基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理措施對下肢骨折患者DVT的預(yù)防效果研究

文京寧，余雙欠，張?jiān)骑w，文麗寧，楊雪婷，李曉英

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038

下肢骨折是臨床上常見病、多發(fā)病，各個(gè)年齡段均可見。當(dāng)下肢出現(xiàn)骨折時(shí)，軟組織及血管往往也受到了較大的創(chuàng)傷，受傷后的軟組織出現(xiàn)腫脹，腫脹的軟組織及淤血會壓迫血管使靜脈回流受限，從而進(jìn)一步加重下肢的腫脹[1-2]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估是一種簡單、實(shí)用且高效的深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)風(fēng)險(xiǎn)工具之一，在臨床中能有效輔助醫(yī)生對DVT患者的病情進(jìn)行鑒別，從而選擇針對性的護(hù)理措施，減少患者DVT的發(fā)生概率，改善患者的病情及預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前有關(guān)基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理措施對下肢骨折患者DVT 的預(yù)防的深入研究較少。本研究主要分析基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理措施對下肢骨折患者DVT的預(yù)防效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2022年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科收治的150例下肢骨折患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并通過臨床癥狀、X線、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等檢查確診，長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen，AO)分型為A型；(2)年齡40～80歲；(3)理解能力良好，意思清晰；(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤；(2)合并重要內(nèi)臟器官功能障礙；(3)下肢丹毒、紅斑狼瘡；(4)精神分裂癥及抑郁癥；(5)惡性腫瘤；(6)風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組75例，兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別 AO分型 骨折部分年齡(歲)病程(h)觀察組對照組χ2/t值P值75 75男性40(53.33)38(50.67)女性35(46.67)37(49.33)0.107 0.744 A1型20(26.67)17(22.67)A3型22(29.33)23(30.67)0.324 0.850 A2型33(44.00)35(46.67)單側(cè)43(57.33)45(60.00)雙側(cè)32(42.67)30(40.00)0.110 0.740 64.10±3.12 64.13±3.09 0.059 0.953 4.15±1.10 4.30±1.03 0.862 0.390

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。時(shí)刻注意患者的小夾板扎帶松緊度以及石膏繃帶固定的松緊度，防止因固定過緊導(dǎo)致壓迫性潰瘍、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，并及時(shí)地調(diào)整扎帶、石膏繃帶的松緊度。觀察患者的血液循環(huán)情況，觀察手指頭的顏色、皮膚的溫度、肢體的感覺、手指頭的活動情況，防止骨折斷端壓迫血管引起遠(yuǎn)端肢體缺血壞死，并抬高患肢以利肢體消腫。要督促患者主動下地活動，防止肌肉萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限。

1.2.2 觀察組 該組患者采用基于Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。(1)成立護(hù)理小組：由護(hù)士長、護(hù)士、骨科中心的醫(yī)師共4 人組成護(hù)理小組，并通過預(yù)防DVT知識的系統(tǒng)性培訓(xùn)。醫(yī)師根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估患者的病情，羅列出所有可能不利于患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為護(hù)理小組成員對潛在風(fēng)險(xiǎn)提供參考以便進(jìn)行相關(guān)分析，提高護(hù)理工作的質(zhì)量。(2)用藥護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、凝血時(shí)間，定時(shí)檢查血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)。針對下肢DVT 急性期腫脹程度嚴(yán)重的患者，可用50%硫酸鎂濕敷，降低肢體張力，加速血液循環(huán)，從而達(dá)到消腫的目的。(3)心理護(hù)理：患者可能出現(xiàn)焦躁、抑郁的不良情緒。向患者講述DVT形成的因素、護(hù)理方式，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。(4)健康宣教：在抗凝治療中，囑患者需臥床休息，禁止對下肢進(jìn)行冷、熱敷及按摩，避免血栓脫落而致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)自我保護(hù)意識，指導(dǎo)患者及家屬對患肢出血點(diǎn)及腫脹程度進(jìn)行觀察。(5)預(yù)防肺栓塞：在DVT 形成后，往往在1～2周相對不穩(wěn)定，需高度注意是否存在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。觀察患者有無出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、休克等癥狀。如果出現(xiàn)急性肺栓塞，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。兩級組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1)DVT：比較兩組患者治療期間的DVT 發(fā)生率及血栓最大寬度。(2)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能：護(hù)理前及護(hù)理結(jié)束出院前(護(hù)理后)，分別采用髖關(guān)節(jié)評分量表(Hip Rating Scale，Harris)和膝關(guān)節(jié)評分量表(Hospital for Special Surgery，HSS)評價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能。Harris 評分主要包括畸形4分、髖關(guān)節(jié)活動情況5 分、髖關(guān)節(jié)功能47 分、疼痛44 分，該量表Cronbach′s α系數(shù)0.808～0.910，匯總分值越高代表髖關(guān)節(jié)功越好。HSS評分包括肌力、下肢穩(wěn)定性、屈曲畸形各10分，膝關(guān)關(guān)節(jié)活動情況18分，膝關(guān)節(jié)功能22分，疼痛30分，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.920，匯總分值越高代表膝關(guān)節(jié)功越好[6]。(3)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：護(hù)理后，比較兩組患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。優(yōu)：下肢骨折不存在疼痛，在日常行走和運(yùn)動過程中骨折端不存在旋轉(zhuǎn)和成角等情況；良好：下肢骨折部位偶爾疼痛，但不影響日常行走和運(yùn)動；一般：下肢骨折部位疼痛明顯，且行走和運(yùn)動的時(shí)間和距離有限；差：下肢骨折疼痛嚴(yán)重，日常行走需要拐杖進(jìn)行輔助；關(guān)節(jié)優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。(4)滿意度：采用我院骨科康復(fù)中心自制的護(hù)理問卷調(diào)查表調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意度，該問卷的信度系數(shù)Cronbach′s α為0.75，總分為10分，8分≤滿意≤10分，5分≤比較滿意≤7分，不滿意＜4分，總滿意度=(滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的DVT 發(fā)生情況比較 觀察組患者的DVT 發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的13.33%，血栓最大寬度為(5.50±1.33)mm，明顯小于對照組的(6.73±1.45) mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.127，t=5.413，P＜0.05)。

2.2 兩組患者護(hù)理前后的Harris 評分和HSS 評分比較 護(hù)理前，兩組患者的Harris評分、HSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組患者的Harris評分、HSS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的Harris評分和HSS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Harris score and HSS score between the two groups of patients before and after nursing care(±s,points)

表2 兩組患者護(hù)理前后的Harris評分和HSS評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of Harris score and HSS score between the two groups of patients before and after nursing care(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing,aP＜0.05.

組別例數(shù)Harris評分 HSS評分觀察組對照組t值P值75 75護(hù)理前67.50±6.60 67.46±6.63 0.023 0.981護(hù)理后85.37±4.13a 80.12±3.94a 5.038 0.001護(hù)理前70.70±4.54 70.68±4.61 0.017 0.987護(hù)理后87.79±2.24a 82.18±3.09a 8.051 0.001

2.3 兩組患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 護(hù)理后，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.323，P=0.012＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例)Table 3 Comparison of the excellent hip and knee function rates between the two groups of patients (n)

2.4 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較 觀察組患者對護(hù)理工作的滿意度為97.33%，明顯高于對照組的88.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.807，P=0.028＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較(例)Table 4 Comparison on patients' satisfaction with nursing work between the two groups(n)

3 討論

下肢骨折可能會引起急性骨萎縮等嚴(yán)重的后遺癥，當(dāng)下肢長時(shí)間制動時(shí)，可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。如果對骨折處理不恰當(dāng)，往往會導(dǎo)致缺血性肌攣縮。除此之外，骨折還可能會引起損傷性關(guān)節(jié)炎以及墜積性肺炎等病癥[8]。

由于骨折、腦出血患者需要長期臥床，無法正?；顒釉斐上轮毫鲃泳徛?，誘發(fā)深靜脈血栓的形成?；颊邫C(jī)體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，血液過于黏稠，容易形成附壁血栓，進(jìn)而誘發(fā)深靜脈血栓的形成。對于接受血管腔內(nèi)治療的患者，有可能造成血管內(nèi)壁的損傷，在血管內(nèi)自身修復(fù)的過程中有可能形成血栓[9-10]。因此下肢骨折在臨床護(hù)理需要注意抬高患肢、提高血液循環(huán)、有利于消腫。密切觀察患者的血循以防止肢體缺血壞死。觀察并留意患者腳趾頭皮膚的顏色，如果發(fā)青發(fā)紫泛白，說明有缺血。下肢骨折長期臥床容易引起血栓，如果小腿部位腫脹疼痛，要及時(shí)地做彩超檢查，防止血栓的形成。要防止再錯(cuò)位，把患肢放在布朗氏、托馬氏架上，保持患肢在外展中立位，防止因下肢內(nèi)收內(nèi)旋而導(dǎo)致骨折再錯(cuò)位[11]。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估在臨床中能有效輔助醫(yī)生對DVT 患者的病情進(jìn)行鑒別，從而選擇針對性的護(hù)理措施。Caprini 評估表共包含40 個(gè)DVT 形成的危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素的分值在0～5 分，根據(jù)對患者的匯總評分分為4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，分別為極高危險(xiǎn)≥5 分，3 分≤高危險(xiǎn)≤4 分，2 分為中危險(xiǎn)，0 分≤低危險(xiǎn)≤1 分，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者不同的風(fēng)險(xiǎn)等級采取針對性的預(yù)防DVT 形成的護(hù)理方案[12-13]。本研究結(jié)果顯示，采用基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理后的下肢骨折患者DVT發(fā)生率明顯低于對照組，血栓最大寬度明顯小于對照組，Harris評分、HSS評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對照組，對護(hù)理工作的滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)分析，采用基于Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理有系統(tǒng)性優(yōu)勢，通過全方面、多角度、深層次進(jìn)行有組織的管理。對每位患者的不同體質(zhì)、病情、生活習(xí)性制定個(gè)性化的護(hù)理方案。可根據(jù)Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評估后的風(fēng)險(xiǎn)等級對患者的護(hù)理內(nèi)容、強(qiáng)度及頻率加以修改，護(hù)理環(huán)節(jié)的針對性更強(qiáng)，能有效提高對下肢骨折患者DVT 的預(yù)防效果。采用基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理的過程中，護(hù)士的條理性及目的性更強(qiáng)，能提高護(hù)士的工作質(zhì)量及效率，并且在護(hù)士對不同風(fēng)險(xiǎn)等級患者病情的密切關(guān)注中，患者能切身體會到重視和尊重，患者對護(hù)理工作的依從性更高，從而提高患者的預(yù)后及護(hù)理工作的滿意度[14-15]。本研究未對下肢的血液流變學(xué)及動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，因此有待后續(xù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估的護(hù)理措施在下肢骨折患者中應(yīng)用效果良好，能明顯降低DVT 發(fā)生率，有助于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及護(hù)理工作的滿意度，值得在骨科護(hù)理中推廣應(yīng)用。