乙狀結(jié)腸異位副脾誤診一例

楊安強(qiáng)，付錦艷

上海市長寧區(qū)婦幼保健院病理科1、營養(yǎng)科2，上海 200050

異位脾臟臨床上極為少見，發(fā)生率為1%左右，特別是異位在盆、腹腔，極易與附件腫瘤、盆腹腔腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤混淆，給臨床診斷帶來困難，也容易造成誤診，進(jìn)而處理不當(dāng)造成不良后果?，F(xiàn)將我院1 例乙狀結(jié)腸異位副脾報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，女性，63 歲，因“自覺陰道內(nèi)腫物脫出2 年，加重半年”于2021 年9 月13 日收住入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律：初潮16 歲，3～5 d/26 d，量中，無痛經(jīng)。51 歲絕經(jīng)。于2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)增加腹壓后陰道口有腫物脫出，腫物約蠶豆大小，質(zhì)軟，無觸痛，平臥及休息后可自行還納?；颊邿o腹痛、腹脹及陰道流血，無腰骶部疼痛及下墜感，未予治療。近半年覺陰道脫出物逐漸增大，可自行還納，有排尿困難時需用手幫助，無尿頻，無咳嗽時漏尿，夜尿1 次，無大小便困難，自覺影響生活質(zhì)量，要求進(jìn)一步診治。于2021年9月1日來我院門診就診，婦科檢查：屏氣后，陰道前壁部分脫出于陰道口外，最遠(yuǎn)處在處女膜緣外5 cm；陰道后壁脫出，最遠(yuǎn)處在處女膜緣。宮頸萎縮，屏氣后見宮頸完全脫出于陰道口外，最遠(yuǎn)處距離處女膜外1 cm?；颊咭笫中g(shù)切除，門診擬“盆底功能障礙前Ⅳ中Ⅲ后Ⅱ”收入院。2022年9月1日婦科彩超示：子宮前位，形態(tài)規(guī)則，回聲尚均勻，子宮內(nèi)膜雙層厚度2.7 mm，其內(nèi)部回聲尚均勻；宮內(nèi)節(jié)育器未見。左側(cè)卵巢未探及。右側(cè)混合性腫塊，卵巢來源可能。未見殘余尿。前腔室：膀胱膨出Ⅲ型(膀胱后角增大，膀胱移動度增大，尿道旋轉(zhuǎn)角增大，尿道內(nèi)口關(guān)閉)。中腔室：見子宮脫垂。后腔室：未見直腸膨出。肛提肌裂孔稍增大。雙側(cè)恥骨直腸肌未見明顯撕脫，肛門括約肌完整。

入院后完善各項檢查[血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)、艾滋病病毒(HIV)、肝炎病毒常規(guī)、心電圖、胸片、宮頸液基細(xì)胞學(xué)、宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)等]。于2021 年9月14日行腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道全子宮雙附件切除+前盆底重建+陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

腹腔鏡術(shù)中所見：子宮大小為3 cm×3 cm×2 cm，萎縮，前壁表面見直徑1 cm外凸肌瘤樣組織，活動可，雙側(cè)輸卵管外觀正常，右側(cè)卵巢大小為2 cm×2 cm×1 cm，左側(cè)卵巢大小2 cm×2 cm×1 cm，均未見明顯異常腫塊。距腹膜反折8 cm 處乙狀結(jié)腸腸系膜見外凸隆起型腫塊，大小2.5 cm×2.5 cm×1 cm，色暗紅，表面光滑見血管紋理增生明顯，與周圍組織無黏連，余腸管未見明顯異常。陰式手術(shù)所見：外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，長約7 cm，陰道前壁部分脫出，最遠(yuǎn)處達(dá)處女膜緣外5 cm，陰道后壁脫出，最遠(yuǎn)處達(dá)處女膜緣，宮頸萎縮，宮頸脫出達(dá)處女膜外1 cm。

術(shù)中請同仁醫(yī)院普外科主任會診：乙狀結(jié)腸腫物考慮胃腸道間質(zhì)瘤可能性大。與家屬談話后，行全子宮雙附件切除+乙狀結(jié)腸腫物切除。手術(shù)順利，出血150 mL；術(shù)中留置導(dǎo)尿管，尿量600 mL；術(shù)后陰道留置陰紗1塊，24 h后取出；腹腔及腹部切口分別留置負(fù)壓引流管1 根，手術(shù)時間大于3 h，予加用頭孢噻肟鈉2 g預(yù)防感染，術(shù)后繼續(xù)予抗炎、營養(yǎng)支持治療；注意觀察患者生命體征。

1.2 病理檢查 大體病理檢查：(乙狀結(jié)腸腫物)暗紅色腫物1 枚，大小2.5 cm×1.8 cm×1.6 cm，切面暗紅色，界清，腫塊下方見少量乙狀結(jié)腸黏膜組織。術(shù)中冰凍病理診斷(B211227)：(乙狀結(jié)腸腫物)送檢腫物界限清楚，鏡下符合淋巴組織瘤樣增生，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不完整，局部疑有壞死，確診及良、惡性待石蠟及免疫組化。術(shù)后石蠟病理診斷(2108398)：(乙狀結(jié)腸腫物)送檢腫物全檢，鏡下由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及小血管組成紅髓和白髓，結(jié)合免疫組化、大體病理檢查及鏡下檢查，符合乙狀結(jié)腸異位副脾(圖1、圖2)；下方附乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎(圖3)。免疫組化檢查：CD3 T 細(xì)胞(+)，CD20 B 細(xì) 胞(+)，CD117(-)，CD34(血管+)，CD31(血管+)，CD68巨噬細(xì)胞(+)，Ki67(15%+)。

圖1 切除副脾組織(HE×100)Figure 1 Excision of accessory spleen tissue(HE×100)

圖2 切除副脾組織(HE×200)Figure 2 Excision of accessory spleen tissue(HE×200)

圖3 切除乙狀結(jié)腸黏膜組織(HE×100)Figure 3 Excision of sigmoid mucosa(HE×100)

2 討論

副脾指正常脾臟以外出現(xiàn)與脾臟結(jié)構(gòu)類似、功能相同的組織，通常位于脾門和胰尾附近[1]，發(fā)生率為10%～35%[2]，是最常見的胚胎期先天發(fā)育異常，胚胎時期由脾原基融合不全或異位脾原基導(dǎo)致，外觀多呈球形或半球形，表面覆蓋一層被膜，顏色呈紫色，質(zhì)地軟，單發(fā)多見，也可多發(fā)[3]。95%位于脾臟周圍，尤其是脾門部，也可位于胰腺尾部腹膜后、盆腹腔、腸系膜、沿胃大彎的大網(wǎng)膜、道格拉斯窩、女性的左側(cè)闊韌帶及生殖器附近[4]。

診斷依據(jù)：(1)手術(shù)探查：上腹部副脾較易被術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。(2)組織病理學(xué)：副脾診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依靠組織病理學(xué)。(3)CT檢查：表現(xiàn)為類圓形軟組織影，增強(qiáng)掃描示腫塊均勻強(qiáng)化。大多數(shù)脾動脈供血的副脾CT平掃密度及強(qiáng)化程度與脾臟實質(zhì)相似。對于較小的副脾易漏診，但可聯(lián)合閃爍造影提高診斷率[5]。(4)核磁共振：有助于區(qū)別炎性腫塊與副脾。(5)B 超檢查：副脾呈圓形或卵網(wǎng)形低回聲團(tuán)，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，與正常脾臟回聲類似，彩色多普勒可見點狀血流[1]。對于較小的副脾易漏診，且很難鑒別。(6)核素顯象：檢測副脾的有效方法是99mTc 熱破壞紅細(xì)胞掃描DRBCS[6]。

副脾一般無典型臨床體征，也沒有臨床意義[7]。當(dāng)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、破裂、梗死、壓迫臨近臟器等情況時，一般會引起相應(yīng)的臨床癥狀[8]。處理原則需要根據(jù)不同的臨床癥狀區(qū)別對待：有癥狀者，應(yīng)考慮手術(shù)切除且首選微創(chuàng)[7]；無癥狀者，則無需處理。本例發(fā)生在乙狀結(jié)腸的異位副脾，實屬罕見，在子宮脫垂手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，盡管沒有癥狀，但普外科手術(shù)醫(yī)生誤診為是胃腸道間質(zhì)瘤，主要因為胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，故手術(shù)予以切除，術(shù)后免疫組化CD117(-)，CD34血管(+)也排除了胃腸道間質(zhì)瘤。