多排螺旋CT測量腸壁厚度對潰瘍性結(jié)腸炎病情活動及預(yù)后的臨床評估價值

蘇越，馮璐，蔣蕾蕾，許芳，陳玉潔，楊少志，郭志國

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院/宿州市立醫(yī)院消化內(nèi)科1、影像科2，安徽 宿州 234000

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因未明的慢性非特異性炎癥性腸病，發(fā)病率逐年上升。UC 以活動期和緩解期交替為特征，需要對患者進(jìn)行長期治療和定期隨訪[1-2]，準(zhǔn)確評估疾病活動性是治療的關(guān)鍵。UC的診斷及病情活動度的判斷主要依賴結(jié)腸鏡檢查及黏膜活檢[3-5]，但其具有侵入性，依從性差，在嚴(yán)重的UC 病例中，由于具有穿孔或疾病活動加劇的風(fēng)險，患者難以接受頻繁的腸鏡檢查，因此在臨床上難以實(shí)時評估腸黏膜炎癥活動情況，影響治療方案的選擇[6-7]。建立一種無創(chuàng)、可靠、敏感性和特異性高的方法來預(yù)測UC的嚴(yán)重程度是未來改善患者管理的一個重要目標(biāo)。

在UC 中，炎癥性病變主要影響?zhàn)つず宛つは聦?，?dǎo)致黏膜充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤和黏膜肌層增厚，隨后引起腸壁增厚。然而，傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡檢查僅限于根據(jù)腸黏膜表面形態(tài)變化來診斷和評估疾病的嚴(yán)重程度，缺乏觀察黏膜層以下炎癥深度的能力。因此，評估因炎癥、水腫、萎縮或纖維化引起的腸壁厚度改變變得十分具有挑戰(zhàn)性。近年來，多排螺旋CT (multi-slice spiral computed tomography)憑借其快速掃描和強(qiáng)大的三維后處理能力，可以清晰地顯示腸壁、腸腔及周圍病變情況，對UC 診斷展示出巨大優(yōu)勢[8-11]。研究發(fā)現(xiàn)，腸壁增厚可作為獨(dú)立的影像學(xué)特征，腸壁厚度大于4 mm 時提示有炎癥[12-13]，因此提出多排螺旋CT 測量腸壁厚度用于評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后可能具有重大意義，然而國內(nèi)外相關(guān)研究有限。為此，本研究將探討多排螺旋CT 測量腸壁厚度對UC 病情活動及預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月至2023年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院確診的58例UC患者的臨床影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為潰瘍性結(jié)腸炎；(2)住院期間行腹部多排螺旋CT 檢查；(3)無心臟、肝臟、腎臟疾病；(4)無精神疾病，依從性較好者；(5)患者本人及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在腹部手術(shù)史；(2)合并中毒性巨結(jié)腸；(3)患有除UC外的其他腸道疾病如克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、不明原因結(jié)腸炎或結(jié)腸癌；(4)腸道充盈不佳影響觀察腸壁。將UC的病變范圍按照蒙特利爾分類分為E1(局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸)、E2(累及左半結(jié)腸，脾區(qū)以遠(yuǎn))及E3(廣泛病變累及脾區(qū)以近乃至全結(jié)腸)[1]。58例患者中男性30例，女性28例；年齡25～89歲，平均(52.97±13.00)歲；身高150～180 cm，平均(164.97±7.65)cm；體質(zhì)量45～80 kg，平均(60.03±8.03) kg；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.3～27.5 kg/m2，平均(22.0±2.4)kg/m2。所有患者均無炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)家族史，大便次數(shù)1～10 次/d，平均(5.53±0.40)次/d；病程為3.0(0.9，7.0)年；疾病部位分型：E1 18 例，E2 22 例，E3 18例；有結(jié)腸切除手術(shù)史6例。

1.2 研究方法

1.2.1 疾病嚴(yán)重程度分型 采用改良Mayo評分系統(tǒng)評估UC的活動性[1]，見表1。

表1 UC 活動性的改良Mayo評分Table 1 Mayo score for ulcerative colitis activity

1.2.2 檢查方法 采用Philips128 排螺旋CT，檢查前1 d低渣飲食，晚餐后禁食，晚餐后30 min口服緩瀉劑，檢查當(dāng)日早上禁食，檢查前將20%甘露醇250 mL加入1 750 mL溫水配成2 000 mL 2.5%等滲溶液，掃描前采用250 mL水杯分次飲用，前30 min分6次勻速飲服1 500 mL，使遠(yuǎn)端小腸充盈擴(kuò)張，開始掃描前10 min注射山莨菪堿10 mg，再飲用甘露醇溶液500 mL，可使小腸處于低張狀態(tài)，保證近段小腸充盈擴(kuò)張并減少小腸蠕動?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍膈頂至坐骨結(jié)節(jié)水平，行平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，對比劑采用碘比醇，劑量1.5 mL/kg，注射速率為3.5～4.0 mL/s。掃描參數(shù)：120 kV，180 mAs，層厚及層間距均為1 mm。

1.2.3 腸壁厚度測量 由兩位放射科醫(yī)師在不了解患者病史、結(jié)腸鏡檢查結(jié)果和病理結(jié)果的情況下回顧性分析58 例UC 患者的多排螺旋CT 圖像并進(jìn)行腸壁厚度測量，記錄病變最嚴(yán)重處結(jié)腸壁的最大厚度，重復(fù)測量三次取平均值，將兩位醫(yī)師的測量結(jié)果取平均值為最終結(jié)果。觀察時以橫斷面圖像為主，同時結(jié)合多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)圖像，盡量選擇在擴(kuò)張較好的節(jié)段測量，避開結(jié)腸袋、腸壁折曲區(qū)域，以防止出現(xiàn)假陽性結(jié)果，當(dāng)腸腔內(nèi)存在糞便、液體等殘留時，可通過對比鄰近腸管做出判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比

較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較用校正Bonferroni法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線(ROC)并計算曲線下面積(AUC)、最佳截點(diǎn)值、敏感性和特異性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度活動期UC 患者的腸鏡及CT 圖像 度活動期UC患者的腸鏡及多排螺旋CT圖像見圖1。

圖1 重度活動期UCFigure 1 Severe active UC

2.2 不同病情活動度UC 患者的腸壁厚度比較 根據(jù)Mayo 評分評估UC 患者病情程度，其中輕度13例，平均厚度(6.03±0.80)mm；中度26例，平均厚度(7.00±0.99)mm；重度19例，平均厚度(8.48±1.13)mm。不同活動期UC患者的腸壁厚度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=24.799，P＜0.05)，其中重度UC 患者的腸壁厚度明顯高于輕度和中度患者，活動程度越高，腸壁厚度越厚。

2.3 不同預(yù)后UC患者的腸壁厚度比較 58例UC患者中手術(shù)者6例，其腸壁平均厚度為(8.23±1.19)mm，非手術(shù)者52 例，其腸壁平均厚度為(7.09±1.28) mm。手術(shù)患者的腸壁厚度明顯高于非手術(shù)者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.091，P＜0.05)。

2.4 不同復(fù)發(fā)UC 患者的腸壁厚度比較 將復(fù)發(fā)分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)和頻發(fā)(發(fā)作≥2次/年)，其中偶發(fā)者27例，其腸壁平均厚度為(7.18±1.32)mm；頻發(fā)者31 例，其腸壁平均厚度為(7.23±1.32)mm。不同復(fù)發(fā)UC 患者的腸壁厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.138，P＞0.05)。

2.5 腸壁厚度對UC患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，腸壁厚度判斷患者處于重度活動期的AUC 為0.879 (95%CI：0.780～0.977)，最大約登指數(shù)對應(yīng)的腸壁厚度臨界值為7.85 mm，即最佳臨界值為7.85 mm，敏感性為78.9%、特異性為89.7%。腸壁厚度判斷患者預(yù)后不良的AUC 為0.747(95%CI：0.577～0.916)，最大約登指數(shù)對應(yīng)的腸壁厚度臨界值為7.40 mm，即最佳臨界值為7.40 mm，敏感性為83.3%、特異性為61.5%，見圖2和圖3。

圖2 腸壁厚度判斷重度活動期患者的ROCFigure 2 ROC of bowel wall thickness to judge patients with severe activity

圖3 腸壁厚度判斷手術(shù)患者預(yù)后的ROCFigure 3 ROC of bowel wall thickness to judge surgical patients prognosis

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎[1-2]是一種病因未明的慢性非特異性炎性疾病，發(fā)病率逐漸升高，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重等，同時可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。UC發(fā)病時緩解期與活動期交替出現(xiàn)，長期的亞臨床疾病活動會增加未來手術(shù)干預(yù)和住院的風(fēng)險，并降低患者的生活質(zhì)量，準(zhǔn)確評估疾病活動性對UC的診治至關(guān)重要[2]。改良的Mayo評分用于評估活動期UC的嚴(yán)重程度[14]，其主要依賴于患者對癥狀的自我評估。血清和糞便生物標(biāo)志物有助于確定疾病活動、預(yù)測疾病嚴(yán)重程度和對治療的反應(yīng)，但靈敏性和特異性較差[15]。腸鏡+活檢仍然是診斷UC疾病活動程度最可靠的方法，但腸鏡是侵入性檢查，操作時有并發(fā)腸穿孔或出血的風(fēng)險[16-17]。近年來，有學(xué)者將腸道超聲作為評估疾病活動和并發(fā)癥以及監(jiān)測治療反應(yīng)的重要工具，但其準(zhǔn)確性依賴于操作員的經(jīng)驗(yàn)[18]。近年來，研究人員已將注意力轉(zhuǎn)向評估UC疾病活動性的新方法，旨在提供更準(zhǔn)確和及時的病情評估。

UC 是一種黏膜疾病，腸壁增厚可作為獨(dú)立的影像學(xué)特征[19]，增厚的腸壁呈連續(xù)、均勻的改變可能是由于黏膜和黏膜下層的充血水腫、炎性細(xì)胞的浸潤、黏膜肌層的增厚及纖維肉芽組織增生所致[20]。正常結(jié)腸壁厚度不應(yīng)超過3 mm，擴(kuò)張良好時通常為1～2 mm[21]，當(dāng)任何一段腸壁厚度≥4 mm時即可認(rèn)為異常[5]。有學(xué)者通過腸道超聲測量腸壁厚度[22-25]，提出腸壁厚度對潰瘍性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度具有預(yù)測價值，超聲檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無輻射，可反復(fù)檢查，患者依從性好，但其受患者體位、腸道氣體、檢查者經(jīng)驗(yàn)、儀器設(shè)備敏感度影響尚不成熟，在近端空腸、直腸診斷準(zhǔn)確性低，對肥胖患者評估困難。也有學(xué)者通過超聲內(nèi)鏡或經(jīng)腸鏡微探頭超聲測量腸壁厚度[26-27]，其優(yōu)點(diǎn)是可觀察病變處腸壁結(jié)構(gòu)層次和各層次腸壁增厚程度，對UC炎癥程度評估更準(zhǔn)確，但其具有侵入性，依從性差，對于嚴(yán)重的UC 患者，具有穿孔或疾病活動加劇的風(fēng)險，難以實(shí)時評估腸黏膜炎癥活動情況。與超聲相比，多排螺旋CT 最大的缺點(diǎn)是價格貴、有輻射，但從診斷價值來看，多排螺旋CT屬于容積掃描，掃描速度快，減少運(yùn)動偽影，具有強(qiáng)大后處理功能，能一站式觀察患者消化道腸壁及周圍病變情況，對炎癥性腸病的診斷展示出巨大優(yōu)勢[8-11，28]。因此，多排螺旋CT彌補(bǔ)了超聲的不足，對UC的診斷、病變活動性的判斷和治療方案的制定具有更高的臨床價值。本研究創(chuàng)新性的采用多排螺旋CT測量腸壁厚度，并將腸壁厚度與患者病情活動度、預(yù)后及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較，通過ROC曲線計算出重度活動期及手術(shù)患者腸壁厚度臨界值，有助于臨床對病情及預(yù)后的判斷和治療方案的選擇，更好的指導(dǎo)個體化治療。

我國學(xué)者通過經(jīng)腸鏡微探頭超聲(MPS)測量腸壁厚度得出輕中重組之間腸壁總厚度和黏膜層厚度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且重度組腸壁總厚度和黏膜下層厚度均明顯高于輕中度組[26]。本研究通過多排螺旋CT 測量腸壁厚度，結(jié)果顯示，輕度、中度和重度腸壁厚度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，重度UC 患者的腸壁厚度均明顯高于輕度和中度患者，提示隨著病情活動加重，腸壁逐漸增厚，腸壁厚度與UC嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，多排螺旋CT測量腸壁厚度可作為UC 病情評估的有效手段，與既往的研究結(jié)果相似。

對于積極內(nèi)科治療無效的重度UC 患者，預(yù)后較差，手術(shù)可以作為可能治愈UC 的補(bǔ)救措施。研究指出[29]，在中度至重度UC的住院患者中，所有未行結(jié)腸切除術(shù)患者腸壁厚度低于接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，因此可以將手術(shù)作為評估患者預(yù)后不良的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者的腸壁厚度高于非手術(shù)患者，兩者腸壁厚度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見腸壁厚度與預(yù)后密切相關(guān)，對于積極內(nèi)科治療無效、病情嚴(yán)重危及生命或影響生活質(zhì)量以及有并發(fā)癥的患者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。我國研究報道顯示[30]UC 復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，其病程較長，病情反復(fù)，難以根治，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及早評估復(fù)發(fā)率，調(diào)整治療方案。本研究結(jié)果顯示偶發(fā)與頻發(fā)UC患者腸壁厚度與復(fù)發(fā)情況無關(guān)，但本研究樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

國外學(xué)者Steven 通過腸道超聲評估腸壁厚度與內(nèi)鏡Mayo評分之間的相關(guān)性得出，腸壁厚度＞3.9 mm是檢測內(nèi)鏡Mayo 評分3 分的最佳臨界值[22]。本研究經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，腸壁厚度具有預(yù)測UC 嚴(yán)重程度及預(yù)后的潛在能力，腸壁厚度判斷患者處于重度活動期的曲線下面積為0.879，臨界值為7.85 mm，表明當(dāng)UC患者腸壁厚度大于7.85 mm時提示疾病處于重度活動期，這類患者具有重度炎癥，應(yīng)予以重視，但腸壁厚度評估疾病活動度的敏感性較低，特異性較高，提示當(dāng)腸壁厚度增厚時，能夠提高醫(yī)生判斷UC 活動度的準(zhǔn)確性；腸壁厚度判斷患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.747，臨界值為7.40 mm，且腸壁厚度用于評估疾病預(yù)后的敏感性較高，特異性較低，表明當(dāng)UC患者腸壁厚度大于7.40 mm 時提示疾病預(yù)后較差，結(jié)腸切除術(shù)發(fā)生率較高，應(yīng)強(qiáng)烈建議這些患者住院或手術(shù)治療。因此腸壁厚度作為一種無創(chuàng)的測量指標(biāo)，量化結(jié)腸炎癥的水平，對疾病程度判斷準(zhǔn)確，有助于臨床對病情及預(yù)后的判斷和治療方案的選擇。

然而，本研究仍存在局限性：首先，樣本量較小，大多數(shù)病例為中度(44.8%，26/58)，存在選擇偏倚；其次，病變選取位置未固定,結(jié)腸各段管壁厚度本身存在差異。最后，由于這項(xiàng)研究是以回顧性的方式進(jìn)行，因此在從計算機(jī)數(shù)據(jù)庫中選擇患者時，缺乏隨機(jī)性和盲性，存在選擇偏倚，選定的患者不一定能代表總體患者的真實(shí)情況，因?yàn)榻邮芏嗯怕菪鼵T 檢查的患者往往癥狀較重或有潛在并發(fā)癥。

綜上所述，多排螺旋CT 是IBD 輔助診斷的重要工具，多排螺旋CT 測量腸壁厚度作為一種簡單、可靠、非侵入性的評估UC活動性的方法，對于患者的長期管理至關(guān)重要，有助于臨床對UC 病情程度及遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷，更好的指導(dǎo)個體化治療。