整合敘事醫(yī)學(xué)素材的醫(yī)學(xué)人文教育多環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)研究*

張秋菊,馬長(zhǎng)永,焦 洋,李 倍,蔣 輝

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710032;2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院科教科,福建 漳州 363000)

敘事醫(yī)學(xué)由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的麗塔·卡倫(Rita Charon)在2001年提出。進(jìn)入中國(guó)以來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者積極探索敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐,在該領(lǐng)域發(fā)揮顯著價(jià)值。本文以空軍軍醫(yī)大學(xué)(以下稱“我?！?為例,通過(guò)整合敘事醫(yī)學(xué)素材,探討醫(yī)學(xué)人文教育的多環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)模式,尋找醫(yī)學(xué)人文與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn),梳理醫(yī)學(xué)人文課程資源,搭建敘事醫(yī)學(xué)素材應(yīng)用的交流和教育平臺(tái),把分散在各醫(yī)學(xué)人文課程中的敘事醫(yī)學(xué)素材單鏈條方法整合為多鏈條、多環(huán)節(jié)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制,提升醫(yī)學(xué)人文教育效果。

1 現(xiàn)狀調(diào)研

醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來(lái)越需要醫(yī)學(xué)人文帶給患者更多的溫暖與和諧。醫(yī)學(xué)不能喪失人性,醫(yī)學(xué)需要人文關(guān)懷來(lái)約束,醫(yī)學(xué)需要人文作伴健康發(fā)展[1]。筆者團(tuán)隊(duì)在調(diào)研、訪談基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了醫(yī)學(xué)人文情況調(diào)查問(wèn)卷,論證確定了16 項(xiàng)內(nèi)容,參與者自愿匿名填寫,共收集了204份問(wèn)卷。其中男生77.94%,女生22.06%,大學(xué)五年級(jí)學(xué)生占85.78%,臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生占52.45%,航空醫(yī)學(xué)學(xué)生占26.96%,口腔醫(yī)學(xué)學(xué)生占10.29%。后按學(xué)號(hào)隨機(jī)抽取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的15名學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面交流訪談。

統(tǒng)計(jì)方法:采用問(wèn)卷星錄入數(shù)據(jù),用 SPSS20.0軟件進(jìn)行平均分、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)計(jì)算以及事后檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 醫(yī)學(xué)人文教育現(xiàn)狀調(diào)查一覽表

從問(wèn)卷結(jié)果來(lái)看學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文課程的地位和價(jià)值認(rèn)可度高,有學(xué)習(xí)熱情,希望能通過(guò)老師引導(dǎo)收獲更多。大部分學(xué)生認(rèn)為社會(huì)實(shí)踐對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育效果提升有重要作用,但是盡管如此,在現(xiàn)實(shí)中卻存在醫(yī)學(xué)人文信息補(bǔ)給不足的問(wèn)題。學(xué)生對(duì)有關(guān)醫(yī)學(xué)的文學(xué)、藝術(shù)形式有興趣、愿意參與,問(wèn)卷中大部分學(xué)生表示非常愿意參加由老師引導(dǎo)的賞析文學(xué)、音樂、影視、繪畫等作品的活動(dòng)。但是訪談中問(wèn)到影響閱讀文學(xué)作品的原因時(shí),大部分學(xué)生表示沒有時(shí)間或者不愿意占用太多專業(yè)課學(xué)習(xí)時(shí)間。在訪談中有學(xué)生表示醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容很豐富,學(xué)起來(lái)輕松,但專業(yè)課學(xué)習(xí)和考試壓力太大,他們無(wú)法靜下心來(lái)感受醫(yī)學(xué)人文精髓。更有學(xué)生坦言他們更愿意賞析、感受、拓展,但不愿意與專業(yè)課學(xué)習(xí)發(fā)生沖突;希望可以有效利用時(shí)間、提高效率等。

2 問(wèn)題分析

這些現(xiàn)狀反映最突出的問(wèn)題是醫(yī)學(xué)人文教育的不足,比如效果欠佳,沒有與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)層面的快速發(fā)展相匹配,可能還有深層次的社會(huì)、體制、環(huán)境等原因。如果學(xué)校對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育資源投入不夠、激勵(lì)措施不到位、課程設(shè)計(jì)不合理、施教方法不得當(dāng),這些問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)生需求脫節(jié),以致培養(yǎng)出的醫(yī)生時(shí)常為作出更佳臨床倫理決策、更好處理醫(yī)療人際關(guān)系尤其是醫(yī)患關(guān)系而困擾。如果醫(yī)學(xué)生階段的人文教育不能滿足未來(lái)從醫(yī)階段的需要,那么說(shuō)明我們?cè)卺t(yī)學(xué)生階段的醫(yī)學(xué)人文教育出現(xiàn)了問(wèn)題。

2.1 學(xué)習(xí)意愿與時(shí)間發(fā)生矛盾

醫(yī)學(xué)生有意愿參與醫(yī)學(xué)人文課程但時(shí)間有限,確實(shí)是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的矛盾。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)重、課業(yè)壓力大,加上軍校醫(yī)學(xué)生還有體能訓(xùn)練,往往很難在統(tǒng)一安排的課程之外再分配時(shí)間來(lái)參與更多的課外醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐活動(dòng),不能在實(shí)踐教學(xué)中領(lǐng)會(huì)人文思想,教學(xué)容易流于形式。實(shí)踐一旦沒有深入對(duì)接學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題,就會(huì)讓其失去興趣。如果將社區(qū)和基層單位健康教育、疾病科普活動(dòng)、特殊患者群體的志愿服務(wù)等教育資源通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行整合,這些資源就更有依據(jù)、支撐,更科學(xué)。

2.2 教學(xué)與社會(huì)發(fā)展脫節(jié)

高校醫(yī)學(xué)人文教育的課程設(shè)置、授課方式、考核辦法、教學(xué)評(píng)價(jià)等都按照計(jì)劃制定并實(shí)施,但社會(huì)快速發(fā)展沖擊原有的醫(yī)學(xué)人文教育,如果不能及時(shí)應(yīng)對(duì)變化,就難以解決醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的新問(wèn)題。這要求高校適時(shí)調(diào)整,使醫(yī)學(xué)人文教育走出課堂、圖書館和校園,面向社會(huì),體現(xiàn)時(shí)代價(jià)值、應(yīng)用價(jià)值。敘事醫(yī)學(xué)在走進(jìn)醫(yī)學(xué)、走進(jìn)病房、傾聽患者等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),如果在此基礎(chǔ)上形成內(nèi)容充實(shí)、形象、緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)人文教育的素材,必定會(huì)更好培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)人、對(duì)生命的關(guān)愛。通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)的各種實(shí)踐體現(xiàn)對(duì)人和生命的關(guān)愛,這正是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)人文學(xué)發(fā)展的軟肋[2]。

2.3 課程之間缺乏有機(jī)融合

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文有關(guān)課程,這些課程之間雖然相對(duì)獨(dú)立,但聯(lián)系緊密。比如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生政策學(xué)都會(huì)涉及很多具體的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī),內(nèi)容之間有共通點(diǎn),如何突出課程特色又避免重復(fù),在內(nèi)容設(shè)計(jì)中就要立足課程,抓住重點(diǎn),加強(qiáng)課程之間的聯(lián)系與融合,共性的問(wèn)題選擇不同角度,個(gè)性的問(wèn)題要講清、講透。

但現(xiàn)實(shí)情況是各醫(yī)學(xué)人文課程間教學(xué)內(nèi)容缺乏有機(jī)聯(lián)系,多為孤立、單向,缺乏與其他學(xué)科間的交流與融合,沒有形成與醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相匹配的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科群,不能充分發(fā)揮協(xié)同育人作用。

2.4 教學(xué)方法改革創(chuàng)新不足

醫(yī)學(xué)人文課程是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科群,僅僅通過(guò)理論講授很難內(nèi)化為修養(yǎng)而真正發(fā)揮效力,所以常常面對(duì)的尷尬是學(xué)員感覺沒悟透、很難落實(shí),教員面對(duì)的尷尬是課堂教學(xué)設(shè)計(jì)費(fèi)盡心思學(xué)生卻沒走心。我們需要改革創(chuàng)新教學(xué)方法,嘗試用虛擬仿真帶入情境,比如人體解剖圖生硬地標(biāo)注各種器官及位置的知識(shí)點(diǎn)而看不到人的影子,而體驗(yàn)感和情境感更強(qiáng)的素材則可以很快讓學(xué)生進(jìn)入角色;課前、課中、課后引入敘事素材,通過(guò)典型案例解讀和反思啟發(fā)思考;加大實(shí)踐教學(xué)力度,嘗試以實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)串聯(lián)各人文課程。

3 對(duì)策探討

當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文課程應(yīng)加強(qiáng)資源整合與優(yōu)化,通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)活動(dòng),豐富實(shí)踐活動(dòng)內(nèi)容,有效利用時(shí)間并提高資源使用效率。比如用一次課外主題活動(dòng)或?qū)嵺`活動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文多門課程的聯(lián)合教學(xué),通過(guò)一個(gè)活動(dòng)貫通多門課程,一方面可以避免重復(fù),節(jié)約時(shí)間,安排更多內(nèi)容;另一方面也可以在貫通中實(shí)現(xiàn)融合,所謂一舉多得。這樣的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)內(nèi)容一定是豐富的、有趣的、多元的。還可以通過(guò)集中的細(xì)讀、反思性寫作聯(lián)通多門醫(yī)學(xué)人文課程,打通學(xué)科壁壘提高學(xué)習(xí)效果。以下從教學(xué)方法、課程資源、實(shí)踐教學(xué)等探索多環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)模式。

3.1 整合醫(yī)學(xué)人文課程資源的敘事醫(yī)學(xué)素材

處理好課程整體和部分的關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的醫(yī)學(xué)人文課程主要包括醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生政策學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等,從不同角度豐富醫(yī)學(xué)人文情懷和提升人文素養(yǎng),但從整體來(lái)看又顯得零散、缺乏系統(tǒng)性,需要整合這些課程資源。

我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)院2019年成立軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室,承擔(dān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生政策學(xué)、公共關(guān)系學(xué)等課程教學(xué),這些授課內(nèi)容基本涵蓋醫(yī)學(xué)人文核心課程,體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的科學(xué)認(rèn)識(shí)和足夠重視。在同一個(gè)教研室進(jìn)行不同課程之間的聯(lián)動(dòng)模式研究有得天獨(dú)厚的條件與優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)患溝通、衛(wèi)生政策學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)的授課中,臨床醫(yī)生深度參與,雙師同堂、多師同堂極大補(bǔ)足了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人文教育教師隊(duì)伍偏文科教育背景的不足。各醫(yī)學(xué)人文核心課程實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)基本以軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室為單位聯(lián)合其他教研室和臨床科室統(tǒng)一開展,全員參與、群策群力。加上有多位老師同時(shí)參與多門醫(yī)學(xué)人文課程的授課,一人教授不同醫(yī)學(xué)人文課程,無(wú)形中打破了課程間的壁壘,實(shí)現(xiàn)融通與整合。加強(qiáng)課程間的合作,在一些重大活動(dòng)中共同參與,在專業(yè)課教材中、專業(yè)學(xué)會(huì)中、學(xué)術(shù)交流中增加人文版塊,體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生法、醫(yī)患溝通等的價(jià)值與作用。比如跨課程間的辯論賽、“明德守法”的校園主題活動(dòng),臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、倫理和法律老師等開展醫(yī)患溝通大討論,多課程聯(lián)合開展的課外實(shí)踐活動(dòng)。醫(yī)學(xué)人文學(xué)科要從醫(yī)學(xué)中汲取營(yíng)養(yǎng),同樣專業(yè)課教師要把醫(yī)學(xué)的人學(xué)本質(zhì)貫穿到專業(yè)課過(guò)程中。

3.2 搭建敘事醫(yī)學(xué)素材應(yīng)用與交流平臺(tái)

醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)該從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校的第一天就開始,進(jìn)行全過(guò)程、全課程的總體設(shè)計(jì),注意人文課程與專業(yè)課程的融合關(guān)聯(lián)、開設(shè)時(shí)間的全過(guò)程序慣、聯(lián)系實(shí)際突出實(shí)用,結(jié)合不同階段提出不同要求和目標(biāo),實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文全過(guò)程育人。醫(yī)學(xué)人文課程普遍在大學(xué)二年級(jí)、三年級(jí)開設(shè),大學(xué)一年級(jí)、四年級(jí)、五年級(jí)需要通過(guò)其他課程和校園主題活動(dòng)滲透人文。還可以充分利用課程思政進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文的提煉、升華。

一方面,強(qiáng)化實(shí)踐應(yīng)用。聯(lián)合醫(yī)學(xué)課程增強(qiáng)人文實(shí)踐活動(dòng)效果。比如通過(guò)安寧療護(hù)、安樂死文學(xué)、影視作品賞析引導(dǎo)學(xué)生思考、關(guān)注此類生命熱點(diǎn)問(wèn)題;通過(guò)具體課程中的遺體捐獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物紀(jì)念日主題活動(dòng)、解剖繪圖大賽、臨終關(guān)懷志愿服務(wù)、倫理查房等一系列活動(dòng),加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文滲透;在臨床實(shí)習(xí)中,聯(lián)合實(shí)習(xí)科室對(duì)實(shí)習(xí)生開展醫(yī)德實(shí)習(xí)活動(dòng),通過(guò)實(shí)習(xí)的親身經(jīng)歷進(jìn)行反思性寫作,完成醫(yī)學(xué)與人文的協(xié)同育人。

另一方面,建立交流機(jī)制。敘事素養(yǎng)的提升必須以文本細(xì)讀訓(xùn)練為基礎(chǔ),以反思性寫作為檢驗(yàn)工具。文本細(xì)讀能夠培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員傾聽、再現(xiàn)和反思故事的能力[3]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中閱讀與反思主要體現(xiàn)在課堂案例的閱讀和課后推薦讀物,課堂討論的多樣展現(xiàn)形式,如幻燈片匯報(bào)小組討論結(jié)果、情景劇、視頻拍攝等。校園文化活動(dòng)的開展,如在醫(yī)師節(jié)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物日、世界艾滋病日等舉行健康教育、征文活動(dòng)、文藝活動(dòng),調(diào)動(dòng)學(xué)員廣泛參與。

3.2.1 開辦醫(yī)學(xué)人文會(huì)客廳

定期舉辦人文講座、主題活動(dòng)等發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)價(jià)值作用,比如醫(yī)務(wù)人員通過(guò)自己臨床活動(dòng)中具體醫(yī)患故事的分享,啟發(fā)學(xué)生反思,通過(guò)寫作、討論呈現(xiàn)反思結(jié)果;細(xì)讀文學(xué)、影視作品、繪畫音樂作品,啟發(fā)學(xué)生思考醫(yī)學(xué)的“人”學(xué)與“仁”學(xué),對(duì)道德難題給以引導(dǎo),指點(diǎn)迷津、傳授方法。在潛移默化中增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、法律意識(shí)、醫(yī)德修養(yǎng)等。

開展醫(yī)學(xué)人文作品的品鑒交流,將醫(yī)學(xué)人文作品成果轉(zhuǎn)化形成可操作的方法、途徑。比如定期分享繪畫、音樂等藝術(shù)作品。在賞析不同的作品中,學(xué)生的解釋、分析能力以及共情能力都會(huì)得到提高。例如,在中國(guó)古代繪畫中也不乏關(guān)于醫(yī)學(xué)的繪畫作品,以《骷髏幻戲圖》為代表的作品體現(xiàn)出在中國(guó)古代已經(jīng)有了非常明確的人體認(rèn)知水平;宋代的第一幅人體解剖圖、李唐的《艾灸圖》、張擇端的《清明上河圖》局部等,都生動(dòng)描繪出了醫(yī)生行醫(yī)的場(chǎng)景,是中國(guó)醫(yī)學(xué)與繪畫的交匯融合。再如,當(dāng)學(xué)生看到關(guān)于患者護(hù)理的漫畫時(shí),他們不僅要了解和分析他們?cè)趫D片中看到的內(nèi)容,還必須了解那些背后蘊(yùn)含的重要觀念。閱讀一系列這樣的圖畫故事可以提高認(rèn)識(shí)、解釋和分析道德問(wèn)題的能力[5]。

3.2.2 開展實(shí)踐教學(xué)基地現(xiàn)地教學(xué)

衛(wèi)生法學(xué)開展法庭旁聽、模擬法庭、模擬聯(lián)合國(guó)等現(xiàn)地教學(xué)。模擬法庭通過(guò)案情分析、角色劃分、法律文書準(zhǔn)備、預(yù)演、正式開庭等環(huán)節(jié)模擬刑事、民事、行政審判及仲裁的過(guò)程。具體實(shí)施中,主要針對(duì)臨床上的醫(yī)療糾紛,比如重大醫(yī)療事故、醫(yī)務(wù)人員參與的醫(yī)療犯罪(如器官買賣、代孕)等。在教師指導(dǎo)下,學(xué)生模擬法庭審理,有原告、被告、法官、律師等,案例、案情、庭審均由學(xué)生自己設(shè)計(jì)完成[4]。開展的模擬聯(lián)合國(guó)活動(dòng),需要閱讀背景資料、會(huì)場(chǎng)上書寫大量文件、聽取發(fā)言、闡述觀點(diǎn),這些過(guò)程都滲透和貫穿敘事方法。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)組織實(shí)踐教學(xué)基地現(xiàn)地教學(xué),讓學(xué)生身處情境,親身感受。比如參觀口腔博物館、醫(yī)史館,進(jìn)入臨終關(guān)懷病房、醫(yī)德實(shí)習(xí)等,這里有鮮活的醫(yī)學(xué)史、有生動(dòng)的醫(yī)患故事、有發(fā)人深省的矛盾與沖突、有對(duì)死亡和生命的感悟。這個(gè)過(guò)程就完成了反思、共情。

3.2.3 編排特定情形的角色扮演

這種方法允許學(xué)生在模擬場(chǎng)景中扮演患者、家庭成員和醫(yī)生,激發(fā)他們對(duì)職業(yè)責(zé)任的認(rèn)可[6]。通過(guò)角色扮演,學(xué)生將他們的道德、法律知識(shí)轉(zhuǎn)化為技能,這是學(xué)生面對(duì)真正的臨床挑戰(zhàn)之前的預(yù)演,讓學(xué)生直接體驗(yàn)道德問(wèn)題、法律問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題,為他們提供思考和分析道德困境、醫(yī)患矛盾的機(jī)會(huì)[7]。角色扮演是醫(yī)德教育中一種非常有效的教學(xué)方法[8],同樣也是醫(yī)學(xué)人文教育的有效方法。此外,讓學(xué)生在現(xiàn)實(shí)世界和現(xiàn)實(shí)生活中寫案例,或者寫一些與自己相關(guān)的案例[9],這些案例均與醫(yī)學(xué)人文有關(guān)——所有這些都是創(chuàng)造性藝術(shù)的形式。

4 結(jié)語(yǔ)

總之,醫(yī)學(xué)人文教育作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,其教育水平?jīng)Q定著醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)是醫(yī)學(xué)科學(xué)教育與醫(yī)學(xué)人文教育的有機(jī)結(jié)合,沒有人文醫(yī)學(xué)就沒有靈魂,也無(wú)法完成全面育人;沒有人文與醫(yī)學(xué)的融合,就無(wú)法形成合力有效育人;沒有多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)就無(wú)法快速、有效提升醫(yī)學(xué)人文教育質(zhì)量。僅僅靠醫(yī)學(xué)人文幾門課、幾十個(gè)學(xué)時(shí)很難真正達(dá)到醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提升,因此要在教學(xué)活動(dòng)的全過(guò)程、全課程融入醫(yī)學(xué)人文,從而達(dá)到潛移默化、潤(rùn)物無(wú)聲。通過(guò)橫向聯(lián)合資源、素材,尤其是敘事醫(yī)學(xué)素材,縱向使用敘事醫(yī)學(xué)工具,把教育的多個(gè)環(huán)節(jié)聯(lián)動(dòng)起來(lái),增強(qiáng)育人效果。