剩余骨高度＜3 mm時(shí)聯(lián)合CGF與Bio-Oss骨粉行液壓法上頜竇內(nèi)提升術(shù)并同期種植一例

解孟佳，周志霖，張雅彤，姬瑞，張強(qiáng)，李松南，常財(cái)旺

1.大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116044；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院)口腔頜面外科，江蘇 揚(yáng)州 225000；3.揚(yáng)州大學(xué)農(nóng)業(yè)科技發(fā)展研究院(教育部農(nóng)業(yè)與農(nóng)產(chǎn)品安全國(guó)際合作聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室)，江蘇 揚(yáng)州 225009

目前，種植義齒修復(fù)因其舒適度高、美觀性好和功能性佳等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被越來(lái)越多的患者認(rèn)可，是修復(fù)牙列缺損較為理想的治療方法。但在種植治療過(guò)程中，上頜竇的氣化和牙槽骨的吸收會(huì)導(dǎo)致缺牙區(qū)域的剩余骨高度(residual bone height，RBH)不足，從而嚴(yán)重影響上頜后牙區(qū)種植手術(shù)的實(shí)施[1]。上頜竇內(nèi)提升聯(lián)合濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factors，CGF)與Bio-Oss骨粉同期種植是目前較為理想的骨增量的方法?，F(xiàn)對(duì)1例RBH＜3 mm的上頜牙列缺損病例進(jìn)行上述聯(lián)合種植治療情況的報(bào)道，以提高臨床工作者該種植治療策略的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介 患者周某，男，59歲，因“上頜后牙缺失要求修復(fù)”就診于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科。

1.2 臨床檢查 (1)口外情況：頜面部對(duì)稱，開口型及開口度正常，關(guān)節(jié)無(wú)彈響；(2)口內(nèi)情況：左上第二磨牙缺失，缺牙區(qū)牙槽嵴低平，對(duì) 牙無(wú)伸長(zhǎng)，全口牙周部分萎縮，牙齦無(wú)紅腫，其余牙齒無(wú)松動(dòng)，咬合關(guān)系正常，口腔衛(wèi)生一般；(3)錐形束投照計(jì)算機(jī)體層攝影(cone beam computer tomography，CBCT)檢查：27位點(diǎn)頰舌向?qū)挾?3.42 mm，近遠(yuǎn)中寬度12.71 mm，RBH 2.43 mm，如圖1所示。

圖1 術(shù)前CBCTFigure 1 CBCT before operation

1.3 診斷 上頜牙列缺損(27缺失，RBH＜3 mm)。

1.4 治療計(jì)劃 (1)全口潔治，口腔衛(wèi)生宣教；(2)于27 位點(diǎn)行上頜竇內(nèi)提升聯(lián)合CGF 與Bio-Oss 骨粉(0.25 g，瑞士Geistlich 公司)后植入種植體(4.1 mm×8.5 mm，韓國(guó)Osstem 公司)；(3)術(shù)后6 個(gè)月行二期手術(shù)，安放愈合基臺(tái)；(4)二期手術(shù)兩周后取模；(5)戴冠。

1.5 治療過(guò)程 術(shù)前向患者告知病情、治療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者知情同意后簽署知情同意書。于2021 年10 月9 日開始手術(shù)前準(zhǔn)備：(1)術(shù)前0.5 h 用復(fù)方氯已定含漱液含漱3 次，每次3 min；(2)抽取患者前臂肘正中靜脈血40 mL 于4 支無(wú)任何添加劑的一次性無(wú)菌真空采血管中，放入CGF 專用離心機(jī)內(nèi)離心14 min后靜置備用；(3)口周及口內(nèi)消毒，鋪手術(shù)巾，對(duì)術(shù)區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉直至黏膜發(fā)白。具體手術(shù)過(guò)程：(1)上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂做梯形切口，翻瓣，暴露牙槽嵴頂；(2)于術(shù)前模擬種植體的中央位置(距離26根面遠(yuǎn)中約6 mm處，即27位點(diǎn))使用球鉆定位，先鋒鉆鉆孔；(3)將CAS-KIT工具盒中Φ 2.0 mm的麻花鉆與3 mm止停環(huán)連接，鉆至標(biāo)記處停止；(4)考慮到預(yù)測(cè)植入種植體的直徑為4.1 mm，更換CAS鉆頭并逐級(jí)增加CAS鉆頭的直徑，鉆速保持在600 r/min，在最后鉆至Φ 3.1 mm CAS 鉆頭前，更換4.0 mm止停環(huán)，低速400 r/min 下鉆通上頜竇底壁，以達(dá)到安全完成上頜竇提升術(shù)的目的；(5)插入深度計(jì)測(cè)量RBH，并輕微地抬起上頜竇膜，抬起高度不超過(guò)1 mm；(6)使用捏鼻鼓氣的方法檢查上頜竇膜的完整性，如無(wú)氣泡產(chǎn)生，則表示上頜竇膜無(wú)穿孔；(7)檢查裝置氣密性無(wú)誤，插入液壓提升器并用血管鉗夾持使其保持穩(wěn)定，緩慢注入1 mL鹽酸利多卡因溶液，反復(fù)回抽注射3次，回抽液體混合少許血液的體積保持在1 mL 左右且無(wú)氣泡(說(shuō)明上頜竇膜完整)，上頜竇膜提升完成；(8)取出上述靜置備用的CGF試管，分離出CGF 及其與紅細(xì)胞交界部分(富含白細(xì)胞等[2])，使用CGF 壓膜器將其中3 份CGF 壓制成膜(圖2A)后，放置1 張CGF 膜于上頜竇黏膜底部，未壓制成膜的剩余1 份CGF 用無(wú)菌剪刀剪碎后與Bio-Oss骨粉混合(圖2B)后輸送至需要提升后的竇底；(9)利用植體自攻性植入種植體，因初期穩(wěn)定性未達(dá)30 N而上封閉螺絲，將余下兩張CGF膜覆蓋在封閉螺絲表面后進(jìn)行骨膜減張，縫合創(chuàng)口；(10)術(shù)后囑患者口服頭孢丙烯分散片和甲硝唑緩釋片3～5 d，復(fù)方氯已定含漱液漱口1周，保持口腔衛(wèi)生，勿擤鼻涕，術(shù)后10 d拆線。

圖2 CGF膜和植骨材料的制備Figure 2 Preparation of CGF membrane and bone-graft material

術(shù)后10 d 復(fù)診情況：(1)術(shù)區(qū)縫線在位；(2)術(shù)區(qū)牙齦未見紅腫；(3)患者無(wú)疼痛麻木等癥狀，未出現(xiàn)捏鼻漏氣等現(xiàn)象，檢查結(jié)束后拆除縫線，預(yù)約患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查。術(shù)后6個(gè)月實(shí)施二期手術(shù)，具體過(guò)程如下：(1)在術(shù)區(qū)部位使用阿替卡因腎上腺素行局部浸潤(rùn)麻醉，在牙槽嵴頂行“一”形切口；(2)檢查種植體穩(wěn)定后取出封閉螺絲，放置愈合基臺(tái)；(3)拍攝CBCT，影像學(xué)結(jié)果顯示：種植體周圍無(wú)明顯透射影，骨結(jié)合良好(圖3)。

圖3 術(shù)后6個(gè)月CBCTFigure 3 CBCT after 6 months of operation

二期手術(shù)兩周后復(fù)診情況：(1)愈合基臺(tái)在位無(wú)松動(dòng)；(2)取下愈合基臺(tái)，可見牙齦袖口形態(tài)良好；(3)取模行冠修復(fù)，見圖4。

圖4 二期手術(shù)兩周后口腔照Figure 4 Oral photos after 2 weeks of the second operation

術(shù)后12個(gè)月復(fù)診情況：(1)種植體周圍未發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的感染，牙齦形態(tài)良好；(2)拍攝CBCT，影像學(xué)結(jié)果顯示：RBH 由術(shù)前的2.43 mm 增長(zhǎng)至7.47mm (圖5)，種植體周圍未見明顯骨吸收，且骨密度和原骨相似；(3)上述結(jié)果表明，骨重建已趨于穩(wěn)定。

圖5 術(shù)后12個(gè)月CBCTFigure 5 CBCT after 12 months of operation

2 討論

目前，上頜后牙區(qū)域牙列缺損實(shí)施種植修復(fù)所面臨的問(wèn)題，主要是上頜竇氣化和牙槽骨吸收造成的RBH不足，這會(huì)導(dǎo)致即使在選擇短種植體的情況下種植空間依然不足；而垂直方向的骨量增加，也會(huì)因?yàn)榉N植體周圍沒(méi)有原生骨的支持以及血供范圍的限制而很難實(shí)現(xiàn)[3-4]。本病例中，缺牙區(qū)RBH＜3 mm，術(shù)者選擇“聯(lián)合CGF 與Bio-Oss 骨粉行液壓法上頜竇內(nèi)提升術(shù)并同期種植”術(shù)式，以期提高種植體植入的成功率，并減輕患者治療過(guò)程中的不適感。

傳統(tǒng)的上頜竇提升術(shù)由于需要開辟第二創(chuàng)口、視野的局限性等原因，對(duì)患者的接受程度和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)要求較高。而液壓法上頜竇內(nèi)提升術(shù)通過(guò)使用CAS 鉆頭和止停環(huán)系統(tǒng)，依靠水壓抬高上頜竇膜，旨在保證種植體成功率的同時(shí)，安全舒適地完成上頜竇底內(nèi)提升，減少上頜竇膜的穿孔，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Wang等[6]對(duì)傳統(tǒng)上頜竇內(nèi)提升術(shù)和液壓法提升術(shù)同期種植患者的臨床效果進(jìn)行回顧性比較分析后發(fā)現(xiàn)，液壓組的上頜竇底提升幅度和上頜竇黏膜穿孔發(fā)生率均與傳統(tǒng)組有顯著性差異。這可能是因?yàn)椋?1)CAS-KIT 工具盒中CAS 鉆頭呈倒錐形，尖端的四個(gè)刀片狀結(jié)構(gòu)可以減少骨偏斜[7]，有助于安全打破竇底；(2)特有的止停環(huán)系統(tǒng)可以防止鉆頭預(yù)備過(guò)量，精準(zhǔn)匹配種植體所需預(yù)備的高度，防止影像學(xué)上的誤差；(3)液壓升降系統(tǒng)可以避免對(duì)上頜竇黏骨膜的機(jī)械損傷，通過(guò)液壓安全地抬高竇膜。因此，液壓法上頜竇內(nèi)提升術(shù)可被認(rèn)為是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式。

通過(guò)提升上頜竇底獲得的種植空間由于缺少四周骨的支持，導(dǎo)致其在提高種植體穩(wěn)定性和促進(jìn)周圍成骨方面并沒(méi)有明顯的積極作用[3-4]。目前，臨床上主要通過(guò)各種骨移植材料來(lái)解決這一問(wèn)題。理想的骨增量材料要求骨引導(dǎo)性強(qiáng)、骨誘導(dǎo)性佳和成骨作用優(yōu)，而且要具有良好的生物相容性和緩慢的降解速度[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CGF具有促進(jìn)血管生成和傷口愈合的作用。該技術(shù)是通過(guò)采集自體靜脈血到不添加任何凝血酶和生物制劑的試管中，以變速離心的方式最大限度活化血小板，進(jìn)而獲得密集、豐富的生長(zhǎng)因子-纖維蛋白基質(zhì)和高濃度的CD34+細(xì)胞[9]。這些產(chǎn)物可介入細(xì)胞遷移、增殖、分化和組織再生過(guò)程，對(duì)種植體-骨界面的結(jié)合以及種植手術(shù)后的骨愈合過(guò)程發(fā)揮了積極的作用[9-10]。不僅如此，CGF 還可以與骨替代材料混合，填充未成骨的空間，達(dá)到增加種植體周圍骨量的效果[11]。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者研究了CGF 單獨(dú)或聯(lián)合其他骨移植材料應(yīng)用于上頜竇提升術(shù)后的臨床效果。比如Chen等[12]在RBH 為2～4 mm 的病例中行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，并使用CGF作為植骨材料，進(jìn)行了一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為19.88 個(gè)月的臨床評(píng)估，結(jié)果顯示所有種植體均穩(wěn)定發(fā)揮作用，術(shù)后平均垂直骨高度為9.21 mm。Merli等[13]在上頜竇外提升術(shù)后分別植入CGF和Bio-Oss骨粉作為骨移植材料，結(jié)果顯示兩組種植體存留率均為100%，邊緣骨水平變化沒(méi)有顯著差異，但CGF組的術(shù)后疼痛度較另一組較低。這說(shuō)明CGF 不僅可以取得和傳統(tǒng)骨移植材料相同的臨床效果，并且在降低術(shù)后反應(yīng)方面也有著一定效果。

如今在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，CGF單獨(dú)或聯(lián)合其他骨移植材料的應(yīng)用報(bào)道層出不窮，關(guān)于液壓法提升上頜竇的術(shù)式臨床應(yīng)用率也在逐步提高，但將兩者結(jié)合應(yīng)用的臨床研究卻相對(duì)較少。本病例在剩余骨高度＜3 mm 的情況下，采用“聯(lián)合CGF 與Bio-Oss 骨粉行液壓法上頜竇內(nèi)提升術(shù)并同期種植”術(shù)式，在術(shù)后6個(gè)月和12 個(gè)月的影像學(xué)檢查中均觀察到了種植體周圍明顯的骨再生。目前患者種植義齒使用良好，可繼續(xù)隨訪觀察。