前交叉韌帶重建術后康復述評

龍怡凡 李迎紅* 鄒捷糧 文業(yè)千 鄭博今

(1.湖南工業(yè)大學 湖南株洲 412007;2.株洲市二中附屬小學 湖南株洲 412007)

交叉韌帶又稱十字韌帶，位于膝關節(jié)的中央稍后方，主要是限制膝關節(jié)的過度運動。根據(jù)其解剖位置可分為前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）和后交叉韌帶（Posterior Cruciate Lligament，PCL），臨床上以前交叉韌帶損傷最為多見，主要見于體育運動過程中突然地變速、急轉，常常還伴隨著半月板的損傷。前交叉韌帶重建術是臨床上治療前交叉韌帶損傷的金標準［1-2］，其目的主要是重建膝關節(jié)的穩(wěn)定性，使膝關節(jié)恢復到受傷前的運動水平，提高患者的生活質量。前交叉韌帶主要是防止脛骨相對股骨向移動以及在膝關節(jié)過伸的情況下發(fā)生膝內外翻的異?；顒樱?］，重返運動是患者和醫(yī)生的共同目標，合理的康復訓練不僅能幫助患者恢復至傷前運動水平，還能降低患者再次受傷的概率，術后9 個月重返運動可以降低再損傷概率［4］。因此，為了恢復膝關節(jié)的結構與功能，對損傷的前交叉韌帶進行康復訓練已刻不容緩，以便更好地恢復膝關節(jié)的動力學結構和消除由于韌帶損傷所帶來的功能障礙。

1 康復干預時機

1.1 術前康復干預時機

術前康復干預應以運動為核心，應在手術前進行介入，以提高患者膝關節(jié)的功能，減少患者在手術中的應激反應，使其在術后的恢復速度得到提高。多數(shù)患者在接受ACLR 前忽略了術前的康復，好的術前康復可能會縮短整體的康復時長，取得事半功倍的效果，并且在一定程度上節(jié)省經濟開支，減少家庭的負擔。術前康復訓練主要包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、平衡性、本體感覺及神經肌肉控制的訓練［5］。Alshewaier等［6］認為，術前進行關節(jié)活動度訓練能夠有效防止術后膝關節(jié)由于長期制動以及疼痛而導致的關節(jié)粘連；張漢權等人［7］認為，在關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術前進行關節(jié)活動度訓練、肌力訓練以及神經肌肉控制訓練能明顯改善膝關節(jié)的功能，值得在臨床上大力推廣。Lowe 等學者［8］認為，有效的術前康復大概需要3 周的時間，其主要用于加強股四頭肌和腘繩肌的肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、本體感覺訓練、神經肌肉控制訓練以及步態(tài)訓練，術前康復訓練可有效改善術后膝關節(jié)功能，并提高肌肉力量，接受過術前康復計劃的患者更容易進行后期康復訓練，特別是早期階段，能夠增加肌肉含量，最大程度地避免肌肉萎縮和肌無力。

1.2 術后康復干預

前交叉韌帶重建術后康復的及時干預可改善膝關節(jié)結構功能的恢復，重點在于膝關節(jié)的活動度和膝關節(jié)周徑以及膝關節(jié)靈活性的改善。值得注意的是，臨床上應根據(jù)患者在不同階段的具體情況，來制訂不同的康復治療方案，術后第3天應給予功能性鍛煉，維持膝關節(jié)現(xiàn)有的功能，避免發(fā)生廢用性肌萎縮。下肢進行股四頭肌的靜力性收縮和踝泵運動，可以維持下肢肌肉力量，避免股四頭肌發(fā)生廢用性萎縮，并可促進下肢血液循環(huán)。術后2～4 周，旨在提高膝關節(jié)功能，加強膝關節(jié)周圍的肌肉力量。術后4～6周，以改善膝關節(jié)活動范圍為主，讓患者積極主動練習基礎性動作。術后7周至3個月主要提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，建立正確的動作模式，強化本體感覺功能，術后3個月后主要增強膝關節(jié)靈活性，為患者重返社會和重新開始運動做好準備。

2 前交叉韌帶重建術后康復治療手段

2.1 被動康復訓練

2.1.1 支具或輔助器具保護

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，傳統(tǒng)石膏逐漸被支具以及輔助器具所代替。前交叉韌帶重建術后臨床上建議佩戴膝關節(jié)支具，相比石膏固定，可調式膝關節(jié)支具輕薄、透氣、不悶汗，能夠減少對皮膚所造成的不適感。佩戴膝關節(jié)支具能夠有效減輕負重，避免造成二次受傷。夏清［9］研究表明，在進行手術治療結束后，膝關節(jié)活動度有所降低，借用膝關節(jié)可調式支具對肌纖維組織進行反復多次的牽拉，能取得良好的治療效果?？烧{式膝關節(jié)支具可避免患者因功能鍛煉不當而造成的膝關節(jié)再發(fā)性損傷，可幫助患者適應早期功能鍛煉，提高臨床療效［10］。但長期佩戴支具會引起下肢對步行的不適應以及抑制下肢神經肌肉的激活，還會導致關節(jié)內粘連，影響局部血液循環(huán)，從而影響整體康復的進程。熊玉鳳等人［11］研究表明，膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后患者早期進行活動以及負重，更有利于膝關節(jié)功能的恢復，能夠促進局部血液循環(huán)，增加肌力，改善膝關節(jié)活動度，避免關節(jié)內發(fā)生粘連，改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性，促進膝關節(jié)功能的恢復?，F(xiàn)在對輔助器具的使用尚無定論，應根據(jù)患者具體情況進行調整。

2.1.2 神經肌肉電刺激（Neuromuscular Eletrical Stimulation，NMES）

神經肌肉電刺激（NMES）是神經肌肉電刺激與生物反饋相結合的康復治療技術，通過刺激相應部位的肌肉使其收縮，以恢復其運動功能。王李琴等人［12］認為，神經肌肉電刺激聯(lián)合早期康復訓練能明顯改善ACL重建術后膝關節(jié)的功能、活動度以及膝關節(jié)的不適感。根據(jù)治療目標不同，刺激頻率有很大差異［13-14］。為避免疲勞和不適，臨床常用低頻刺激，可使肌肉收縮保持在低強度水平［15］。一般認為，神經肌肉電刺激頻率應設定在10～50 Hz范圍內，上肢常用的刺激頻率為12～16 Hz，下肢常用的刺激頻率為18～25 Hz［16］，在該刺激強度范圍內能夠激活肌肉收縮，避免其發(fā)生廢用性萎縮，從而維持原有肌力。已證實神經肌肉電刺激對受損肌肉的治療有著很好的療效，并且能夠維持肌肉蛋白的合成［17］，防止由于肢體長時間固定制動而造成的肌肉萎縮［18］。因此，神經肌肉電刺激對前交叉韌帶重建術后患者的康復有著積極的康復意義。

2.1.3 推拿手法結合關節(jié)松動術

推拿手法治療作為一種重要的非手術治療，具有安全性高、成本低的特點，已被廣泛應用于緩解肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，可通過作用于肌肉、韌帶、組織等產生機械作用而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。關節(jié)松動術是用于改善關節(jié)功能障礙以及治療周身大小關節(jié)因僵硬、疼痛而導致姿勢異常的手法治療技術，屬于現(xiàn)代康復治療手法中最基本的技能之一，其針對性和操作性強。它主要是由治療師在關節(jié)的生理活動范圍內，利用不同振幅、速度推動組成關節(jié)的關節(jié)面在關節(jié)囊、韌帶、血管等軟組織的彈性極限內進行操作，從而達到減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度的目的。關節(jié)松動術的操作速度應比推拿速度慢，應在關節(jié)允許的活動范圍內進行操作，不應引起或加重疼痛。中醫(yī)推拿具有疏通經絡、行氣活血、理筋整復、祛風散寒的作用［19］。

楊吉勇等人［20］對ACLR 術后應用中醫(yī)推拿手法后的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)推拿組術后1個月的患肢膝關節(jié)活動度與大腿周徑均比對照組高，有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。前交叉韌帶損傷重建術后膝關節(jié)粘連的發(fā)病率為4%～35%［21］，給患者的運動和日常生活帶來不利影響。在治療過程中可先采取滾法和揉搓法對膝關節(jié)及其周圍肌群進行整體放松，彈撥膝關節(jié)內外側副韌帶。其次，對患者行膝關節(jié)松動術，讓患者取坐位，膝關節(jié)自然伸直并放松，根據(jù)其病變嚴重程度采取Ⅰ～Ⅳ級手法，Ⅰ、Ⅱ用于緩解疼痛，Ⅲ、Ⅳ級用于打破粘連，改善關節(jié)活動范圍，治療師以雙手對股脛關節(jié)進行前后、后前向滑動，對髕骨進行各個方向的滑動，每個松動手法持續(xù)20 s，每天重復操作5～8次，連續(xù)治療一個月。

2.1.4 持續(xù)性關節(jié)被動活動訓練（Continuous Passive Motion，CPM）

雖然術后膝關節(jié)自由活動的能力得到了改善，但若術后不及時進行康復訓練，會導致膝關節(jié)發(fā)生粘連或僵硬的現(xiàn)象，從而嚴重影響膝關節(jié)功能。這些殘留的運動范圍（ROM）的限制是術后康復的重點，持續(xù)性被動運動訓練作為一種被動訓練，通過指導患者進行有效的主動訓練，做到主動—被動訓練相結合，以改善膝關節(jié)活動范圍，促進淋巴液和血液回流，預防關節(jié)粘連和靜脈血栓的出現(xiàn)，使膝關節(jié)的功能能夠得到恢復［22］。利用兔子進行CPM，研究顯示軟骨、肌腱和韌帶愈合得更快速和完整［23］。動物模型表明，CPM 的使用預防了粘連，顯著降低了晚期創(chuàng)傷后關節(jié)炎的發(fā)生率，并顯著增加了在第6周和第12周時內側副韌帶修復的強度［23］。CPM可使膝關節(jié)在其關節(jié)活動允許的范圍內進行被動的伸展和屈曲，在進行CPM訓練的過程中，患者肌肉處于相對放松狀態(tài)，周圍相關軟組織松弛，塑性延長［24］，能夠有效改善膝關節(jié)的活動范圍以及緩解膝關節(jié)的疼痛。ACLR 患者早期進行持續(xù)性被動運動訓練在膝關節(jié)功能障礙以及關節(jié)攣縮等方面十分適用，且對術后靜脈回流和腫脹有著明顯的改善，從而增加患者關節(jié)活動度，促進膝關節(jié)功能的恢復，與此同時，還能有效緩解患者疼痛感［25］，因此，建議術后早期進行CPM的訓練以維持膝關節(jié)的功能。

2.2 主動康復訓練

2.2.1 股四頭肌的等長收縮練習

股四頭肌是下肢最大的肌肉之一，位于大腿的前方，由股直肌、股中間肌、股內側肌和股外側肌組成，主要控制膝關節(jié)的伸直活動，維持膝關節(jié)的功能。前交叉韌帶和股四頭肌在維持膝關節(jié)功能上都起到了穩(wěn)定性作用，其中，前交叉韌帶主要起到靜力性穩(wěn)定作用，股四頭肌起到動力性穩(wěn)定作用，二者協(xié)同穩(wěn)定膝關節(jié)的功能。等長收縮是指肌肉在收縮時，肌肉的長度不變，不會產生關節(jié)運動，只是肌肉內部張力增加。ACL重建術后出現(xiàn)的股四頭肌萎縮，通常是由于長時間的伸直位固定及疼痛狀態(tài)下肌肉活動量減少引起的廢用性萎縮，主要表現(xiàn)為肌肉質量的下降、體積和肌纖維橫截面積的減少以及肌纖維類型的改變［26］。

等長收縮訓練可有效提高膝關節(jié)的肌力，通過膝關節(jié)的等長收縮訓練可引起膝關節(jié)周圍肌肉的收縮，從而滋養(yǎng)膝關節(jié)周圍的肌肉和血管，供其營養(yǎng)，能在有效防止肌肉萎縮的同時，增強肌肉力量。因此，為了避免股四頭肌萎縮，臨床上一般術后第一天就采取等長收縮訓練來激活股四頭?。夯颊哐雠P，患肢自然伸直，在膝關節(jié)下方墊一毛巾卷，大腿用力伸直膝關節(jié)的同時又向下壓毛巾卷，每組10次，放松5 s，在患者耐受的情況下進行第二組訓練，逐步增加次數(shù)，最高達每組20～30次，2次/天。股四頭肌的內側頭是膝關節(jié)損傷最早發(fā)生萎縮和肌力下降最快的部位，它在伸膝動作后期發(fā)揮著重要的作用。

等長收縮訓練可以增強對運動單位的募集能力，避免股四頭肌因長期制動，肌肉蛋白流失，從而發(fā)生廢用性肌萎縮，同時保持肌肉張力，維持肌肉力量，并且股四頭肌在收縮的過程中將髕骨向上提拉運動，防止髕骨軟化癥以及骨關節(jié)炎的出現(xiàn)?；颊呦リP節(jié)功能的改善可以加快局部代謝循環(huán)，以達到消腫止痛的目的，能夠更好地促進患者膝關節(jié)的恢復。

2.2.2 開鏈運動（OKC）和閉鏈運動（CKC）

前交叉韌帶重建手術后可進行開鏈和閉鏈運動。閉鏈運動比開鏈運動更受歡迎，閉鏈運動對膝關節(jié)的剪切力小，更為安全。也有研究指出，閉鏈運動對重建的前交叉韌帶施加更大的壓力，對髕股關節(jié)的危害較小。進行開鏈運動和閉鏈運動的基本目的是避免肌肉力量的喪失，保持膝關節(jié)的關節(jié)活動范圍，并保持膝關節(jié)的功能和本體感覺。股四頭肌的力量訓練包括開鏈運動和閉鏈運動，開鏈運動是指身體近端固定而遠端關節(jié)游離的運動，與開鏈運動相反的閉鏈運動則是指身體遠端固定但近端關節(jié)游離的運動。由于在開鏈運動過程中，前交叉韌帶承受的剪切力比閉鏈運動更大，所以康復訓練的選擇逐漸由開鏈運動轉變?yōu)殚]鏈運動［27-28］。桑學涵等人［29］認為，開鏈運動在收縮的同時，是由線性運動代替了旋轉運動，使得屈肌和伸肌的剪切力較閉鏈運動時減小，對膝關節(jié)ACL的剪切力也小，而且對骨質疏松的預防也有積極的作用，因此，ACLR術后進行開鏈運動能較早促進下肢運動恢復，提高步行能力，是一種有效的康復訓練方法。有文獻指出，開鏈運動在改善關節(jié)活動度方面療效優(yōu)于閉鏈運動；在控制疼痛的基礎上，開鏈聯(lián)合閉鏈運動在改善膝關節(jié)功能和日常生活能力方面療效較好，更有利于患者膝關節(jié)功能的恢復［30］。陳宇等人［31］經Meta分析發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術后開鏈運動組和閉鏈運動組相比，閉鏈運動更適合前交叉韌帶重建術后康復早期，開鏈運動在控制好角度的情況下也能運用于康復訓練的后期，使膝關節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性得到良好的恢復效果。

2.2.3 本體感覺訓練

本體感覺又稱深感覺，是指肌腱、肌肉、關節(jié)等在不同位置時所產生的感覺，人們在日常生活中的運動離不開本體感覺。在常規(guī)康復治療過程中配合運動療法，能明顯改善膝關節(jié)的功能，對患肢的本體感覺也有著明顯的促進作用［32］。前交叉韌帶重建術后，患側下肢的本體感覺以及姿勢控制能力均有所下降，本體感覺和姿勢控制能力變化趨勢相似，呈正相關，因此，建議加強對本體感覺和姿勢控制能力的訓練，以提高患者對膝關節(jié)的控制能力［33］。本體感覺能力對維持膝關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)運動的協(xié)調及進行活動時的平衡有重要作用［34］。人們日常生活中的步行、跑、跳都離不開本體感覺，人體在運動時，膝關節(jié)的本體感覺器向大腦中樞傳遞運動時的位置覺、關節(jié)覺以及加速度信息，讓大腦皮質為人體運動行為進行復雜的綜合分析，經過大腦中樞的信息加工后，讓軀干做出運動反應。前交叉韌帶經過手術重建后雖然恢復了關節(jié)的機械穩(wěn)定性，但仍然缺乏對運動的控制能力，容易引起繼發(fā)性損傷，應針對患者的具體情況制訂適合患者的本體感覺訓練康復計劃［34］。肌效貼、本體感覺訓練聯(lián)合干預，可有效改善患者的膝關節(jié)運動平衡功能，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，增強本體感覺［35］。值得注意的是，減重步行訓練聯(lián)合本體感覺訓練同樣能夠改善患者下肢運動功能和本體感覺，提高患者步行及平衡能力［36］。通過反復練習步行訓練，不斷改善步長、步頻、步寬以及跨步長，從而提高患側下肢膝關節(jié)的穩(wěn)定性，促進膝關節(jié)的功能恢復。

2.2.4 重返運動（Return to sports，RTS）

2016 年，第一屆世界運動物理治療大會的一個共識小組定義了所有運動的RTS 連續(xù)體，但這尚未適用于前交叉韌帶損傷［37］。對于運動員來講，恢復受傷前的水平（或重返運動和比賽）可以在他們職業(yè)發(fā)展方面和經濟方面發(fā)揮至關重要的作用［38］。RTS連續(xù)體強調了從“回歸參與”到“回歸運動”到“回歸表現(xiàn)”的基于標準的進展。“重返參與”的定義是恢復訓練或參與較低水平的體育運動，但還沒有準備好恢復先前水平的全面體育活動?！爸胤颠\動”的定義是恢復到以前的運動水平，但不是在期望的或受傷前的水平?！盎謴捅憩F(xiàn)”被定義為患者在受傷前的運動水平上恢復表現(xiàn)［39］。而另一方面，對于非運動員來說，參加專業(yè)運動可能不是最主要的目的，鼓勵他們參與特定運動可能更有助于恢復日常生活或運動，并使他們對自己的康復更有信心。前交叉韌帶術后恢復運動（前交叉韌帶運動）訓練將包括動態(tài)預防運動和股四頭肌加強運動，以促進對稱的關節(jié)負荷并減輕異常的運動模式。術后干預結合這些元素和添加擾動訓練（PERT）可能會有效解決術后殘余損傷問題［40］。PERT訓練是一種神經肌肉訓練項目，包括在雙側和單側站立的不穩(wěn)定表面上的一系列漸進式擾動、語言分心以及同時增加的上肢或下肢干擾任務，將被用于針對個人運動和挑戰(zhàn)運動員。RTS 訓練的一個關鍵部分是為運動員的特殊要求做好準備，這被認為有助于最佳的RTS，降低再損傷風險，并提高RTS 的表現(xiàn)。除此之外，運動員需要有較好的身體能力來應對訓練和比賽的要求，運動員還必須對自己表現(xiàn)出足夠的信心，才能沒有任何恐懼或限制，然后成功地恢復運動。

3 心理康復

對患者進行下肢功能康復訓練的同時，也應進行心理康復，打消患者心里所產生的焦慮、不安以及擔心等不良情緒，消除患者的后顧之憂。大部分前交叉韌帶損傷患者希望其功能能夠恢復到傷前運動水平，但由于各種因素的存在，又擔心繼發(fā)性損傷，這樣的運動心理將影響患者術后膝關節(jié)功能的恢復［41］。決定回歸傷前運動是前交叉韌帶損傷患者一個重要的心理反應［42-43］，而回歸運動的心理準備、預期恢復時間以及心理控制是決定患者是否能回歸傷前運動的重要因素［44］。影響康復的心理因素有創(chuàng)傷性、時間的損失與膝關節(jié)運動相關的損傷，包括認知（如感知）、行為（如堅持性）和情感（如情緒）反應，以及個人的損傷、康復、手術和RTS的經歷［45-46］?；颊咴谙リP節(jié)損傷過程中會經歷各種各樣的障礙，雖然恐懼是最常見的，但其他的情緒障礙如沮喪和焦慮在所有恢復階段都很明顯，而恐懼恰恰是運動員重返運動過程中最常見的主要障礙。因此，在康復治療過程中，應使用成功案例對其進行干預，幫助其重塑信心，消除患者內心的不安、焦慮，從而提高功能鍛煉的依從性，調動患者運動的積極性，縮短患者恢復時間［47］。

4 結語

對于進行膝關節(jié)前交叉韌帶重建術的患者，康復早期應從術前的肌力訓練、平衡性、本體感覺訓練等方面入手，避免膝關節(jié)周圍肌肉由于長期制動而發(fā)生廢用性肌萎縮。術后應根據(jù)手術情況、患者自身狀況以及預期康復結果，因人而異來制訂治療方案，針對其功能障礙程度，采用神經肌肉電刺激、股四頭肌等長收縮訓練、開閉鏈運動、本體感覺訓練等來提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，為患者重返運動場而做好準備。而心理康復作為康復過程中重要的一環(huán)，應該貫穿整個康復治療的全過程，確保患者以積極的態(tài)度配合康復治療，以達到最好的康復效果，使患者回歸家庭、回歸社會，讓運動員更快、更好地重返運動場。