老年慢性病患者認知衰弱的危險因素分析及風險模型構(gòu)建

沈 童, 王 洋, 金 巍, 林志輝, 閆 力

（1.長春中醫(yī)藥大學護理學院基礎(chǔ)護理教研室, 吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科, 吉林 長春 130021）

隨著我國社會人口老齡化的加劇，老年人慢性疾病發(fā)生率正逐年升高，導致老年人的身心健康受到嚴重威脅。由于老年人群機體器官和組織功能下降，衰弱已成為較為普遍的健康問題。有研究［1］顯示：老年人群機體衰弱的同時常并發(fā)認知障礙，二者常同時存在且相互影響，故而提出認知衰弱的概念。目前，認知衰弱被認為是一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，主要特點為身體衰弱和認知障礙同時存在。既往研究［2］顯示：漸進性和可逆性神經(jīng)元退行性改變是認知衰弱的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因而早期識別并采取針對性的干預(yù)措施有助于延緩認知衰弱對健康造成的不良影響，提升老年患者的生活質(zhì)量。目前有關(guān)老年慢性病患者認知衰弱的研究多局限于橫斷面現(xiàn)狀調(diào)查［3］，而對于該類人群并發(fā)認知衰弱的危險因素研究較少。本研究旨在探討老年慢性病患者發(fā)生認知衰弱的危險因素，并構(gòu)建相應(yīng)的風險模型，為老年慢性病患者認知衰弱的早期預(yù)防提供依據(jù)和潛在臨床早期預(yù)警工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象納 入2019 年10 月—2021 年10 月于長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診的207 例老年慢性病患者為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②患慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性腎功能不全、類風濕性關(guān)節(jié)炎和哮喘等。排除標準：①并發(fā)活動性惡性腫瘤或預(yù)期壽命不超過1 年者；②并發(fā)嚴重肝腎功能不全者；③各種原因?qū)е聹贤ㄕ系K，無法配合評估者；④患者本人及其家屬拒絕參與研究者。

1.2 研究方法由2 名經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員對入組患者進行衰弱評估、認知評估和家庭關(guān)懷度評估，同時收集患者的一般人口學資料及臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、受教育年限、婚姻狀態(tài)、體育鍛煉、工作性質(zhì)（腦力勞動 或 體力勞動）、社交活動、夜間睡眠時間和睡眠質(zhì)量、日間精神狀態(tài)、醫(yī)療支付方式（醫(yī)保支付或者自費）、吸煙史和飲酒史。

1.3 評估項目本研究采用FRAIL 量表和蒙特利爾認知評估問卷（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進行評估。FRAIL 量表用于衰弱的篩查，共包括5 個分項目，即疲勞感、耐力、行走能力、疾病和體質(zhì)量下降5 項內(nèi)容，滿足任意2 項即衰弱前期，滿足3 項及以上即為衰弱［4］。MoCA 量表主要評估被測試者的延遲記憶、視空間功能、執(zhí)行能力、詞語抽象概括能力、計算力、注意力、語言能力、時間定向力和地點定向力。MoCA 總分為30 分，評分<26 分表明存在認知功能障礙。因而當被測試者FRAIL評分≥3項且MoCA 評分<26 分表明存在認知衰弱［5］，根據(jù)評分將患者分為認知衰弱組和非認知衰弱組。采用家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（Family Care Index Questionnaire）評估患者的家庭關(guān)懷度［6］。該量表主要包括適應(yīng)度、家庭成員合作度、成長度、情感度和親密度共5 個方面的維度，評分>6 分表明家庭功能良好，評分≤6 分表明家庭功能存在障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Shapiro-Wilk 對數(shù)據(jù)正態(tài)性進行檢驗，患者BMI 符合正態(tài)分布，以±s表示，2 組間樣本均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗；其他指標為計數(shù)資料，以頻數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用R version 4.2.2 的“MatchIt”數(shù)據(jù)包對衰弱組和非衰弱組患者的年齡變量進行傾向性得分匹配，以是否患有認知衰弱為因變量對潛在危險因素進行二元Logistic 回歸分析，并根據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建相應(yīng)的風險模型；采用受試者工作特征曲線（receiver-operating characteristic curve，ROC）明確所構(gòu)建的風險模型曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 認知衰弱的單因素分析本研究所納入的207 例老年患者中，共計75 例（36.23%）患者存在認知衰弱。與非認知衰弱組比較，認知衰弱組患者年齡>75 歲、每周體育鍛煉<2 次、工作性質(zhì)為體力勞動、無社交活動、夜間睡眠≤5 h、日間精神狀態(tài)差及患慢性病數(shù)>2 個的百分率均升高（P<0.05），而BMI 降低（P<0.05）。見表1。

表1 認知衰弱組和非認知衰弱組患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of patients in cognitive frailty group and non-cognitive frailty group

2.2 影響因素賦值對單因素分析中P<0.1 的分類變量進行賦值，見表2。

表2 變量賦值表Tab.2 Variable assignments table

2.3 患者認知衰弱影響因素的二元Logistic 分析在模型1 中對單因素分析P<0.1 的變量進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果提示年齡>75 歲、BMI 低、體育鍛煉<2 次每周、工作性質(zhì)為體力勞動、無社交活動、夜間睡眠時間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個是影響認知衰弱的危險因素；將認知衰弱組和非認知衰弱組患者的年齡變量進行傾向性得分匹配后構(gòu)建模型2，結(jié)果顯示：低BMI、工作性質(zhì)為體力勞動、夜間睡眠時間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個是影響認知衰弱的危險因素，見表3。構(gòu)建回歸方程：F=4.62－0.33×BMI+1.21×工作性質(zhì)+1.39×夜間睡眠時間+1.14×日間精神狀態(tài)+2.25×患慢性病數(shù)。進一步得出認知衰弱的風險模型：Y=ExP（F）/［1+ExP （F）］，其 中Y 為 認 知 衰 弱 的概率。

表3 患者認知衰弱影響因素的二元Logistic 分析Tab.3 Binary Logistic regression analysis on influence factors of patients’ cognitive frailty

2.4 風險模型效能評估ROC 曲線顯示：本研究所構(gòu)建的風險模型鑒別患者是否發(fā)生認知障礙的AUC 為0.87，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI） 為0.81～0.93；靈敏度為70.7%，95%CI 為58.9%～80.3%； 特 異 度 為89.3%， 95%CI 為79.5%～95.0%。見圖1。

圖1 風險模型鑒別患者認知障礙的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of cognitive disorder in patients identified by trisk model

3 討 論

本研究探討老年慢性病患者發(fā)生認知衰弱的危險因素并構(gòu)建了相應(yīng)的風險模型。本研究結(jié)果顯示：認知衰弱患者占所有研究對象的36.23%，高于國外有關(guān)學者的相關(guān)報道［7］，但與國內(nèi)楊振等［8］報道結(jié)論類似，這可能與各研究所納入患者人群特征不同有關(guān)。與普通老年人群不同，罹患慢性病的老年患者受慢性炎癥和免疫功能紊亂等影響，發(fā)生認知衰弱的可能性會有所提高，同時其跌倒等可預(yù)防性因素風險也會隨之增加［9］，且患者患慢性病數(shù)常與發(fā)生認知衰弱的風險呈正相關(guān)關(guān)系［10］。本研究結(jié)果顯示：匹配年齡因素前后的2 個模型中，患慢性病數(shù)均為認知衰弱的重要危險因素。因此探討此類人群的認知衰弱危險因素對于早期識別和針對性干預(yù)有重要作用。

人口學特征中高齡和BMI 降低是較為重要的認知衰弱危險因素。其中年齡作為已知關(guān)聯(lián)最大的因素，其對于認知衰弱的影響在以往的研究中已經(jīng)被多次證實，如MALEK 等［11］對815 例老年人的研究顯示：年齡每增加1 歲，其發(fā)生認知衰弱的風險增加4%，這可能與年齡增加導致神經(jīng)退行性病變有關(guān)。因此，本研究在常規(guī)分析后，將2 組患者的年齡因素進行了傾向性得分匹配，構(gòu)建了不同的模型。BMI 可從一定程度上反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，劉倩倩等［12］的研究結(jié)果也與此相符。并發(fā)營養(yǎng)不良的患者蛋白質(zhì)和能量攝入減少，肌肉質(zhì)量下降。CHYE 等［13］研究顯示：認知障礙人群營養(yǎng)不良發(fā)生率升高，因而提出強化營養(yǎng)支持對減少認知障礙可能具有一定的預(yù)防性作用。

體育鍛煉不足會增加認知障礙的風險，這可能與體育鍛煉能夠增加肌肉代謝并重塑大腦神經(jīng)元間突觸聯(lián)系有關(guān)。有研究［14］顯示：規(guī)律性體育運動有助于延緩認知障礙的發(fā)病時間并改善患者的生活質(zhì)量。ROSSI 等［15］對6 項實際臨床試驗結(jié)果的薈萃分析結(jié)果顯示：體育鍛煉干預(yù)能夠提高老年人群認知能力和活性。李曉凱等［16］研究結(jié)果顯示：勞動性質(zhì)為體力勞動的老年患者更易發(fā)生衰弱，與本研究結(jié)果一致，而梅?。?7］研究顯示：工作性質(zhì)為體力勞動和腦力勞動相結(jié)合是老年患者發(fā)生衰弱的負性影響因素，這可能是由于單純的腦力勞動會導致體力活動缺乏，而單純的體力勞動則更易導致關(guān)節(jié)肌肉受到損害，且體力勞動者生活保障較差，因而更易出現(xiàn)認知衰弱。

無社交活動的獨居老人由于與外界溝通和活動減少，其大腦接受的認知刺激隨之降低，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接性受損，進而會導致其機體的認知功能減弱。此外，夜間睡眠不足常導致白天精神狀態(tài)差，這將顯著影響患者的腦功能狀態(tài)。魏玥等［18］對國內(nèi)7 111 例老年人群的大樣本流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)：睡眠過短或過長均會增加認知衰弱的風險。動物實驗［19］結(jié)果顯示：信號通路異常是介導睡眠剝奪大鼠認知障礙的主要分子機制。

在本研究基于認知障礙危險因素構(gòu)建的風險模型中，AUC 為0.87，提示具有較好的預(yù)測效能，但仍有進一步提升的空間。這可能與以下因素有關(guān)：①本研究樣本量較小，因而可能對部分潛在危險因素識別能力較弱；②既往研究［20-22］中報道日常生活能力、視力障礙、聽力損傷、焦慮和抑郁等因素均有可能影響認知障礙，這些研究在本研究中均未給予探討。

綜上所述，將年齡因素進行匹配后，低BMI、工作性質(zhì)為體力勞動、夜間睡眠時間≤5 h、日間精神狀態(tài)差和患慢性病數(shù)>2 個是影響認知衰弱的危險因素?；谶@些危險因素構(gòu)建的風險模型對老年認知衰弱具有較好的預(yù)測效能，能夠為臨床和社區(qū)老年慢性病患者認知衰弱的防范提供參考。鑒于本研究為單中心研究，樣本量較小，未來需開展多中心和大樣本研究，對本文結(jié)論進行驗證和推廣。