情況、腺體壓迫尿道情況、增生腺體突入膀胱程度、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置、膀胱內(nèi)有合并結(jié)石、腫瘤情況，評(píng)估前列腺大小、形狀。

1.3.2 對(duì)照組 開(kāi)展PKRP 治療：自前列腺中葉開(kāi)始電切，切除腺體組織至包膜，遠(yuǎn)端至精阜平面，以此為界面，先逆時(shí)針切除前列腺左側(cè)葉，再順時(shí)針切除前列腺右側(cè)葉，邊切邊止血，修整創(chuàng)面并切除精阜旁組織使之呈孤島狀，以ELLIK 對(duì)切除的組織碎片進(jìn)行沖洗，內(nèi)鏡下再次止血直至無(wú)出血，留置22F 三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注入50~70 ml 水，并持續(xù)沖洗膀胱，之后送患者回病房。持續(xù)沖洗膀胱1~2 d，直到?jīng)_洗液澄清，停止沖洗3~4 d 后，或尿液澄清或?yàn)闇\粉色時(shí)，拔除導(dǎo)尿管。

1.3.3 研究組 開(kāi)展TUERP 治療：先切除膀胱頸部一圈，同時(shí)先行切除突入膀胱的前列腺中葉組織，在精阜兩側(cè)、腺體交界處尋及外科包膜平面，用電切鞘將增生腺體順著外科包膜平面鈍性剝離，邊剝離邊止血，直至將前列腺兩側(cè)葉內(nèi)腺剜除至膀胱頸部，同法將前列腺中葉剜除至膀胱頸部，沿著兩側(cè)葉腺體將外科包膜平面擴(kuò)展至12 點(diǎn)使之匯合，僅留前列腺前葉部分組織與前列腺外科包膜相連。將剜除的前列腺內(nèi)腺組織快速電切除。修整膀胱頸部、前列腺前葉、前列腺尖部，保留前列腺尖部靠近尿道外括約肌處的少許組織（11 點(diǎn)至1 點(diǎn)）。以ELLIK 將切除的組織碎片沖出膀胱，創(chuàng)面仔細(xì)止血，在前列腺窩及膀胱頸部無(wú)活動(dòng)性出血后退出電切鏡，留置22F 三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注入50~70 ml 水，并持續(xù)沖洗膀胱。持續(xù)沖洗膀胱1~2 d，直到?jīng)_洗液澄清，停止沖洗2 d 后，或尿液澄清或?yàn)闇\粉色時(shí)，拔除導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間。（2）癥狀改善情況。于術(shù)前和術(shù)后1 周評(píng)估患者癥狀改善情況，包括最大尿流率（Qmax）、殘尿量（RUV）、前列腺增生情況。檢查前1 h 前，讓患者喝水500~1 000 ml，憋尿到有尿急感覺(jué)時(shí)方可排尿，于患者下方放置尿流率測(cè)定儀，囑咐排尿時(shí)使尿流盡量集中沖擊某一部位（最低排尿量＞150 ml），隨著尿液流入便記錄Qmax；使用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（飛利浦，epiq5 型）測(cè)定RUV；采用國(guó)際前列腺評(píng)分（IPSS）量表[5]評(píng)估患者前列腺增生情況，共計(jì)8 題，前6 題“完全沒(méi)有至總是如此”、第7 題從“完全沒(méi)有至5 次或以上”分別賦予0~5 分，第8 題為排尿的癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響，不記錄在總分內(nèi)。分?jǐn)?shù)范圍0~35 分，分?jǐn)?shù)越高，前列腺增生程度越重。（3）生活質(zhì)量。于術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月，采用前列腺生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）[6]評(píng)估生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)范圍0~6 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。包括血尿、尿道狹窄、暫時(shí)性尿失禁和尿路感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 相比對(duì)照組，研究組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

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2.2 癥狀改善情況 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，研究組的IPSS量表評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax較對(duì)照組高，RUV 較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀改善情況對(duì)比（）

注：相比本組術(shù)前，*P＜0.05。

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2.3 生活質(zhì)量 兩組術(shù)前QOL 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1 個(gè)月QOL 評(píng)分比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組QOL 評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組QOL 評(píng)分對(duì)比（分，）

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2.4 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為15.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

伴隨著B(niǎo)PH 的不斷進(jìn)展，會(huì)壓迫尿道引起中重度下尿路癥狀，在經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效或無(wú)法進(jìn)行藥物治療時(shí)需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的重點(diǎn)在于有效切除前列腺增生部分，恢復(fù)尿道暢通，改善臨床癥狀。但因?yàn)槔夏闎PH 患者合并基礎(chǔ)疾病較多，口服藥物較復(fù)雜，手術(shù)耐受性較差，因此臨床尋找一種手術(shù)適應(yīng)人群廣、手術(shù)效果好、術(shù)后并發(fā)癥較少的手術(shù)治療方案具有重要意義[7]。

PKRP 是臨床常用治療BPH 的術(shù)式，經(jīng)尿道置入電切鏡切除前列腺增生組織，邊切邊凝，手術(shù)安全有效。但在臨床實(shí)踐中，尤其是治療大體積前列腺上，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、殘留腺體多、腺體切除率低、術(shù)中出血量大等弊端，不利于患者預(yù)后改善[8]。有研究顯示，TUERP 能更完整地切除前列腺增生組織，具備術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果更好[9]。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，研究組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，證實(shí)TUERP 治療BPH 患者具有較好的手術(shù)效果，可以縮短患者的手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)出血量，縮短膀胱沖洗時(shí)間及住院時(shí)間。分析其原因?yàn)?，TUERP 模仿開(kāi)放手術(shù)中手指順前列腺外科包膜剝離前列腺增生腺體的特點(diǎn)，利用電切鏡的鏡鞘當(dāng)手指，直視下沿前列腺外科包膜逐漸將前列腺增生腺體完整剝離下來(lái)再集中切碎，此操作為無(wú)血切割操作，可以大幅度節(jié)約止血時(shí)間，可有效縮短手術(shù)時(shí)間[10]。TUERP 術(shù)中視野清晰，可很好地照顧到血管和微弱細(xì)節(jié)，減少對(duì)周圍組織的損傷，能從根源上降低出血量，還能將被剝離的腺體血運(yùn)阻斷于體外，從而降低患者術(shù)中出血量，同時(shí)也可最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷性，利于縮短術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間[11]。另外，TUERP 術(shù)中能有效保留包膜層面粘連，完整剝離整個(gè)腺瘤，也能徹底離斷尿道黏膜，從而有效減少對(duì)括約肌的牽拉，減小對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，從而有效縮短術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和住院時(shí)間[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 周的IPSS 量表評(píng)分低于對(duì)照組，Qmax較對(duì)照組高，RUV 較對(duì)照組少，QOL 評(píng)分低于對(duì)照組，表明TUERP 治療BPH，能更好地改善患者臨床癥狀及提升其生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)?，TUERP 術(shù)中鈍性解剖腺體，可大大減少電灼傷的產(chǎn)生，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷性；且術(shù)中是沿外科包膜對(duì)前列腺增生組織進(jìn)行切除，可更徹底地切除增生組織，避免反復(fù)操作，最大程度地降低對(duì)排尿功能的影響，進(jìn)而恢復(fù)尿道暢通，改善臨床癥狀，利于加快患者術(shù)后Qmax，降低RUV 水平及IPSS 量表評(píng)分[13~15]?；颊咝g(shù)后自覺(jué)臨床癥狀改善，疾病好轉(zhuǎn)，可有效提升其生活質(zhì)量水平。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組15.00%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能與本研究納入樣本量有限，且觀察時(shí)間較短有關(guān)。故后期需進(jìn)行更大樣本和更長(zhǎng)期的多中心隨機(jī)對(duì)照研究分析TUERP 及PKRP 治療BPH 的并發(fā)癥發(fā)生率情況，從而為臨床治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，相較于PKPP，TUERP 治療BPH 患者在降低手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間上優(yōu)勢(shì)明顯，且利于改善患者排尿功能，提升生活質(zhì)量。