經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)和經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床療效比較

任家祥, 金光俊, 王永剛

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130033）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見的泌尿外科疾病，是世界范圍內(nèi)泌尿外科多發(fā)病之一，BPH 常引起尿頻、尿急和夜尿增多等下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），易并發(fā)急慢性尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、血尿、膀胱結(jié)石和急慢性腎功能損傷等，上述臨床癥狀會降低患者的健康水平和生活質(zhì)量［1］。BPH 治療方法主要有觀察等待、藥物治療和外科手術(shù)治療［2］。決定治療方式的主要依據(jù)是患者的癥狀和對患者生活的影響程度［3］，可以采用國際前列腺癥狀評分 （International Prostatic Symptom Score，IPSS） 和生活質(zhì)量（Quality Of Life，QOL）評分進(jìn)行評估，在輕度癥狀患者中，自然病程最初的BPH 患者可以采用觀察等待和藥物治療［4-7］的方法，雖然這些方法對多數(shù)患者有效，但對于部分患者，即使聯(lián)合使用2 種藥物，其在臨床上亦表現(xiàn)出疾病進(jìn)展［8］。如果藥物治療不能充分緩解癥狀或者存在嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)考慮外科手術(shù)治療［9］。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，URP）被認(rèn)為是BPH 手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其療效在長期實踐中得到充分證明，目前在臨床上仍然適用［10］，但其存在并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)［11］。目前越來越多的術(shù)式已經(jīng)應(yīng)用于BPH 治療［12-13］。在雙極等離子系統(tǒng)方面，目前臨床上較多采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP） 和經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）2 種術(shù)式。目前，國內(nèi)外對基于雙極等離子電切系統(tǒng)的前列腺增生的外科治療的研究［12-13］樣本量相對不足，仍需大量高質(zhì)量和大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗進(jìn)行驗證，本研究采用前瞻性研究方法，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，對比PKEP 與PKRP 這2 種術(shù)式治療BPH 的臨床療效，為該病的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020 年12 月—2022 年12 月于本院因LUTS 就診且初診為BPH 的患者的臨床資料，將患者隨機(jī)分為PKEP 組和PKRP 組，患者及其家屬對研究方式知情同意。手術(shù)者為本科室能熟練進(jìn)行PKEP 和PKRP 的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，盡量減少因術(shù)者操作水平所造成的療效差異。最終入組70 例患者，其中35 例行PKEP，35 例行PKRP。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度BPH 患者，伴有明顯下尿路梗阻癥狀，影響生活質(zhì)量，IPSS 評分10 分及以上，QOL 評分4 分及以上； ②均行總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，tPSA）水平測定，血清tPSA<4 μg·L－1；③所有患者不伴有膀胱結(jié)石和腫瘤等并發(fā)癥；④直腸指診前列腺表面未觸及硬結(jié)；⑤術(shù)后病理明確診斷為BPH；⑥患者可以完成相關(guān)檢查和調(diào)查問卷；⑦臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定膀胱、神經(jīng)原性膀胱和嚴(yán)重尿路感染者；②術(shù)前或術(shù)后明確診斷為前列腺癌、并發(fā)前列腺癌或前列腺上皮內(nèi)瘤變者；③并發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者；④既往有下尿路手術(shù)史、盆腔手術(shù)史及尿道狹窄者；⑤凝血功能異常者；⑥臨床相關(guān)資料不完整者。

1.3 手術(shù)方法PKEP：患者于靜吸復(fù)合全身麻醉下取截石位，碘伏紗布消毒，鋪巾，連接電切設(shè)備，調(diào)節(jié)電切功率為160 W，電凝功率為80 W，懸掛0.9%氯化鈉并采用連接管連接。進(jìn)鏡期間觀察尿道和輸尿管口并行膀胱鏡檢查，以精阜為界，作為前列腺剜除的遠(yuǎn)端標(biāo)記，先以點(diǎn)切方式切開精阜上緣黏膜和中葉腺體，配合電切袢逆推組織、剝離層面，找到外科包膜后改用電切鏡頭頂部鈍性擴(kuò)大剝離平面，再采用鏡鞘向左、右兩側(cè)擠壓，鈍性分離前列腺腺體與包膜界面，將增生的前列腺和包膜之間的疏松間隙確定為剜除平面，在此平面，剜除前列腺中葉組織，再自外科包膜將兩側(cè)葉順時針及逆時針向12 點(diǎn)鐘處鈍性剝離，邊剝離邊止血，最后匯合于12 點(diǎn)鐘方向，再采用電切鏡“收獲性切割”剜除的腺體，有出血處即時止血。取出組織，再次檢查切割面，修整并徹底止血。留置三腔導(dǎo)尿管，紗布捆綁尿管并給予適度的牽引力以起到壓迫作用，生理鹽水持續(xù)沖洗， 收集切除的標(biāo)本并送病理，手術(shù)結(jié)束。

PKRP：患者于靜吸復(fù)合全身麻醉下取截石位，碘伏紗布消毒，鋪巾，連接電切設(shè)備，常規(guī)調(diào)節(jié)電切功率為160 W，電凝功率為80 W，懸掛0.9%氯化鈉并采用連接管連接。進(jìn)鏡期間觀察尿道和輸尿管口并行膀胱鏡檢查確定，退鏡至精阜，以精阜為界，作為前列腺電切的遠(yuǎn)端標(biāo)記，切出1 條淺溝作為標(biāo)記，固定鏡鞘，防止切割過度，首先切割中葉，邊切割邊止血，直至前列腺外科包膜，然后相同方法切除兩側(cè)葉，最后切割精阜周圍前列腺尖部。取出組織，再次檢查切割面，修整并徹底止血。留置三腔導(dǎo)尿管，紗布捆綁尿管并給予適度牽引力以起到壓迫作用，生理鹽水持續(xù)沖洗，收集切除的標(biāo)本并送本院病理科進(jìn)行檢測，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)觀察2 組患者術(shù)前各項指標(biāo)：年齡、體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、tPSA、術(shù)前紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、術(shù)前鈉離子水平、前列腺體積、中葉突入程度、IPSS 評分、QOL 評分、是否并發(fā)高血壓、是否并發(fā)糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病及是否口服5α 還原酶抑制劑。觀察2 組患者術(shù)后各項指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除組織體積、切除速率（切除速率=切除組織體積/手術(shù)時間）、切除效率（切除效率=切除組織體積/前列腺體積）、總住院時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后尿管留置時間、術(shù)后HCT、術(shù)后Hb 水平、術(shù)后鈉離子水平和術(shù)后并發(fā)癥（包括電切綜合征、輸血、死亡、閉孔神經(jīng)反射、包膜穿孔、膀胱損傷、直腸損傷和尿失禁等相關(guān)并發(fā)癥）。隨訪指標(biāo)：患者術(shù)后3 個月IPSS 評分、術(shù)后3 個月QOL評分和術(shù)后并發(fā)癥。

失血量計算公式：失血量=總血容量×（術(shù)前HCT－術(shù)中HCT）/術(shù)前HCT，其中總血容量參照NADLER 等［14］提出的公式進(jìn)行計算：總血容量=k1×身高（m）3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3，對于男性，k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2 組患者身高、體質(zhì)量、BMI、術(shù)前HCT、術(shù)前和術(shù)后Hb 水平、前列腺體積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間、術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平、術(shù)前和術(shù)后QOL 評分及術(shù)前和術(shù)后IPSS 服從正態(tài)性分布，以±s表示；2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，同組患者治療前后樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗。2 組患者術(shù)前tPSA 水平、中葉突入程度、切除速率和切除效率呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。2 組患者術(shù)前高血壓、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率及術(shù)前口服5α 還原酶抑制劑百分率比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者術(shù)前一般資料2 組患者年齡、體質(zhì)量、BMI、tPSA、術(shù)前HCT、術(shù)前Hb 水平、術(shù)前鈉離子水平、前列腺體積和中葉突入程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明2 組數(shù)據(jù)均衡可比，見表1。2 組患者高血壓（P=0.615）、糖尿病（P=0.759） 和呼吸系統(tǒng)疾?。≒=0.629）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)前口服5α 還原酶抑制劑百分率（P=0.229） 比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 2 組患者術(shù)前一般資料Tab.1 General data of patients in two groups before operation （n=35）

2.2 2 組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)2 組患者手術(shù)均順利完成，收集所有切除標(biāo)本。2 組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PKRP 組患者術(shù)中出血量多于PKEP 組（P<0.05）；PKEP 組患者切除組織體積、切除速率和切除效率均高于PKRP 組（P<0.05）。見表2。

表2 2 組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)Tab.2 Relative indexes of patients in two groups during operation （ n=35）

2.3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)2 組患者總住院時間、術(shù)后留置尿管時間和術(shù)后膀胱沖洗時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)見表3。

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)Tab.3 Relative indexes of patients in two groups after operation （n=35,±s,t/d）

表3 2 組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)Tab.3 Relative indexes of patients in two groups after operation （n=35,±s,t/d）

Group Total hospital stay PKEP PKRP P 11.54±3.15 10.26±3.31 0.100 Postoperative indwelling catheterization time 5.51±0.74 5.20±1.05 0.153 Postoperative bladder irrigation time 2.40±0.50 2.46±0.56 0.653

2.4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平2 組患者術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2 組患者各自術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平Tab.4 Levels of sodium ion of patients in two groups before and after operation [n=35,±s,cB/(mmol·L－1)]

表4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后鈉離子水平Tab.4 Levels of sodium ion of patients in two groups before and after operation [n=35,±s,cB/(mmol·L－1)]

Group PIntra-group PKEP PKRP 0.468 0.067 PInter-group Sodium ion Before operation 140.57±2.09 141.37±2.04 0.113 After operation 140.30±1.99 140.46±3.00 0.790

2.5 2 組患者術(shù)前和術(shù)后QOL 評分及IPSS2 組患者術(shù)前QOL 評分和IPSS 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2 組患者術(shù)后QOL 評分和IPSS 比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2 組患者各自術(shù)前和術(shù)后QOL 評分及IPSS 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 2 組患者術(shù)前和術(shù)后QOL 評分及IPSSTab.5 QOL scores and IPSS of patients in two groups before and after operation

2.6 2 組患者手術(shù)并發(fā)癥2 組患者術(shù)中均未發(fā)生TURS、輸血、死亡、閉孔神經(jīng)反射、包膜穿孔、膀胱損傷和直腸損傷等相關(guān)并發(fā)癥。PKEP 組患者出現(xiàn)1 例尿失禁，PKRP 組患者出現(xiàn)2 例尿失禁，2 組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2 組患者均為短暫性尿失禁，口服藥物效果尚可，跟蹤隨訪2 個月后均已恢復(fù)。

3 討 論

BPH 是影響中年男性的最常見疾病之一，其具體病因目前尚無定論［15-18］，15%～25% 的50～65 歲男性有LUTS，包括夜尿增多、尿急、尿頻和排尿費(fèi)力等［19］。BPH 患病率隨著年齡的增長而增加，如任其進(jìn)展會引起嚴(yán)重后果，如急慢性尿潴留、尿路感染和上尿路損傷等，其初步評估包括患者病史、體格檢查、尿液分析、QOL評分、IPSS 和直腸指檢等［20］。

目前，前列腺增生患者的治療方式多采用經(jīng)尿道切除或剜除術(shù)，其中雙極等離子能量平臺在BPH 手術(shù)治療效果較好，有重要價值和應(yīng)用前景［21］。臨床較為常見的基于雙極等離子能量平臺的2 種術(shù)式為PKEP 和PKRP，本研究收集并分析了70 例經(jīng)手術(shù)治療的BPH 患者臨床資料。2 組患者術(shù)前一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。PKEP 組患者術(shù)中出血量明顯小于PKRP組，提示PKEP 在止血效果較PKRP 好，這可能與PKEP 手術(shù)起始步驟有關(guān)，在找到剜除平面后首先要邊鈍性分離邊止血，預(yù)先阻斷易出血的血管，因此后續(xù)切割腺體時能有效避免出血過多。2 組患者總體手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然PKEP手術(shù)起始步驟較為繁瑣，需要花費(fèi)大量時間去尋找剜除平面，但后續(xù)的“收獲性切割”能很快地切除絕大部分增生的前列腺組織，更少的出血量意味著術(shù)中用于止血的時間也越少以及更清晰的手術(shù)視野，這也為PKEP 手術(shù)節(jié)省時間，也因此兩者總體手術(shù)時間無明顯差異。PKEP 組患者切除的前列腺組織量大于PKRP 組，其原因可能是PKEP 沿外科包膜將增生的前列腺體解剖性剜除，能更徹底地切除增生的前列腺組織，而PKRP 術(shù)中為了避免穿孔及誤傷周圍組織器官，通常切除較為保守，因而2 種術(shù)式切除組織體積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。PKEP 組患者切除速率和切除效率均高于PKRP組，其中切除速率能反映手術(shù)的平均切除速度，切除速率越高說明總的切割速度越快，相同時間內(nèi)能切除更多的組織，切除效率越高即切除得越徹底，相對越不容易復(fù)發(fā)。PKRP 組患者出現(xiàn)2 例術(shù)后尿失禁，而PKEP 組患者僅出現(xiàn)1 例，均為短暫性尿失禁，術(shù)后3 個月內(nèi)恢復(fù)尿控，盡管2 組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但理論上來講，PKEP 術(shù)中由于清晰的視野和“收獲性切割”前的邊界劃分，均使得其能最大限度地避免誤傷，因而術(shù)后尿失禁發(fā)生率降低。2 組患者術(shù)后3個月的QOL 評分和IPSS 均較術(shù)前明顯改善，說明2 種術(shù)式均切實有效，且療效相當(dāng)。2 組患者鈉離子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因一方面與雙極等離子電切系統(tǒng)能及時閉合血管，避免大量沖洗液入血有關(guān)，另一方面則與采用生理鹽水作為沖洗液有關(guān)［22］。

綜上所述，2 種術(shù)式均可獲得滿意的手術(shù)效果，PKEP 術(shù)中患者出血量較少，腺體切除量、切除效率和切除速率較高，是治療BPH 的較好方法；PKEP 能切除更多的增生前列腺腺體，理論上有利于前列腺偶發(fā)癌的檢出，也能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。與PKRP 比較，PKEP 不但要求術(shù)者對前列腺解剖有更深入的理解，也要求術(shù)者擁有更高的手術(shù)技巧。另外，本研究仍存在著不足之處：第一，本研究僅納入70 例患者，樣本量較小，后續(xù)仍需更大樣本量的研究加以論證；第二，所有的手術(shù)操作非同一名醫(yī)生完成，而是本科室副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成，未能將無關(guān)變量控制最小化；第三，未能納入尿流率指標(biāo)；最后，對于逆行射精這項手術(shù)的并發(fā)癥未獲得滿意的隨訪結(jié)果。因此，未來研究希望能納入更多樣本、更多指標(biāo)并將無關(guān)變量控制最小化，更有利于論證本研究的結(jié)論。