卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療肝癌的療效及安全性

張艷艷

（河南省溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850）

原發(fā)性肝癌是發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞中的惡性腫瘤，具有惡性程度高、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)。該病在早期并無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，在患者察覺(jué)異樣進(jìn)行檢查時(shí)多已進(jìn)展到中晚期。處于中晚期的患者往往剩余肝體積不足、靶病灶體積增大，部分患者還會(huì)伴有不同程度的肝硬化，已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療黃金時(shí)期。臨床治療中晚期肝癌的方式諸多，包括單獨(dú)或聯(lián)合開(kāi)展經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、經(jīng)典化療方案、射頻消融術(shù)、放療等，雖可一定程度上降低病死率，但仍存在轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)率高等局限性，難以達(dá)臨床預(yù)期。近年來(lái)，全身系統(tǒng)治療中晚期肝癌的臨床高度重視，其中免疫治療、分子靶向治療較為常見(jiàn)。作為一種抗腫瘤藥物，阿帕替尼對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}血管新生及腫瘤生長(zhǎng)具有明顯的抑制作用，目前已在胃癌、肺癌等多種惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用，并取得了較好的效果[1]?？ㄈ鹄閱慰箤儆谛滦统绦蛐运劳鍪荏w1（PD-1）抑制劑，能有效調(diào)節(jié)免疫功能，遏制腫瘤進(jìn)展[2]。本研究將阿帕替尼及卡瑞利珠單抗用于治療肝癌患者，旨在分析該聯(lián)合治療方案對(duì)腫瘤標(biāo)志物及PD-1/PD-1配體（PD-L1）的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)對(duì)照原則將2019 年1 月至2022 年1 月就診于河南省溫縣人民醫(yī)院的60 例肝癌患者分為兩組。對(duì)照組30 例，男18 例，女12 例；病程1~7 年，平均（3.68±1.05）年；年齡60~79 歲，平均（52.84±3.26）歲；TNM 分期：Ⅲb 期20 例，Ⅳ期10 例；體質(zhì)量指數(shù)（22.86±1.18）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組30 例，男16 例，女14 例；病程1~7 年，平均（3.58±1.15）年；年齡60~80 歲，平均（52.13±3.58）歲；TNM分期：Ⅲb 期22 例，Ⅳ期8 例；體質(zhì)量指數(shù)（22.43±1.07）kg/m2。兩組一般資料比較均衡性良好（P＞0.05），可對(duì)比。本研究已獲河南省溫縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理字2018001206 號(hào)）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。Karnofsky 功能狀態(tài)評(píng)分≥60 分；經(jīng)影像學(xué)檢查以及病理組織學(xué)確診，且符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；知情同意且自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。其他類(lèi)型的肝癌或合并其他惡性腫瘤；Ⅲ~Ⅳ級(jí)心肺功能不全；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；合并傳染性、感染性疾病；不可控制的心腦血管疾?。挥兴幬镞^(guò)敏和使用禁忌證；3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)出血癥狀或明確有出血傾向、凝血功能異常。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者飯后口服甲磺酸阿帕替尼片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140103），250 mg，1 次/d，視患者耐受情況可將劑量調(diào)整為隔天1 次或停藥。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)靜脈滴注注射用卡瑞利珠單抗（國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027）200 mg，1 次/d，每3 周為一個(gè)周期。治療3 個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo) （1） 臨床療效。參考實(shí)體瘤RECIST1.0 標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估臨床療效：所有可測(cè)量病灶完全消失，且維持時(shí)間＞4 周視為完全緩解（CR）；各病灶最大徑之和橫徑乘積至少減少50%，且維持時(shí)間＞4 周視為部分緩解（PR）；各病灶最大徑乘積總和減少未超過(guò)50%或增大未超過(guò)25%，且維持時(shí)間＞4 周視為病情穩(wěn)定（SD）；各病灶最大徑乘積總和增大超過(guò)25%，有新的病灶出現(xiàn)視為病情進(jìn)展（PD）。疾病緩解率（ORR）=CR+PR。疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。（2）免疫功能。于治療前、治療后（3 個(gè)治療周期）采集患者空腹靜脈血3 ml，充分混勻后置于EDTA-K2 抗凝管，利用流式細(xì)胞儀（CytekBiosciences 公司提供） 測(cè)定CD4+、CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平。（3）腫瘤標(biāo)志物。分別于治療前、治療后采集患者禁食10 h 后的次日清晨空腹靜脈血4~5 ml，使用上海利鑫堅(jiān)離心機(jī)有限公司提供H-1600R 型高速冷凍離心機(jī)離心出上層血清液，采用化學(xué)發(fā)光法（天津博奧賽斯公司提供試劑盒）測(cè)定血清甲胎蛋白（AFP）水平；采用ADVIA2400 型生化分析儀（西門(mén)子公司提供）檢測(cè)血清α-L 巖藻糖苷酶（AFU）水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫法（深圳華瑞同康生物技術(shù)有限公司提供試劑盒）測(cè)定血清癌胚抗原（CEA）水平。（4）PD-1/PD-L1 水平。分別于治療前、治療后采集患者外周血5~10 ml 置于流式管內(nèi)，另加80 μl 全血混勻，加熒光抗體（18 μl，共6 種），渦旋混勻，避光室溫下存儲(chǔ)45 min 后加1.2 ml 紅細(xì)胞裂解液，渦旋1 min，避光室溫保存15 min，然后以2 100 r/min 轉(zhuǎn)速離心5 min，棄上清液，加磷酸鹽緩沖液（PBS）1.5 ml，渦旋1 min 后離心5 min，棄上清液，加1%多聚甲醛300 μl，4℃保存，2 h 內(nèi)上機(jī)測(cè)定CD4+、CD3+T 細(xì)胞表面PD-1/PD-L1 水平。所有操作步驟嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)范及說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，減少人為及儀器等因素的干擾。（5）不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、手足綜合征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、肝腎功能損害等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（腫瘤標(biāo)志物、PD-1/PD-L1、免疫功能）以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床療效、不良反應(yīng)）用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 實(shí)驗(yàn)組治療后ORR、DCR 比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 腫瘤標(biāo)志物 實(shí)驗(yàn)組治療后血清AFP、AFU、 CEA 水平比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.3 免疫功能 治療前兩組免疫功能實(shí)驗(yàn)組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均比對(duì)照組高，CD8+比對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.4 PD-1/PD-L1 水平 實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+、CD3+T 細(xì)胞表面PD-1/PD-L1 水平均比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組PD-1/PD-L1 水平對(duì)比（）

表4 兩組PD-1/PD-L1 水平對(duì)比（）

注：相比本組治療前，*P＜0.05。

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2.5 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相比對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肝癌是多基因參與、多途徑調(diào)控的生理病理過(guò)程，基因調(diào)控及免疫抑制在其中發(fā)揮重要作用[5]。針對(duì)無(wú)手術(shù)指征的中晚期肝癌患者，通過(guò)分子靶向藥物治療以及PD-1 免疫抑制治療等均能取得一定療效，為中晚期肝癌患者帶來(lái)較高的生存獲益。

有研究表明，肝癌的發(fā)生與進(jìn)展有賴(lài)于肝臟豐富的供血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）信號(hào)傳導(dǎo)與腫瘤新生血管相關(guān)，VEGF 因子與胞外區(qū)受體成功結(jié)合后可刺激多個(gè)血管生成信號(hào)傳導(dǎo)途徑活躍，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的活化、增殖起到促進(jìn)作用，進(jìn)而引發(fā)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[6~7]。阿帕替尼屬于一種抗血管生成單藥，可阻礙血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2（VEGFR-2）與酪氨酸激酶（PTK）中腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）結(jié)合，致使PTK 喪失活性，抑制VEGF/VEGFR 信號(hào)傳導(dǎo)，腫瘤新生血管無(wú)法繼續(xù)生長(zhǎng)，進(jìn)而起到殺滅腫瘤的作用。此時(shí)腫瘤標(biāo)志物水平隨之下降[8~9]。并且，應(yīng)用阿帕替尼促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡并阻礙其增殖的過(guò)程中，失衡的機(jī)體免疫細(xì)胞的抗腫瘤免疫應(yīng)答能力可得以恢復(fù)，能有效提升患者的免疫功能[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后ORR、DCR 比對(duì)照組高，治療后血清AFP、AFU、CEA 水平比對(duì)照組低，實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，表明肝癌患者接受卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療的效果明顯，可抑制腫瘤標(biāo)志物水平，提升細(xì)胞免疫力。

PD-1 和PD-L1 是負(fù)性免疫共刺激分子，其直接介導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞活化與腫瘤免疫逃逸進(jìn)程，是腫瘤免疫治療的靶點(diǎn)之一。對(duì)腫瘤細(xì)胞而言，瘤微環(huán)境可長(zhǎng)期刺激腫瘤細(xì)胞對(duì)PD-1 進(jìn)行高表達(dá)，大量的PD-L1 與相關(guān)配體進(jìn)行結(jié)合后能夠抑制免疫監(jiān)視信號(hào)的傳遞。此時(shí)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞的增殖會(huì)停止甚至開(kāi)始凋亡，會(huì)產(chǎn)生對(duì)T 淋巴細(xì)胞的抑制作用，這種抑制作用會(huì)成為腫瘤免疫逃逸機(jī)制中的一部分，不斷促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[11~12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后CD4+T、CD3+T 細(xì)胞表面PD-1/PD-L1 水平均比對(duì)照組高，推測(cè)卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療肝癌的作用機(jī)制可能與提高PD-1/PD-L1 有關(guān)。究其原因，卡瑞利珠單抗是PD-1/PD-L1 抑制劑，給藥后可和PD-1 進(jìn)行靶向結(jié)合，抑制PD-1 通路所介導(dǎo)的T 淋巴細(xì)胞免疫抑制效應(yīng)，直接阻斷腫瘤免疫反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生腫瘤免疫治療的基礎(chǔ)[13]。同時(shí)，卡瑞利珠單抗給藥后可重建免疫系統(tǒng)功能，腫瘤細(xì)胞對(duì)應(yīng)的效應(yīng)T 淋巴細(xì)胞的殺傷力和敏感性以及腫瘤細(xì)胞的免疫原性能有效被提升，機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答能力也跟著得到增強(qiáng)，進(jìn)而達(dá)到精確殺傷清除腫瘤細(xì)胞，并發(fā)揮監(jiān)視控制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的免疫治療目的[14~15]。從安全性角度而言，本研究中兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較相當(dāng)，表明可見(jiàn)在阿帕替尼治療的基礎(chǔ)上實(shí)施卡瑞利珠單抗治療的安全性高，未增加不良反應(yīng)。但本研究尚有較多缺點(diǎn)，例如未追蹤觀察長(zhǎng)期使用卡瑞利珠單抗對(duì)患者生存期的影響等，需開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。綜上所述，肝癌患者接受卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療的效果明顯，可上調(diào)PD-1/PD-L1 表達(dá)，抑制腫瘤標(biāo)志物水平，增強(qiáng)免疫功能，臨床療效較好。