農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法優(yōu)化*

彭 科

（1.湖南師范大學(xué)法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

一、引言

當(dāng)前我國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)規(guī)模大、進(jìn)程快、高齡化態(tài)勢(shì)顯著等特征，老年人醫(yī)療健康和生活照顧需求疊加的趨勢(shì)越來(lái)越顯著（胡琳琳和王懿范，2022）。為此，國(guó)家提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念，開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作試點(diǎn)。2023 年以來(lái)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作典型經(jīng)驗(yàn)在全國(guó)推廣。然而，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源不僅十分匱乏，而且長(zhǎng)期處于分離和割裂狀態(tài)，難以為農(nóng)村老年人提供適切的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（李小蘭，2021）。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查公報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算，農(nóng)村60 歲、65 歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99 和6.61 個(gè)百分點(diǎn)。尤其是農(nóng)村失能老年人口呈現(xiàn)出失能重度化和高齡化趨勢(shì)（韓潤(rùn)霖等，2023），半失能（失智）、重病、慢性病等老年人群體亦逐漸增加，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求更為緊迫，由此形成兼具醫(yī)療與養(yǎng)老內(nèi)涵的社會(huì)保障權(quán)——醫(yī)養(yǎng)權(quán)利。社會(huì)保障權(quán)是由國(guó)家來(lái)承擔(dān)給付義務(wù)的權(quán)利形式（胡玉鴻，2021；唐金成和李瑩瑩，2022），但是，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法設(shè)置較為滯后，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)權(quán)利實(shí)際享有及保障嚴(yán)重不足?！丁笆奈濉泵裾聵I(yè)發(fā)展規(guī)劃》《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》等針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展保障進(jìn)行了明確規(guī)定，并強(qiáng)調(diào)國(guó)家相關(guān)部門對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付的義務(wù)。但規(guī)劃和政策的有效落實(shí)并不能完全靠規(guī)劃、政策本身，還需要通過(guò)法律的手段保障和推動(dòng)落實(shí)。為此，要發(fā)揮立法的引領(lǐng)和推動(dòng)作用，以立法強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)，健全農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的法律體系，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范發(fā)展。

學(xué)界普遍認(rèn)同國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的引導(dǎo)和支持是至關(guān)重要的，主要研究方向：一是探索農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展研究（賀迎春等，2022；朱浩，2022）；二是以需求為導(dǎo)向的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必要性研究（張旭等，2020；龐慶泉等，2022）；三是以供給為關(guān)鍵的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障研究（李長(zhǎng)遠(yuǎn)，2022；申喜連和王玲，2022）。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式發(fā)展、需求導(dǎo)向及供給研究分別為國(guó)家給付義務(wù)的改革轉(zhuǎn)向、現(xiàn)實(shí)依據(jù)及具體面向?qū)ο筘S富了內(nèi)涵。然而，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)實(shí)踐存在一系列問(wèn)題，主要有：機(jī)構(gòu)設(shè)施不健全、財(cái)政資金投入不足、基本服務(wù)落后（劉洪銀，2021；唐東鋒，2021），制度安排滯后（王彥斌和袁青歡，2021），供給主體組成因多元而碎片化（唐健和何濤2022），導(dǎo)致政府、市場(chǎng)、社會(huì)的責(zé)任邊界尚未厘清（李長(zhǎng)遠(yuǎn)和張會(huì)萍，2021），以及缺乏程序保障而難以防范法律風(fēng)險(xiǎn)（陳穎和蔣尉，2019）。已有研究為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)重點(diǎn)面向提供了諸多有益啟示和參考。但是，鮮有以農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)權(quán)利保障為出發(fā)點(diǎn)，從立法層面研究農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)設(shè)置?；诖?，本文以“公民權(quán)利—國(guó)家義務(wù)”為理論分析框架，結(jié)合近年實(shí)地調(diào)研、訪談①2020 年1 月至2023 年5 月，筆者先后在湖南、湖北、廣東、貴州、廣西等省（區(qū)）農(nóng)村地區(qū)就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推行情況進(jìn)行實(shí)地考察，走訪50 多家不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并且后期與相關(guān)采訪對(duì)象保持電話、微信聯(lián)系，對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展與運(yùn)營(yíng)困境觀察具有一定實(shí)踐積累。，重點(diǎn)審視農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的國(guó)家給付義務(wù)的立法缺陷，進(jìn)而有針對(duì)性地提出優(yōu)化路徑。

二、內(nèi)在邏輯：農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法證成

（一）理論框架：目的性與手段性國(guó)家給付義務(wù)內(nèi)容的二元構(gòu)造

國(guó)家義務(wù)，是指基于公民與國(guó)家憲法上的關(guān)系，國(guó)家對(duì)公民權(quán)利的享有承擔(dān)義務(wù)（龔向和，2010）。在現(xiàn)代公法中的國(guó)家義務(wù)與公民權(quán)利關(guān)系中，國(guó)家義務(wù)直接源自公民權(quán)利，公民權(quán)利直接決定國(guó)家義務(wù)，而國(guó)家權(quán)力只有通過(guò)國(guó)家義務(wù)的中介才能與公民權(quán)利發(fā)生關(guān)系（龔向和，2010）。由此形成的“國(guó)家義務(wù)—公民權(quán)利”關(guān)系在現(xiàn)代社會(huì)關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，在此基礎(chǔ)上，學(xué)界進(jìn)一步把國(guó)家義務(wù)類型化為國(guó)家尊重義務(wù)、國(guó)家保護(hù)義務(wù)及國(guó)家給付義務(wù)（劉耀輝，2020）。從國(guó)家義務(wù)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)體系來(lái)看，基于基本權(quán)利的雙重屬性，即為“主觀權(quán)利”和“客觀法”，前者具有防御權(quán)功能與受益權(quán)功能，防御權(quán)功能對(duì)應(yīng)的是國(guó)家消極義務(wù)，也稱為國(guó)家尊重義務(wù)，受益權(quán)功能對(duì)應(yīng)的是國(guó)家給付義務(wù)，受益權(quán)功能是指公民基本權(quán)利所具有的可以請(qǐng)求國(guó)家作為某種行為，從而享受一定利益的功能；后者具有客觀價(jià)值秩序功能，對(duì)應(yīng)的是國(guó)家保護(hù)義務(wù)，國(guó)家給付義務(wù)與國(guó)家保護(hù)義務(wù)可歸納為國(guó)家積極義務(wù)（張翔，2006）。《中華人民共和國(guó)憲法》第33 條第3 款規(guī)定“國(guó)家尊重和保障人權(quán)”；第45 條第1 款規(guī)定，“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”這兩項(xiàng)條款內(nèi)容明顯表達(dá)了國(guó)家對(duì)公民權(quán)利實(shí)現(xiàn)的積極義務(wù)，屬于國(guó)家給付義務(wù)。國(guó)家給付義務(wù)是指國(guó)家以積極作為的方式為公民提供某種利益的義務(wù)，這種利益可以是物質(zhì)性的福利，也可以是與物質(zhì)利益有關(guān)的某種服務(wù)或者其他利益（陸華杰等，2021）?；诖耍诰C合不同學(xué)者對(duì)國(guó)家給付義務(wù)的范疇界定的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為國(guó)家給付的利益可以分為物化與非物化形式，前者主要包括實(shí)物（不包括資金）、資金、服務(wù)，后者主要包括制度、組織、程序。就本質(zhì)而言，內(nèi)含物化形式的國(guó)家給付利益，能直接滿足公民需要的部分，是增進(jìn)公民利益最直觀的表現(xiàn)，在整個(gè)國(guó)家給付義務(wù)履行過(guò)程中處于結(jié)果狀態(tài)。內(nèi)含物化形式的國(guó)家給付利益其意在將這一目標(biāo)內(nèi)容具體化，以明確國(guó)家給付義務(wù)的規(guī)范內(nèi)涵。本文進(jìn)一步將其定義為目的性國(guó)家給付義務(wù)，而非物化形式的國(guó)家給付利益，是促進(jìn)公民利益分配正義實(shí)現(xiàn)的工具，在整個(gè)國(guó)家給付義務(wù)履行過(guò)程中發(fā)揮保駕護(hù)航作用，對(duì)保障物化形式國(guó)家給付利益目標(biāo)實(shí)現(xiàn)具有促進(jìn)效能，是為實(shí)現(xiàn)物化形式國(guó)家給付利益目標(biāo)而采取的措施和手段。本文進(jìn)一步將其定義為手段性國(guó)家給付義務(wù)（見(jiàn)圖1）。國(guó)家給付義務(wù)旨在以增進(jìn)利益的形式保障公民社會(huì)權(quán)（涂愛(ài)仙，2022），目的性國(guó)家給付義務(wù)作用于公民對(duì)應(yīng)權(quán)利的直接保障，手段性國(guó)家給付義務(wù)作用于公民對(duì)應(yīng)權(quán)利的間接保障，手段性國(guó)家給付義務(wù)服務(wù)于目的性國(guó)家給付義務(wù)，目的性國(guó)家給付義務(wù)依賴于手段性國(guó)家給付義務(wù)，這兩者共同成為國(guó)家給付義務(wù)內(nèi)容的二元構(gòu)造。在現(xiàn)代社會(huì)，國(guó)家給付已成為社會(huì)立法的重要目標(biāo)和國(guó)家的重要任務(wù)（余少祥，2022）。

圖1 目的性與手段性國(guó)家給付義務(wù)內(nèi)容的二元構(gòu)造邏輯

（二）演進(jìn)趨勢(shì)：農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法選擇

從基本生存保障到平衡充分發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)亟需立法供給。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為老年人提供全面、綜合、連續(xù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的新型養(yǎng)老服務(wù)模式（徐衛(wèi)華，2020）。就目前而言，筆者通過(guò)梳理文獻(xiàn)與實(shí)地調(diào)研考證，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式類型化為兩大宏觀模式、五類微觀模式（見(jiàn)表1）。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有較強(qiáng)的公益性、福利性和適度普惠性，供給內(nèi)容多元化（鄭吉友，2023），服務(wù)對(duì)象以失能、半失能（失智）、重病、慢性病老人為主，也包括其他不同健康層次的老年人。其重點(diǎn)是保障健康層次低的老年人基本生存，以維護(hù)其人性尊重，也可方便健康層次高的老年人醫(yī)與養(yǎng)疊加需求。農(nóng)村與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有這些模式和特征上的共性，也有不少的差異性。比如，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與養(yǎng)老院、敬老院、幸福院等結(jié)合而成，城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、護(hù)理院與養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老中心等結(jié)合而成。農(nóng)村人口老齡化嚴(yán)重、老年健康程度相對(duì)城市偏低，尤其是失能、半失能（失智）、重病、慢性病老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求更大，更具有依賴性與緊迫性。為加快補(bǔ)齊農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展短板，國(guó)家自然成為應(yīng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)現(xiàn)所需要的相應(yīng)實(shí)物（不包括資金）、資金、服務(wù)、制度、組織、程序等方面的強(qiáng)大給付義務(wù)主體，而國(guó)家給付義務(wù)的理論核心要素契合農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障本質(zhì)所需?！吨腥A人民共和國(guó)鄉(xiāng)村振興促進(jìn)法》第53 條規(guī)定：“國(guó)家發(fā)展農(nóng)村社會(huì)事業(yè)，促進(jìn)公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等資源向農(nóng)村傾斜，提升鄉(xiāng)村基本公共服務(wù)水平，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化?！眹?guó)家給付義務(wù)對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障具有重要意義，有助于保障農(nóng)村老年人基本生存需求，有助于加快完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，有助于擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的覆蓋面。以立法形式確立國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付義務(wù)內(nèi)容，能從源頭上有力保障農(nóng)村老年人基本生存權(quán)、健康權(quán)、醫(yī)療權(quán)、養(yǎng)老權(quán)、人性尊嚴(yán)權(quán)等（這些涉及老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的權(quán)利，本文統(tǒng)稱為醫(yī)養(yǎng)權(quán)利），促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更加平衡、充分發(fā)展，從根本上縮小農(nóng)村與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展差距。

表1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、特征及需求人群

隨著人口老齡化問(wèn)題日益突出，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)亟待立法更新。2013 年9 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，正式提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念。爾后，中央各部委和各級(jí)地方政府頒布一系列政策性文件，強(qiáng)調(diào)要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)、實(shí)現(xiàn)全體老年人享有養(yǎng)老服務(wù)、優(yōu)化城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)供給、進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的給付義務(wù)逐漸凸顯，成為推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合邁向高質(zhì)量發(fā)展之道的關(guān)鍵。然而，由于政策固有的易變性、模糊性及剛性之不足，單純的政策引導(dǎo)難以適用于保障農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，在此情形下，就需要及時(shí)將一部分成熟、有效的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)相關(guān)政策安排上升為法律，提升其權(quán)威性與穩(wěn)定性。同時(shí)，政策具有應(yīng)時(shí)性、針對(duì)性和靈活性，對(duì)法律的制定和修改具有重要指示作用。雖然社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、老年人權(quán)益保障、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)等方面的法律法規(guī)均蘊(yùn)含了國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付義務(wù)的要素，但是法律具有滯后性，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還需要一系列配套政策文件去完善和補(bǔ)充國(guó)家給付義務(wù)的立法，促使農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的法律系統(tǒng)化、體系化。

三、問(wèn)題檢視：農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法缺陷

現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要依靠政策推動(dòng)，從立法層面來(lái)考量，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)應(yīng)聚焦理論與實(shí)踐研究。本文通過(guò)梳理與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)密切關(guān)聯(lián)的政策內(nèi)容，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)實(shí)際情況，基于國(guó)家給付義務(wù)利益分類的理論依據(jù)，進(jìn)一步分為目的性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)：基地設(shè)施建設(shè)、財(cái)政資金投入、基本服務(wù)供給；手段性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)：法律制度供給、組織體系建設(shè)、配套程序設(shè)置。下面就農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中目的性與手段性國(guó)家給付義務(wù)立法分別進(jìn)行問(wèn)題檢視，從而揭示農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法缺陷。

（一）目的性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)條款模糊、空洞

1.基地設(shè)施建設(shè)的義務(wù)性法律規(guī)則過(guò)于籠統(tǒng)

基地設(shè)施建設(shè)是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)體存在的標(biāo)志性象征。通過(guò)研究《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)的通報(bào)》（國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2020〕233 號(hào)）附件中的199 個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)，以及結(jié)合筆者近年走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村大部分地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施投入欠缺，表現(xiàn)為數(shù)量與質(zhì)量雙重不足。涉及農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施投入的模式主要為表1中的第一、二、四類。目前農(nóng)村“醫(yī)”與“養(yǎng)”的基地設(shè)施各自獨(dú)立存在，“醫(yī)”中設(shè)“養(yǎng)”模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）內(nèi)改擴(kuò)建養(yǎng)老設(shè)施不足，以及“養(yǎng)”中設(shè)“醫(yī)”模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院（村幸福院）內(nèi)改擴(kuò)建醫(yī)療設(shè)施投入較少，極少有新建條件較好的“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式所需的設(shè)施投入②資料來(lái)源：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能否守護(hù)鄉(xiāng)村老人？[EB/OL].農(nóng)民日?qǐng)?bào)，2022-09-30.。從現(xiàn)行法律看，一方面，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展所需基地設(shè)施投入缺乏強(qiáng)制性明確法律規(guī)定。國(guó)家自2013 年起就相繼出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)要求的政策，2018 年修改的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》（以下簡(jiǎn)稱《老年人權(quán)益保障法》）第33 條規(guī)定：“農(nóng)村可以將未承包的集體所有的部分土地、山林、水面、灘涂等作為養(yǎng)老基地，收益供老年人養(yǎng)老?！痹摋l款可為發(fā)展“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式機(jī)構(gòu)新建用地提供一定的法律依據(jù)，但是，由于缺乏除用地供給以外的配套養(yǎng)老設(shè)施義務(wù)性規(guī)定，故而該類模式發(fā)展受阻。盡管該法第38 條、41 條均提出了地方各級(jí)人民政府和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施納入城鄉(xiāng)規(guī)劃，建立適應(yīng)老年人所需服務(wù)的設(shè)施，但是并未明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)模式的法定義務(wù)，更未有明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的改擴(kuò)建與新建的義務(wù)規(guī)定，加之相關(guān)條文對(duì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的投入規(guī)定為“應(yīng)將”，屬于倡導(dǎo)性義務(wù)規(guī)定，欠缺法律后果設(shè)置，對(duì)于政府部門履行農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)改擴(kuò)建與新建設(shè)施投入職責(zé)的約束效力偏低，故而這幾類模式發(fā)展所需設(shè)施都面臨著投入不足的瓶頸。另一方面，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的主體間協(xié)作機(jī)制缺乏明確法定界限。2020 年實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》（以下簡(jiǎn)稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》）第36 條提出：“各級(jí)人民政府采取措施支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、兒童福利機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織建立協(xié)作機(jī)制，為老年人、孤殘兒童提供安全、便捷的醫(yī)療和健康服務(wù)?！边@里的“建立協(xié)作機(jī)制”涵義抽象、模糊，容易使農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”“養(yǎng)”合作模式成為應(yīng)付國(guó)家政策的“優(yōu)選”，因?yàn)樵撃Ｊ脚c前述農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三類模式相比，僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約合作，基本上不需要額外再提供設(shè)施，這為一些政府部門對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)提供了行政給付不作為的“借口”。

2.財(cái)政資金投入的義務(wù)性法律規(guī)則不夠明確

從資金間接給付保障來(lái)看，相關(guān)政策規(guī)定國(guó)家應(yīng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)給予床位補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、專項(xiàng)補(bǔ)貼、保險(xiǎn)補(bǔ)貼、等級(jí)評(píng)定補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、取消行政事業(yè)性收費(fèi)等（李玲和黎嘉輝，2021）。農(nóng)村公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)貼越多，入住老年人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用就相對(duì)越少，但是公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量少、床位有限，而農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)能力普遍偏低，加之政府補(bǔ)貼資金有限，難以吸引民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)駐農(nóng)村發(fā)展。究其原因，在于現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)各項(xiàng)補(bǔ)貼所占財(cái)政比例以及對(duì)公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼程度區(qū)分的義務(wù)性規(guī)定存在缺失。從資金直接給付保障來(lái)看，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合財(cái)政資金給付主要來(lái)源于醫(yī)保與養(yǎng)老金組合，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）是對(duì)醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定較為全面的法律，但是該法對(duì)醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)內(nèi)容基本上加以分離規(guī)定。為符合醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷制度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老區(qū)的老年人必須在病床住院才能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)里的患者只好分別在養(yǎng)老區(qū)和醫(yī)療區(qū)之間搬來(lái)搬去，甚至轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄭吉友，2023）。由此增加了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合直接資金給付支付的難度。為化解該難題，2016-2020 年國(guó)家先后出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于擴(kuò)大護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等規(guī)范性文件。前者在全國(guó)15 個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，但只有7 個(gè)城市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人納入?yún)⒈７秶?；后者再擴(kuò)增14 個(gè)城市試點(diǎn)，但只有2 個(gè)城市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人納入，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的整合?？梢?jiàn)，農(nóng)村長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)覆蓋面較低、支付范圍有限，而農(nóng)村需求醫(yī)養(yǎng)服務(wù)老人占全國(guó)比例居高，這兩者之間形成了巨大的供需矛盾。就護(hù)理保險(xiǎn)資金的投入而言，目前全國(guó)各地試點(diǎn)采取的主要是“醫(yī)保經(jīng)費(fèi)結(jié)余+政府財(cái)政補(bǔ)貼+個(gè)人繳費(fèi)”模式，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)本來(lái)就不足，更難以有結(jié)余部分能夠支付長(zhǎng)期護(hù)理保障所需資金?！独夏耆藱?quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》均提出了國(guó)家推動(dòng)并逐步發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作義務(wù)的倡導(dǎo)性規(guī)定，但是尚未更新與“醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合后所形成的保險(xiǎn)報(bào)銷需要相適應(yīng)的特別規(guī)定，國(guó)家單獨(dú)設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金供給機(jī)制匱乏，以現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)安排來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需保險(xiǎn)報(bào)銷，勢(shì)必造成現(xiàn)實(shí)中國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)資金的給付壁壘，這也是制約目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展財(cái)政資金支持的一個(gè)不可忽視的因素。

3.基本服務(wù)供給的義務(wù)性法律規(guī)則不夠周密

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給存在供需失衡，主要表現(xiàn)為：一是服務(wù)人員緊缺，且專業(yè)素養(yǎng)偏低；二是服務(wù)內(nèi)容上呈現(xiàn)低層次的特點(diǎn)，尤其是老年人疾病預(yù)防、心理健康、康復(fù)治療、文化娛樂(lè)等方面的服務(wù)嚴(yán)重短缺；三是服務(wù)方式上較為單一化，居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一服務(wù)方式尤為緊缺。首先，《老年人權(quán)益保障法》第47 條、第51 條提出了國(guó)家對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)的宏觀義務(wù)，對(duì)于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)具有積極效應(yīng)，然而，該法相關(guān)條款起初并未考慮農(nóng)村與城市在養(yǎng)老服務(wù)需求、薪資待遇與工作地理位置等因素上的差異，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的養(yǎng)老服務(wù)人員大多愿意選擇留在城市，甚至原本在農(nóng)村從事養(yǎng)老服務(wù)的人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)之后也更愿意進(jìn)城就業(yè)。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第56 條提出，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員到基層和艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，在薪酬津貼、職稱評(píng)定等方面享有優(yōu)惠待遇，但并未明確對(duì)農(nóng)村地區(qū)輸送醫(yī)療素質(zhì)較高、適合農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要的全科醫(yī)生的配比，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展面臨醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大、高素質(zhì)人員緊缺的突出矛盾。其次，在現(xiàn)有法律制度范疇內(nèi)，《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中有關(guān)老年人醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)定缺乏對(duì)城市與農(nóng)村的區(qū)分，涉及農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)內(nèi)容受制于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)相對(duì)落后的現(xiàn)實(shí)條件難以落實(shí)，大多只能停留于維持生命健康安全、基本養(yǎng)老生活層次等方面，與高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)的差距甚遠(yuǎn)。最后，目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大多為醫(yī)養(yǎng)簽約模式，但是該模式給老年人住院帶來(lái)諸多不便。從經(jīng)濟(jì)成本及老年人行動(dòng)是否便利等因素來(lái)看，目前城市逐漸興起的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式更適合農(nóng)村。然而，盡管《老年人權(quán)益保障法》第37 條倡導(dǎo)地方各級(jí)人民政府和有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，為居家老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老等服務(wù)，但是由于目前還缺乏對(duì)居家醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛防范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷等配套規(guī)定，導(dǎo)致居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在農(nóng)村發(fā)展十分艱難。

由此可見(jiàn)，與城市相比，現(xiàn)有目的性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)條款在涉及基地設(shè)施建設(shè)、財(cái)政資金投入、基本服務(wù)供給覆蓋范圍等方面均存在失衡，造成相應(yīng)資源分配不均，老年人對(duì)相關(guān)利益的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性的效益微弱。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中目的性國(guó)家給付義務(wù)條款內(nèi)容的規(guī)范依據(jù)不明，義務(wù)的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)不清，便會(huì)造成義務(wù)履行上的障礙，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展質(zhì)量不高，而且容易異化出現(xiàn)流于形式的亂象情形，使老年人應(yīng)當(dāng)享有的實(shí)質(zhì)性醫(yī)養(yǎng)權(quán)利得不到充分保障。

（二）手段性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)構(gòu)造呈碎片化與空白

1.法律制度供給的義務(wù)性立法體系不夠完備

制度建設(shè)既是國(guó)家給付義務(wù)履行的依據(jù)，也是給付義務(wù)履行的開端（劉耀輝，2020）。法律制度是國(guó)家權(quán)力規(guī)范的重要依據(jù)，完備的法律制度是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)生成與發(fā)揮作用的法律形式，是良法善治的應(yīng)有之義。從整體來(lái)看，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律制度供給存在體系結(jié)構(gòu)分散、缺乏專門和統(tǒng)一立法、規(guī)范內(nèi)容模糊、立法層級(jí)較低等問(wèn)題，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度供給除具有上述共性問(wèn)題外，還缺乏對(duì)農(nóng)村地區(qū)特殊傾斜的立法考慮。一方面，就國(guó)家層面立法而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策實(shí)施多年，國(guó)家“十三五”“十四五”規(guī)劃均提出了發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合至今還未正式融入國(guó)家層面法律，涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的給付義務(wù)內(nèi)容基本上以“醫(yī)”與“養(yǎng)”割裂的形式散落于《社會(huì)保險(xiǎn)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《老年人權(quán)益保障法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)救助法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)救助法》）等法律文本以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《全國(guó)社會(huì)保障基金條例》《社會(huì)救助暫行辦法》等行政法規(guī)之中。盡管國(guó)務(wù)院以及民政部、衛(wèi)生健康委等部門出臺(tái)了大量有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的意見(jiàn)、通知等行政規(guī)范性文件，但是行政規(guī)范性文件的法律效力較低，原則性、倡導(dǎo)性條款較多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推行只能依靠法律層面有關(guān)“醫(yī)”與“養(yǎng)”內(nèi)容的擴(kuò)張解釋。在這種模糊規(guī)范依據(jù)之下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)的強(qiáng)制性效力減弱，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，地方政府部門對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展支持與否，實(shí)際投入有多少便容易變得隨意。另一方面，就地方層面立法而言，為落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，部分出臺(tái)了《養(yǎng)老服務(wù)條例》等地方性法規(guī)，特別設(shè)專章明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體規(guī)定，也明確了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的具體要求，具有較為重要的促進(jìn)意義，但是大部分地方因受限于地方立法權(quán)配置問(wèn)題，加之上位法對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)定不夠清晰，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地方性法規(guī)還有諸多不盡完善之處。由此可見(jiàn)，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度供給尚不成熟，在此種情形之下，必然容易影響制度實(shí)施成效，對(duì)給付義務(wù)保障所形成的強(qiáng)制性規(guī)范不足。

2.組織體系建設(shè)的義務(wù)性規(guī)范之間協(xié)調(diào)不足

有組織的社會(huì)為衛(wèi)生、福利與安全等公共利益提供保障，而成員們則服從于作為一個(gè)整體的共同體的福利體系要求（高斯汀和威利，2020）。組織體系建設(shè)直接作用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃、管理、保障、監(jiān)管等方面，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行與發(fā)展的執(zhí)行保障。實(shí)踐中，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給組織基本形成了以政府行政管理組織為主、基層協(xié)調(diào)組織與社會(huì)組織為輔的體系，然而，國(guó)家立法層面對(duì)這些組織的供給義務(wù)失位，造成組織自身職責(zé)定位不清，組織與組織之間規(guī)范銜接不足，進(jìn)而導(dǎo)致組織體系上下貫通不暢。一是對(duì)于主導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理的行政組織的法律賦權(quán)不清晰。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理在組織架構(gòu)上以衛(wèi)生健康委牽頭，民政、人社保障等部門參與、配合，部門之間存在職權(quán)交叉、“多龍治水”現(xiàn)象。比如，衛(wèi)生健康委對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)，偏重主管“醫(yī)”的部分，民政部門針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展與運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管，偏重主管“養(yǎng)”的部分，而人社保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)保的報(bào)銷核定準(zhǔn)入和標(biāo)準(zhǔn)，由此造成對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)整體上管理分割、標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏協(xié)調(diào)等弊?。ㄍ繍?ài)仙，2022）。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是在實(shí)質(zhì)為“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離的行政管理組織模式之下運(yùn)行，不利于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)化、協(xié)同化、規(guī)范化發(fā)展。二是對(duì)于助推農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)的基層群眾自治組織的法律授權(quán)不明確。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的落實(shí)離不開基層力量的推動(dòng)，村委會(huì)具有重要的組織協(xié)調(diào)作用，基于村委會(huì)在村落間享有較高的威望，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的簽約、修建、重建等都要依靠村委會(huì)這一重要基層組織。部分農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展得較好，村委會(huì)發(fā)揮了重要作用（劉曉梅，2019）。盡管《中華人民共和國(guó)村民委員會(huì)組織法》授權(quán)村民委員會(huì)辦理本村的公共事務(wù)和公益事業(yè)、協(xié)助鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人民政府開展工作等，但是上級(jí)黨組織和政府對(duì)村民委員會(huì)是指導(dǎo)、支持和幫助的關(guān)系，對(duì)于村委會(huì)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)方面的職責(zé)缺乏明確立法，在此情形下，便容易出現(xiàn)一些農(nóng)村地區(qū)基層組織推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)的動(dòng)力不足的情況。三是對(duì)于促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的社會(huì)組織介入的法律保障不足。社會(huì)組織參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是不可或缺的重要補(bǔ)充力量，然而，一些社會(huì)組織過(guò)度依賴政府而喪失了自身靈活性與獨(dú)立性價(jià)值，在村民之中缺乏公信力，由此造成社會(huì)組織參與農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的能力和效果并不理想（陸華杰，2021）。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分，亟待相關(guān)立法強(qiáng)化社會(huì)組織介入農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的義務(wù)性規(guī)定。

3.配套程序設(shè)置的義務(wù)性法律規(guī)范不健全

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套程序設(shè)置是指向受益人給付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體利益過(guò)程之中控制公權(quán)力、保障私權(quán)利的有效措施?，F(xiàn)行法律并未就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套程序進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)定，影響了老年人享有醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的正當(dāng)程序保障，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在此種情形下表現(xiàn)更為突出，主要可以歸納為三類問(wèn)題：一是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合啟動(dòng)的決策程序缺乏規(guī)范。實(shí)踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有的地方落實(shí)國(guó)家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策過(guò)程中，缺乏對(duì)農(nóng)村地區(qū)實(shí)際供需的考察，為盡快完成任務(wù)而進(jìn)行粗放式的管理，比如直接以紅頭文件發(fā)文督促農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作，或者以當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)困難為由延緩執(zhí)行，甚至不執(zhí)行相關(guān)政策，這種恣意的行政行為亟待立法和監(jiān)督予以規(guī)范。二是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付行為的程序缺乏規(guī)范。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付程序大多沿用基本醫(yī)療服務(wù)或者養(yǎng)老服務(wù)給付的程序，前者適用的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序，后者是走養(yǎng)老金報(bào)銷程序。由于農(nóng)村地區(qū)監(jiān)管力度相對(duì)薄弱，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在這兩種交錯(cuò)程序之間容易給騙保留有違法犯罪的空間。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住的老年人享有應(yīng)然國(guó)家給付利益，但是給付過(guò)程中的申請(qǐng)、調(diào)查、審核、評(píng)估、批準(zhǔn)、發(fā)放等程序都存在立法上的缺位，以致國(guó)家給付部門實(shí)際操作過(guò)程缺乏規(guī)范，甚至僵化。比如，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)偏低，老年人在醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目、額度與條件等方面受到限制。三是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)權(quán)利救濟(jì)的程序缺乏規(guī)范。農(nóng)村地區(qū)老年人文化素質(zhì)相對(duì)較低，加之身體行動(dòng)不便，而農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國(guó)家給付過(guò)程涉及諸多復(fù)雜環(huán)節(jié)，當(dāng)老年人權(quán)利受到侵害時(shí)，在取證、訴訟等方面均面臨較多困難，對(duì)其權(quán)利救濟(jì)的程序設(shè)置規(guī)范亟待立法明確。

由此可見(jiàn)，現(xiàn)有手段性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)構(gòu)造的立法體系、組織建設(shè)及程序設(shè)置存在一些紊亂因素，造成保障相應(yīng)資源分配的合力不足，老年人相關(guān)利益的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性保障的效率偏低。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合手段性國(guó)家給付義務(wù)立法的失位與失范，制約農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目的性國(guó)家給付所涉相關(guān)利益的便捷、安全、有效的實(shí)現(xiàn)，可能導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展成為“空中樓閣”。

四、法理定位：農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法指向

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法缺陷暴露出現(xiàn)有立法體系實(shí)然層面的不足，矯正這一問(wèn)題的邏輯前提是，從深層進(jìn)行法理定位，明確農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)應(yīng)然層面的立法指向，主要包括厘定其良法生成要義、立法價(jià)值取向及規(guī)范目標(biāo)。

（一）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的良法生成要義

正當(dāng)性是立法的合理依據(jù)，是良法生成的邏輯前提。正當(dāng)性是在經(jīng)驗(yàn)與理性兩個(gè)維度尋求最高的“合法性”，前者是以得到社會(huì)普遍認(rèn)同或者公眾意志表達(dá)為主觀要素的要求，后者是以符合某種規(guī)范或客觀標(biāo)準(zhǔn)為客觀要素的要求（劉楊，2008）。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付的立法正當(dāng)性探尋應(yīng)符合這兩個(gè)維度的要求，進(jìn)一步厘定出相應(yīng)良法生成的要義，進(jìn)而為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法原則確立提供指引。

就法理層面而言，老年人因?yàn)樯眢w弱勢(shì)而依賴于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老生活照顧，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的正是為了保障老年人對(duì)這兩類服務(wù)的疊加需求得到滿足，在運(yùn)行中是以醫(yī)療與養(yǎng)老在功能和服務(wù)內(nèi)容上的結(jié)合，在載體上主要是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合來(lái)推動(dòng)實(shí)施。由此從權(quán)利形態(tài)上蘊(yùn)含兼具有醫(yī)療保障權(quán)利與養(yǎng)老生活保障權(quán)利的社會(huì)保障權(quán)利——醫(yī)養(yǎng)權(quán)利。這項(xiàng)權(quán)利具有特殊性：一是服務(wù)對(duì)象的特殊性，主要服務(wù)對(duì)象為老年人，他們通常存在身體上的某些健康問(wèn)題及生活不能自理問(wèn)題，故而需要專業(yè)化的醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)來(lái)幫助解決；二是服務(wù)內(nèi)容的特殊性，主要涵蓋醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)等多領(lǐng)域，還具有定制化與個(gè)性化的服務(wù)內(nèi)容；三是服務(wù)模式的特殊性，主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭等多場(chǎng)所，在這些場(chǎng)所提供服務(wù)以提高老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量及便利度。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策法律化已成為國(guó)家意志背景下，現(xiàn)行醫(yī)療法律制度與養(yǎng)老法律制度在演進(jìn)過(guò)程中，涉及老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面“醫(yī)”與“養(yǎng)”的法律制度彼此也會(huì)逐漸結(jié)合，最終形成體系化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律制度，目的就是為了把應(yīng)有的醫(yī)養(yǎng)權(quán)利轉(zhuǎn)化為法定的醫(yī)養(yǎng)權(quán)利。這項(xiàng)權(quán)利的享有及保障必然要求醫(yī)療與養(yǎng)老在諸多方面的需求能夠得到供給滿足，因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也是一種社會(huì)資源的整合，社會(huì)資源的有限性要求將權(quán)利分配給最需要這個(gè)權(quán)利的人（李莉，2023）。尤其是資源較為匱乏的農(nóng)村地區(qū)，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的訴求具有普遍性，而國(guó)家是支持醫(yī)養(yǎng)權(quán)利實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵給付義務(wù)主體。醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的法定化必然對(duì)應(yīng)著國(guó)家給付義務(wù)法定化。故此，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)立法符合醫(yī)養(yǎng)權(quán)利轉(zhuǎn)化為法定醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的公眾主觀意志表達(dá)為主觀要素要求之正當(dāng)性，而醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的保障則是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)立法應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的根本原則。

法律規(guī)范只有以憲法為基礎(chǔ)，并把人權(quán)保障作為核心價(jià)值，才能獲得正當(dāng)性的根據(jù)（楊福忠，2005）。就憲法依據(jù)而言，憲法第14 條規(guī)定“國(guó)家建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障制度”，第21 條規(guī)定“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國(guó)家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng)，保護(hù)人民健康”，以及前文所述的憲法第33 條第3 款、第45 條第1 款內(nèi)容，結(jié)合文義解釋、體系解釋及擴(kuò)張解釋，可以直觀引申出老年人醫(yī)養(yǎng)權(quán)利是隸屬于憲法上規(guī)定物質(zhì)幫助權(quán)中的基本權(quán)利?；诨緳?quán)利雙重屬性的“主觀權(quán)利”中的受益功能，老年人醫(yī)養(yǎng)權(quán)利實(shí)現(xiàn)須依仗國(guó)家給付義務(wù)的法定配置及履行。農(nóng)村地區(qū)老年人經(jīng)濟(jì)條件與生活水平普遍偏低，大多缺乏能力去負(fù)擔(dān)全部的醫(yī)療與養(yǎng)老費(fèi)用，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為對(duì)老年人具有重要作用和現(xiàn)實(shí)需求的養(yǎng)老制度、服務(wù)、模式，老年人這種應(yīng)有醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，在憲法層面較為原則性的規(guī)定下，還要在法律層面進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)權(quán)利作為法定權(quán)利的具體規(guī)定，這就需要根據(jù)農(nóng)村實(shí)際情況，從立法層面配置相應(yīng)國(guó)家給付義務(wù)，這也是符合憲法第33 條第2 款、第4 款關(guān)于公民平等享有憲法和法律規(guī)定權(quán)利基本原則的內(nèi)在要求?？梢?jiàn)，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法具有憲法規(guī)范為客觀要素要求的正當(dāng)性，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)立法應(yīng)當(dāng)遵循合憲性原則。

（二）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法價(jià)值取向與規(guī)范目標(biāo)

明確立法價(jià)值取向能為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法優(yōu)化提供正確引領(lǐng)。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為基本公共服務(wù)中的養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，其國(guó)家給付義務(wù)的立法價(jià)值取向應(yīng)以共同富裕為宏觀目標(biāo)，其中均衡性與可及性成為共同富裕的一體兩面，均衡性重在強(qiáng)調(diào)通過(guò)高質(zhì)量發(fā)展，不斷縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和收入差距，規(guī)范分配秩序，促進(jìn)機(jī)會(huì)公平。可及性重在強(qiáng)調(diào)既盡力而為，又量力而行，一步一個(gè)腳印向前推進(jìn)，讓發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民（曹茜茜，2022）。均衡性與可及性至少蘊(yùn)含平等、秩序、效益、效率價(jià)值四個(gè)方面，以橫向覆蓋范圍與縱向改善程度作為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)立法價(jià)值目標(biāo)衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行類型化，其中農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目的性給付義務(wù)的立法價(jià)值目標(biāo)在范圍上表現(xiàn)為平等價(jià)值，程度上表現(xiàn)為效益價(jià)值。具體而言，在以均衡與可及立法價(jià)值取向下，農(nóng)村地區(qū)老年人得以平等享有國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)物（不包括資金）、資金、服務(wù)的利益給付，在給付程度方面應(yīng)秉承實(shí)現(xiàn)最大效益為價(jià)值目標(biāo)，保障農(nóng)村老年人最大限度享有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)利益的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性。為了保障目的性給付實(shí)現(xiàn)，國(guó)家還應(yīng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)利益給付配備相應(yīng)的手段，配備體現(xiàn)秩序價(jià)值的制度、組織、程序，在運(yùn)行方面應(yīng)注重效率價(jià)值，強(qiáng)化對(duì)于農(nóng)村老年人享有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)利益的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性的高效保障。當(dāng)然，國(guó)家給付義務(wù)也有一定的限度，客觀上受法律保留、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素限制，公民個(gè)人所需并非全部由國(guó)家負(fù)擔(dān)。故此，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目的性國(guó)家給付義務(wù)立法價(jià)值目標(biāo)中平等性越強(qiáng)、效益越高，農(nóng)村老年人參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合群體越多，相應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)利益的可獲得性越強(qiáng)，享有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個(gè)人所負(fù)擔(dān)的成本就越低。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合手段性國(guó)家給付義務(wù)立法價(jià)值目標(biāo)中秩序性越強(qiáng)、效率性越高，給付義務(wù)對(duì)公權(quán)力運(yùn)行約束越規(guī)范，農(nóng)村老年人享有醫(yī)養(yǎng)權(quán)利保障便越充分，享有相應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)利益保障的可獲得性與可負(fù)擔(dān)性的保障效率也越高。

由于法律規(guī)范的本質(zhì)在于向人們指示一種當(dāng)為的行為，因此規(guī)范必須全面、嚴(yán)謹(jǐn)、具有可操作性，這是規(guī)范本身所應(yīng)當(dāng)具有的技術(shù)品格（田文利和張?bào)戕玻?007）。2022 年8月30 日，全國(guó)人大常委會(huì)開展“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略、推動(dòng)老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展”專題調(diào)研，就積極應(yīng)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老措施方面提出推進(jìn)5 部相關(guān)法律制定和修改的目標(biāo)與任務(wù)，為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法完善提供了重要立法明示。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法主要是為適應(yīng)新時(shí)代農(nóng)村養(yǎng)老需求而展開，就立法規(guī)范目標(biāo)而言，應(yīng)遵循黨的二十大報(bào)告提出的“推進(jìn)科學(xué)立法、民主立法、依法立法，統(tǒng)籌立改廢釋纂，增強(qiáng)立法系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、時(shí)效性”，與此同時(shí)，還應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)立法法》第6 條規(guī)定：“立法應(yīng)當(dāng)從實(shí)際出發(fā)，適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和全面深化改革的要求，科學(xué)合理地規(guī)定公民、法人和其他組織的權(quán)利與義務(wù)、國(guó)家機(jī)關(guān)的權(quán)力與責(zé)任。法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)明確、具體，具有針對(duì)性和可執(zhí)行性?！?/p>

五、應(yīng)有進(jìn)路：農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的立法完善

（一）完善目的性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的具體立法內(nèi)容

1.厘清基地設(shè)施建設(shè)的義務(wù)性法律規(guī)則

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)的良法生成要義之一就是對(duì)醫(yī)養(yǎng)權(quán)利的法定化保障，故此，建議在《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中將老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合權(quán)利納入養(yǎng)老服務(wù)法定范疇。這是因?yàn)槿魏螜?quán)利都包括權(quán)利享有和權(quán)利實(shí)現(xiàn)，權(quán)利享有是權(quán)利實(shí)現(xiàn)的前提（鄭智航和張楊，2013）。在此前提下，一方面，在《老年人權(quán)益保障法》中明確農(nóng)村與城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)投入的平等原則，以老年人實(shí)際需求為導(dǎo)向，合理規(guī)劃農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地建設(shè)的模式，將農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)所需投入的內(nèi)容進(jìn)行類型化，主要就所涉及用地、建筑材料、醫(yī)療與養(yǎng)老設(shè)備設(shè)施供給等進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化明確，增補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施建設(shè)投入的政府職責(zé)及法律后果規(guī)定，并且將對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)投入進(jìn)度作為考核政府在民生養(yǎng)老領(lǐng)域績(jī)效的重要指標(biāo)。另一方面，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度，使之與《老年人權(quán)益保障法》相關(guān)規(guī)定相銜接的基礎(chǔ)上，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中的主要模式加以法定明確，確定相關(guān)部委和地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基地設(shè)施建設(shè)給付的比例與標(biāo)準(zhǔn)，明確以“醫(yī)”中設(shè)“養(yǎng)”、“養(yǎng)”中設(shè)“醫(yī)”、“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式基地設(shè)施建設(shè)為基本保障的導(dǎo)向，加大對(duì)人群密集、高齡化程度高的農(nóng)村地區(qū)“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式基地設(shè)施建設(shè)的投入。

2.確立財(cái)政資金投入的義務(wù)性法律規(guī)則

一是在《老年人權(quán)益保障法》中增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條款，明確補(bǔ)助主體部門的權(quán)力與義務(wù)。應(yīng)結(jié)合全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)情況及經(jīng)驗(yàn)，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明晰醫(yī)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)助資金的類型、中央與地方政府補(bǔ)助資金比例、城市與農(nóng)村地區(qū)補(bǔ)助資金的比例、公辦與民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)補(bǔ)助異同等。

二是在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中專門增設(shè)一章關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)容，確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險(xiǎn)報(bào)銷制度，明確已入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老人，因住養(yǎng)老床位需獲得醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用可直接進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所遇該類情形醫(yī)保報(bào)銷除與上述規(guī)定相同以外，必要時(shí)可由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接說(shuō)明情況則可。

三是及時(shí)將部分行之有效的政策進(jìn)行法律轉(zhuǎn)化，對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)進(jìn)行單獨(dú)設(shè)立，在《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確長(zhǎng)期護(hù)理制度安排，設(shè)計(jì)城市與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共享資金制度，共享資金應(yīng)由國(guó)家單獨(dú)設(shè)立與管控，確立共享資金的個(gè)人申請(qǐng)與報(bào)銷具體條款，進(jìn)一步明確農(nóng)村老年人平時(shí)享有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理國(guó)家財(cái)政資金給付的權(quán)利。

3.明確基本服務(wù)供給的義務(wù)性法律規(guī)則

一是在《老年人權(quán)益保障法》中增補(bǔ)國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)的具體條款，具體可把高校、醫(yī)院等單位納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)基地，設(shè)立農(nóng)村定向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)激勵(lì)機(jī)制，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才就業(yè)的激勵(lì)傾斜程度。既可以保持農(nóng)村原有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的穩(wěn)定性，又可以吸引城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員到農(nóng)村入職。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中第56 條內(nèi)容基礎(chǔ)上進(jìn)一步增補(bǔ)相關(guān)條款，完善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全科醫(yī)生及護(hù)理人員的輸送機(jī)制，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及床位數(shù)量、老年人需求等因素，設(shè)定農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高素質(zhì)人才供給最低比例。

二是在《老年人權(quán)益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)容進(jìn)行更新，將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容延伸到老年人疾病預(yù)防、心理健康、康復(fù)治療、文化娛樂(lè)等方面，設(shè)立促進(jìn)這些服務(wù)內(nèi)容落實(shí)的配套制度，探索城市與農(nóng)村共享服務(wù)的供給制度。

三是在《老年人權(quán)益保障法》第37 條基礎(chǔ)上增補(bǔ)支持建立醫(yī)療協(xié)作體系網(wǎng)絡(luò)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容，為老年人開展預(yù)約診療、病歷管理、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程專家門診、遠(yuǎn)程診斷等醫(yī)療服務(wù)（韋兵和付舒，2023），明確居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)事前、事中及事后風(fēng)險(xiǎn)防范與服務(wù)規(guī)范的規(guī)定，明確居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，設(shè)立第三方陪同監(jiān)督服務(wù)機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)成員可由村委會(huì)成員組成，承擔(dān)陪同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作人員提供居家上門服務(wù)的權(quán)責(zé)。

（二）健全手段性農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國(guó)家給付義務(wù)規(guī)范機(jī)制

1.完善法律制度供給的義務(wù)性立法體系

方案一：加快政策法律化進(jìn)程，盡快出臺(tái)《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法》。近年來(lái)，行政規(guī)范性文件相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念提出到深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極演進(jìn)趨勢(shì)，可以說(shuō)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前已上升為國(guó)家養(yǎng)老戰(zhàn)略目標(biāo)任務(wù)之一，相關(guān)政策推行已為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專項(xiàng)立法提供良好基礎(chǔ)。與此同時(shí)，基于全國(guó)人大《關(guān)于實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略、推動(dòng)老齡事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展情況的調(diào)研報(bào)告》中提出的“深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，以及近年來(lái)有全國(guó)人大代表提出“我國(guó)有必要通過(guò)立法推進(jìn)老齡健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展”“加快推進(jìn)建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型農(nóng)村養(yǎng)老保障體系”等建議，可考慮將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合立法納入全國(guó)人大常委會(huì)立法工作計(jì)劃，特別是要根據(jù)農(nóng)村養(yǎng)老需求特點(diǎn)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)規(guī)定單獨(dú)設(shè)立章節(jié)并作出具體規(guī)定。

方案二：在現(xiàn)行的法律法規(guī)中融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門概念，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合立法體系。具體來(lái)說(shuō)，完善《老年人權(quán)益保障法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《社會(huì)救助法》等法律文本以及相關(guān)行政法規(guī)、地方性法。明確及時(shí)將實(shí)踐中有效的行政規(guī)范性文件內(nèi)容融入到法律法規(guī)文本之中，增補(bǔ)相關(guān)權(quán)力機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)的義務(wù)與責(zé)任，增補(bǔ)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特別規(guī)定，明確設(shè)定農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展與保障進(jìn)行適度傾斜的法律原則。

2.強(qiáng)化供給組織建設(shè)義務(wù)性規(guī)范之間的銜接

一是厘清主導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理的行政組織主體及其職責(zé)?？煽紤]方案一：設(shè)立專門管理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的行政組織部門，該行政組織部門級(jí)別在衛(wèi)生健康、民政部門、醫(yī)保、人社保障等部門之上，具有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職能。方案二：以建立健全行政協(xié)調(diào)機(jī)制作為前提，進(jìn)一步細(xì)化并明確衛(wèi)生健康、民政、人社保障等部門職責(zé)，由各行政管理部門主要負(fù)責(zé)人及一定比例專職工作人員組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合工作小組，以立法形式確定其職責(zé)（彭科，2021）。

二是明確農(nóng)村村委會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展的工作職責(zé)。在《老年人權(quán)益保障法》中明確地方政府對(duì)村委會(huì)落實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的義務(wù)性規(guī)定，明晰地方政府與村委會(huì)各自在促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中的義務(wù)界限，避免雙方推諉與懈怠，形成有效的互動(dòng)促進(jìn)機(jī)制。

三是完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的社會(huì)組織介入促進(jìn)性法律法規(guī)。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確社會(huì)組織介入農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合義務(wù)性規(guī)定，在《老年人權(quán)益保障法》中明確國(guó)家對(duì)社會(huì)組織加入農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的角色定位，并確定與政府協(xié)同治理農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法定義務(wù)，在“三大條例”中強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的組織介入規(guī)定。

3.增補(bǔ)配套程序設(shè)置的義務(wù)性法律規(guī)范

一是在立法上確立以衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政部門為主導(dǎo)，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人作為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行政決策組成人員，設(shè)置決策啟動(dòng)、民眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查和集體討論決定、決策執(zhí)行和調(diào)整等規(guī)范程序。

二是規(guī)范農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付行為程序。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給付過(guò)程中的申請(qǐng)、調(diào)查、審核、評(píng)估、批準(zhǔn)、發(fā)放等程序設(shè)置，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中強(qiáng)化對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的藥品補(bǔ)給義務(wù)，基于對(duì)農(nóng)村地理位置相對(duì)偏遠(yuǎn)的劣勢(shì)考慮，有必要在報(bào)銷項(xiàng)目、額度與條件方面明確予以適當(dāng)傾斜的規(guī)定。

三是完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)權(quán)利救濟(jì)的程序。在現(xiàn)有相關(guān)訴訟法中確立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及老年人權(quán)益侵犯的司法救濟(jì)的簡(jiǎn)易程序，化解入住老年人訴訟難問(wèn)題。在《老年人權(quán)益保障法》中增加相關(guān)條款，建立由行政管理組織、村委會(huì)、社會(huì)組織組成的聯(lián)合救濟(jì)部門，增設(shè)對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人權(quán)利救濟(jì)的主動(dòng)介入和處置程序，設(shè)立以非訴訟方式幫扶入住老年人維護(hù)正當(dāng)權(quán)益的法定機(jī)制。