頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對(duì)患者術(shù)后頸椎矢狀面平衡的影響

王理想, 李春根, 尹辛成, 齊英娜, 趙思浩, 李 偉, 唐浩杰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京100010）

脊 髓 型 頸 椎 病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種由于脊髓受壓而表現(xiàn)為髓性癥狀為主的頸椎病，其主要臨床表現(xiàn)為不同程度的頸肩部疼痛，四肢麻木無(wú)力，其中上肢通常表現(xiàn)為持物不穩(wěn)，下肢通常表現(xiàn)為腳踩棉花感和行走不穩(wěn)［1］。CSM 短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速，傳統(tǒng)的中醫(yī)保守治療很難見(jiàn)效，因此手術(shù)治療成為首選［2］。頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)短期療效確切，在CSM 治療中應(yīng)用廣泛［3-4］；該術(shù)式屬于非融合技術(shù)，理論上不會(huì)過(guò)多限制患者術(shù)后頸椎活動(dòng)，但有研究［5-6］顯示：該術(shù)式術(shù)中對(duì)頸椎后部肌肉韌帶等組織破壞較多，可能會(huì)對(duì)矢狀面平衡產(chǎn)生影響，降低患者的頸椎活動(dòng)度。有學(xué)者［7］提出頸椎矢狀位失衡將明顯影響患者術(shù)后功能恢復(fù)和術(shù)后滿意度。目前單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后患者頸椎活動(dòng)度受損嚴(yán)重，軸性癥狀患者較多，有學(xué)者［8-9］推測(cè)其可能與矢狀面失衡關(guān)系密切，但目前從矢狀面平衡角度進(jìn)行研究的報(bào)道較少。本研究探討CSM 患者常見(jiàn)的矢狀位參數(shù)，觀察單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后患者頸椎矢狀位平衡的改變，為患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集32 例2017 年7 月—2020 年5 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨科行頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示多節(jié)段頸椎間盤突出或連續(xù)后縱韌帶骨化或多節(jié)段黃韌帶肥厚，造成脊髓明顯受壓，頸椎管狹窄；②有明顯的髓性癥狀和體征； ③后縱韌帶骨化患者需滿足中立位X 線片椎管前方骨化物未超過(guò)K 線（矢狀位X 線片上C2 與C7 椎管中點(diǎn)的連線稱為K線）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需前后路聯(lián)合手術(shù)；②患者術(shù)前存在明顯頸椎后凸畸形；③外傷導(dǎo)致脊髓受壓；④不能配合隨訪者。男性17 例，女性15 例；年齡47～76 歲，平均年齡（60.41±5.71）歲；手術(shù)時(shí)間160～300 min，平均手術(shù)時(shí)間（190.64±46.17） min；其中頸椎間盤突出患者24 例（3 個(gè)節(jié)段突出10 例，4 個(gè)節(jié)段突出7 例，5 個(gè)節(jié)段突出7 例），頸椎管狹窄16 例（3 個(gè)節(jié)段狹窄16 例，4 個(gè)節(jié)段狹窄4 例，5 個(gè)節(jié)段狹窄2 例），頸髓變性6 例，后縱韌帶骨化8 例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究中所有操作均符合《赫爾辛基宣言》要求，并取得患者本人及其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方式麻醉成功后患者俯臥位，顱骨固定于Mayfield 頭架，頸呈略前屈位，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，自C3～C7 棘突體表投影行縱行線性切口，切口長(zhǎng)度約為10 cm，切開(kāi)皮膚、皮下筋膜和項(xiàng)韌帶，剝離雙側(cè)椎旁肌，切口向兩側(cè)牽開(kāi)，止血并暴露棘突及兩側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣。以患者癥狀較重側(cè)為椎板開(kāi)門側(cè)，對(duì)側(cè)為開(kāi)門鉸鏈側(cè)。以磨鉆磨除C3～C7 各椎板外層骨皮質(zhì)開(kāi)槽；于開(kāi)門側(cè)沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，采用上述方法逐層磨斷椎板全層，打磨過(guò)程以生理鹽水沖洗降溫，輕推棘突“開(kāi)門”，“開(kāi)門”間距約為10 mm，掀開(kāi)椎板后可見(jiàn)黃韌帶，于直視下切開(kāi)黃韌帶，鈍頭探鉤完全剝離粘連硬膜，見(jiàn)硬膜充分膨出。以Centerpiece鈦板（美敦力公司，美國(guó)）支撐于C3～C7 各椎板開(kāi)門側(cè)防止“關(guān)門”，以螺釘固定鋼板C3～C7 開(kāi)門側(cè)，電凝充分止血并結(jié)合可吸收止血流體明膠、固體明膠海綿止血，查無(wú)活動(dòng)性出血，沖洗后放置引流管，逐層縫合，包扎，術(shù)畢。術(shù)后24～48 h 根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后常規(guī)采用非甾體抗炎藥、甘露醇和地塞米松治療3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法臨床療效評(píng)價(jià)：以日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA） 評(píng)分和JOA 改善率［JOA 改善率＝（術(shù)后JOA 評(píng)分－術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17－術(shù)前JOA 評(píng)分］ ×100%］評(píng)定神經(jīng)功能及改善情況；以頸椎功能障礙指數(shù)（neck dysfunction index，NDI） 評(píng)分評(píng)定頸椎功能障礙的程度；以患者術(shù)后滿意度評(píng)分（Odom’s）評(píng)估患者總體改善情況。Odom’s 為患者術(shù)后對(duì)手術(shù)療效的自我評(píng)價(jià)，分為非常好、好、一般和差4 個(gè)等級(jí)。非常好：所有術(shù)前癥狀均緩解，日常生活不受限；好：留有輕微術(shù)前癥狀，日常生活不受明顯影響；一般：部分術(shù)前癥狀緩解，但是日常生活明顯受影響；差：癥狀未改變或更差。影像學(xué)評(píng)價(jià)：由本課題組2 名接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的在讀研究生對(duì)所有患者進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果取平均值。測(cè)量指標(biāo)：比較術(shù)前及末次隨訪的X 線側(cè)位片C2 椎體中心鉛垂線至C7 椎體后上緣的距離，即矢狀位軸向距離（sagittal vertical axis，SVA），C2椎體下緣與C7 椎體下緣連線的交角（Cobb 角），T1 椎體上緣連線與水平線的交角（T1slope，T1s）。見(jiàn)圖1。根據(jù)術(shù)前SVA的中位數(shù)（15.75 mm）將患者分為低SVA 組和高SVA 組，對(duì)2 組患者術(shù)前和末次隨訪的影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

圖1 患者站立位測(cè)量頸椎矢狀位參數(shù)的X 射線圖像Fig.1 Images of X-ray of standing position measurement of cervical sagittal parameters of patient

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的JOA 評(píng)分、JOA 改善率、SVA 值及T1s 值服從正態(tài)性分布，以±s表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；2組患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的NDI 評(píng)分及Cobb 值不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，2 組間比較采用秩和檢驗(yàn)；2 組患者術(shù)后軸性癥狀百分率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前和術(shù)后患者NDI 評(píng)分、JOA 評(píng)分和JOA改善率術(shù)前患者NDI 評(píng)分為11（8，15）分，術(shù)后降至1（0，4）分，術(shù)前和術(shù)后患者NDI 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；末次隨訪時(shí)，患者JOA 評(píng)分總分［（15.35±2.45）分］較術(shù)前［ （9.23±2.25） 分］ 明 顯 升 高 （P<0.01），JOA 改善率為（75.0±3.2）%。末次隨訪時(shí)非常好和好百分率為87.50%（28/32）。

2.2 術(shù) 前 和 術(shù)后患者SVA 值、T1s 值和Cobb 角與術(shù)前比較，術(shù)后患者平均SVA 值升高（P<0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后患者T1s 值和Cobb 角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后患者SVA 值、T1s 值和Cobb 角Tab.1 SVA values, T1s values, and Cobb angles of patients before and after operation

低SVA 組和高SVA 組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；年齡、性別和出血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。低SVA 組患者JOA 改善率為86.00%，高SVA 組JOA 改善率為71.59%，2 組患者JOA 評(píng)分和NDI評(píng)分均較術(shù)前明顯升高（P<0.01）。與術(shù)前比較，低SVA 組患者術(shù)后SVA 值升高，T1s 和Cobb 角變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3 和4。

表2 低SVA 組和高SVA 組頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者一般臨床資料Tab.2 General clincal data of patients with posterior cervical expansive open-door laminoplasty in low SVA and high SVA groups

表3 術(shù)前和術(shù)后低SVA 組頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者矢狀面影像學(xué)參數(shù)及療效評(píng)分Tab.3 Sagittal imaging parameters and curative effect scores of patients with posterior cervical expansive open-door laminoplasty in low SVA group before and after operation

表4 術(shù)前和術(shù)后高SVA 組頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者矢狀面影像學(xué)參數(shù)及療效評(píng)分Tab.4 Sagittal imagological parameters and curative effect scores of patients with posterior cervical expansive open-door laminoplasty in high SVA group before and after operation

2.3 2 組患者術(shù)后滿意度評(píng)分和軸性癥狀低SVA 組患者術(shù)后滿意度評(píng)分中非常好和好的百分率為93.75%（15／16），高SVA 組患者術(shù)后滿意度評(píng)分中非常好和好的百分率為81.25% （13/16）。低SVA 組出現(xiàn)1 例術(shù)后軸性疼痛患者，軸性癥狀發(fā)生率為6.25%；高SVA 組出現(xiàn)3 例術(shù)后軸性疼痛患者，軸性癥狀發(fā)生率為18.75%；2 組患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.143，P>0.05）。

2.4 典型患者的臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)患者，女性，59 歲，主要臨床表現(xiàn)：間斷頸項(xiàng)疼痛，雙上肢麻木無(wú)力，持物易墜落，步態(tài)不穩(wěn)，診斷為脊髓型頸椎病，接受后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療。術(shù)前 JOA 評(píng)分為9 分，NDI 評(píng)分為12 分；術(shù)后3 d JOA 評(píng)分為17 分，NDI 評(píng)分為4 分，術(shù)后40 個(gè)月隨訪時(shí)JOA 評(píng)分為17 分，NDI 評(píng)分為1 分；術(shù)后滿意度評(píng)分為非常好。末次隨訪時(shí)未訴頸項(xiàng)疼痛，未見(jiàn)雙上肢麻木無(wú)力，行走尚可。

患者可見(jiàn)頸椎曲度變直，C3～C7 椎間隙變窄。C3～C7 椎間盤突出并狹窄，C4～C6 水平脊髓明顯受壓，其中C5-C6 脊髓受壓超過(guò)椎管矢狀徑的1/2；術(shù)后頸椎前凸角增大，曲度改善，頸椎前傾，假體未松動(dòng)或移位；頸椎管的矢狀徑增大且C5-C6的狹窄減輕。該患者SVA、T1S 和Cobb 角由術(shù)前8.25 mm、24.8 mm 和2.7°變化為術(shù)后13.5 mm、23.7 mm 和9.0°。見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)前和術(shù)后頸椎后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者頸椎影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Imagological findings of cervical spine of patients with posterior cervical expansive open-door laminoplasty before and after operation

3 討 論

3.1 頸椎曲度對(duì)術(shù)后療效的影響頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)屬于間接減壓術(shù)，需要有一定的生理前凸，對(duì)于伴發(fā)后縱韌帶骨化患者，還需考慮K 線陽(yáng)性，才能供脊髓充分后移［10-11］。有研究［12］顯示：?jiǎn)伍_(kāi)門手術(shù)破壞了頸椎后部結(jié)構(gòu)，這可能導(dǎo)致生理曲度丟失，甚至后凸，造成矢狀面失衡或頸椎不穩(wěn)等，最終影響術(shù)后療效。因此術(shù)前嚴(yán)重的頸椎后凸一度被認(rèn)為是單開(kāi)門手術(shù)的禁忌證，后凸會(huì)限制脊髓的漂移，影響開(kāi)門療效［13］。但頸椎后凸與療效并無(wú)直 接 關(guān) 系，UCHIDA 等［14］隨 訪43 例CSM 患 者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前后凸與術(shù)前JOA 評(píng)分之間無(wú)顯著相關(guān)性。KAWAKAMI 等［13］隨 訪103 例 接 受 單 開(kāi) 門 手 術(shù) 患者，發(fā)現(xiàn)脊柱前凸、變直或后凸患者的平均JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李四波等［15］認(rèn)為：頸椎輕度后凸術(shù)后患者曲度變直，脊髓后移距離和神經(jīng)功能改善程度與頸椎無(wú)后凸患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以曲度變直和輕度后凸并不能作為單開(kāi)門手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。本研究結(jié)果顯示：與術(shù)前比較，術(shù)后患者頸椎曲度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未出現(xiàn)后凸畸形病例。SMITH 等［16］發(fā)現(xiàn)：雖然脊髓壓迫程度仍然是目前公認(rèn)影響術(shù)后療效的重要因素之一，但與頸椎后凸比較，矢狀面平衡更大程度上影響CSM 的術(shù)后療效。本文作者也認(rèn)為：造成術(shù)后神經(jīng)功能改善差的原因可能是矢狀面失衡，而并非單純的后凸。后凸的頸椎曲度只是矢狀面失衡的重要因素之一，只有當(dāng)頸椎后凸時(shí)間超過(guò)了頸椎的自身代償，才會(huì)引起整體的失衡，進(jìn)而對(duì)術(shù)后患者的神經(jīng)功能產(chǎn)生影響。

3.2 頸椎矢狀位參數(shù)SVA 和T1s 與患者術(shù)后療效關(guān)系頸椎作為一個(gè)整體，矢狀位參數(shù)之間互相影響，是生物力學(xué)穩(wěn)定性的外在表現(xiàn)［17］。因此矢狀位參數(shù)作為評(píng)估頸椎平衡變化的指標(biāo)顯得尤為重要，除了Cobb 角外，本研究還選取了SVA 和T1s作為影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，SVA 和T1s 反映了患者 頸 椎 前 傾 程 度， 兩 者 呈 正 相 關(guān) 關(guān) 系［18］。ROGUSKI 等［19］等 研 究 顯 示：C2～C7 SVA 與 患者術(shù)后療效呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，且是影響頸椎后路手術(shù)患者日常生活能力的獨(dú)立影響因素。TANG 等［20］發(fā)現(xiàn)：SVA>40 mm 會(huì)明顯影響后路手術(shù)療效，這一結(jié)論目前已成為一種共識(shí)。本研究中隨訪患者術(shù)后平均SVA 為（29.12±9.63）mm，僅3 例患者的術(shù)后平均SVA 大于40 mm，均出現(xiàn)在高SVA 組，這可能與患者術(shù)前自身高SVA 值有關(guān)，但未對(duì)療效產(chǎn)生明顯影響；3 例患者術(shù)后JOA評(píng)分為16、17 和16 分，JOA 改善率為75%、50%和23%。術(shù)后SVA 升高多提示頸椎出現(xiàn)前傾的趨勢(shì)，維持顱骨的重心，使頸椎保持整體穩(wěn)定性［21］。有研究者［22］從另一個(gè)角度研究了上述矢狀序列參數(shù)的關(guān)系，將6 具新鮮的冷凍尸體標(biāo)本在定制機(jī)器上模擬人頭部運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)SVA 與 T1 傾斜呈正相關(guān)關(guān)系。 本研究中患者的SVA 由術(shù)前的（24.93±7.14） mm 增加至末次隨訪時(shí)（29.12±9.63）mm，但術(shù)前和末次隨訪時(shí)T1s 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)前和術(shù)后低SVA 組患者SVA 值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由術(shù)前的（8.43±4.40）mm 增加至術(shù)后的（22.03±9.70） mm；高SVA 值組患者的SVA 值由術(shù)前的（24.93±7.14）mm 增加到術(shù)后的（29.12±9.63） mm，術(shù)前和術(shù)后SVA 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常無(wú)癥狀患者SVA 值一 般≤20 mm［23］，但高SVA 組患者術(shù)前SVA 值 已達(dá)（24.93±7.14） mm，可能術(shù)前長(zhǎng)期處于高SVA 的穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)中對(duì)生理結(jié)構(gòu)的破壞未能使其進(jìn)一步失衡，因此，本文作者推測(cè)單開(kāi)門術(shù)后患者的SVA 值到達(dá)一定程度后會(huì)趨于穩(wěn)定，這個(gè)穩(wěn)定值可能是40 mm，也可能更高，仍需大量臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行印證。

3.3 矢狀面平衡與患者軸性癥狀關(guān)系頸椎失衡被 定 義 為T1s>40°、SVA>40 mm 和T1s 減 去C2～C7 Cobb 角>20°［24］。但 能 夠 達(dá) 到 該 頸 椎 失 衡標(biāo)準(zhǔn)的患者較難實(shí)施行單純的頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)，而且可能需要配合矯形等手段才能施行。也有學(xué)者［25］提出：較大的T1s 和SVA 值會(huì)造成頸椎失衡，是術(shù)后軸性疼痛的危險(xiǎn)因素。單開(kāi)門術(shù)后，頸椎后部結(jié)構(gòu)破壞（頸部肌肉剝離過(guò)多），開(kāi)門的椎板數(shù)過(guò)多及角度過(guò)大、鉸鏈斷裂不愈合等，多種因素導(dǎo)致患者術(shù)后頸椎不穩(wěn)、頸椎活動(dòng)度減少，引發(fā)軸性疼痛。本研究結(jié)果顯示：高SVA 組術(shù)后軸性疼痛患者數(shù)多于低SVA 組患者，這可能與術(shù)后頸椎結(jié)構(gòu)破壞過(guò)多有關(guān)，導(dǎo)致頸椎重心前移，頸后部肌群需要消耗更大的能量，從而導(dǎo)致肌肉勞損和頸肩部疼痛［9］。但SVA 增加是對(duì)頸椎結(jié)構(gòu)破壞的代償，還是頸椎結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致了頸椎前傾加重和SVA 增加尚不明確。頸椎重心前移可能是為了脊髓更好恢復(fù)。因此術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)肌群韌帶等復(fù)合體，減少創(chuàng)傷，術(shù)后盡早解除頸托固定，盡早開(kāi)始功能鍛煉，這樣既可以減少矢狀面失衡風(fēng)險(xiǎn)，又可以減少軸性癥狀的發(fā)生［26］。此外，頸椎矢狀面失衡還需考慮全脊柱因素。目前國(guó)內(nèi)頸椎開(kāi)放手術(shù)術(shù)式的選擇一般僅基于頸椎局部的影像學(xué)數(shù)據(jù)，并未考慮全脊柱參數(shù)。YOSHIDA 等［27］提出：CSM 患者手術(shù)策略選擇時(shí)，需要對(duì)全脊柱序列進(jìn)行評(píng)估，包括頸椎前凸、C7 矢狀位軸向距離、T1 斜率、胸椎后凸、腰椎前凸、骨盆傾斜率、骶骨傾斜率和膝關(guān)節(jié)屈曲率等。

綜上所述，頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后患者的頸椎矢狀面平衡發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為頸椎前傾程度加重和頸椎重心前移。對(duì)于術(shù)前SVA 較高的患者，應(yīng)囑其術(shù)后加強(qiáng)鍛煉，盡早行肌肉功能恢復(fù)，避免出現(xiàn)矢狀位失衡，影響術(shù)后療效。本文作者認(rèn)為：未來(lái)的術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪應(yīng)完善患者脊柱全長(zhǎng)的影像資料，獲取胸椎、腰椎和骶椎等部位矢狀位影像學(xué)參數(shù)，將胸腰椎和骶椎代償因素納入研究范圍；進(jìn)一步觀察患者術(shù)后頸后肌肉的豐度和脂肪變性率等，評(píng)估頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后肌肉萎縮對(duì)矢狀位平衡的影響。