敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)中醫(yī)專業(yè)研究生職業(yè)認(rèn)同感影響的質(zhì)性研究*

趙晶晶,楊秋莉,王子旭**

(1 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)醫(yī)學(xué)部,北京 100853;2 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700)

職業(yè)認(rèn)同(professional identity)是由心理學(xué)家埃里克森的“自我同一性”理論發(fā)展而形成的,指人在生活、學(xué)習(xí)交往中形成的對(duì)某種具體職業(yè)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià),是一種主動(dòng)或被動(dòng)認(rèn)識(shí)職業(yè)的過程[1],對(duì)人的職業(yè)發(fā)展有著重要的意義。隨著慢性病時(shí)代的來臨,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨從無所不能滑向力不從心的窘境,從崇尚克制理性轉(zhuǎn)向呼喚人文回歸,醫(yī)療行業(yè)面臨的壓力與挑戰(zhàn)也日益增加[2],醫(yī)學(xué)生對(duì)未來的職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生一定的困惑與迷茫,職業(yè)認(rèn)同也產(chǎn)生一定波動(dòng)[3-4]。醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)療行業(yè)的生力軍,在向醫(yī)生精進(jìn)的過程中,職業(yè)認(rèn)同既影響著當(dāng)前醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí),也對(duì)未來職業(yè)的踐行發(fā)揮重要作用,因此更要注重其職業(yè)認(rèn)同的培養(yǎng)。

敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)對(duì)提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感提供了新思路和方向。麗塔·卡倫教授將敘事醫(yī)學(xué)定義為具有敘事能力的醫(yī)務(wù)工作者所進(jìn)行的醫(yī)學(xué)實(shí)踐[5]。敘事醫(yī)學(xué)通過彌合醫(yī)生與患者、自我、同事和社會(huì)之間的鴻溝,為醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)現(xiàn)尊重、共情和療愈提供了新的契機(jī)[6-7]。敘事醫(yī)學(xué)可以為醫(yī)務(wù)工作者提供技能及方法,在實(shí)現(xiàn)和諧診療的過程中,又能使醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生也同樣獲得滋養(yǎng)[8-11]。

2011年,敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國,中國敘事醫(yī)學(xué)在地化發(fā)展被提出[12],通過提升醫(yī)者敘事能力,敘事醫(yī)學(xué)是一種能讓敘事在醫(yī)者職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)發(fā)展等多方面起到積極動(dòng)態(tài)作用的人文實(shí)踐模式[6,13]。多項(xiàng)研究初步論證了敘事醫(yī)學(xué)對(duì)培養(yǎng)我國醫(yī)學(xué)生的共情能力、人文關(guān)懷能力等[14-15]具有很好的促進(jìn)作用。

與此同時(shí),倡導(dǎo)“大醫(yī)精誠”的中醫(yī)學(xué)歷來重視診療中的人文關(guān)懷[16],對(duì)醫(yī)生的職業(yè)要求、職業(yè)精神進(jìn)行多次強(qiáng)調(diào)和總結(jié),如內(nèi)經(jīng)《素問·疏五過論篇》指出診治疾病時(shí)醫(yī)生易犯的5種過失,《素問·徵四失論篇》強(qiáng)調(diào)醫(yī)德問題等,對(duì)塑造職業(yè)認(rèn)同具有重要作用。但體驗(yàn)及感受是多維度的、難以量化的,敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐如何影響中醫(yī)專業(yè)研究生的職業(yè)認(rèn)同感需實(shí)證性研究來探尋。

因此本研究在中醫(yī)專業(yè)研究生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐后,選用質(zhì)性研究中的主題分析法來探討:①中醫(yī)專業(yè)研究生在學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)后,是如何實(shí)踐以及有何實(shí)踐體驗(yàn);②敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐體驗(yàn)是如何影響中醫(yī)專業(yè)研究生的職業(yè)認(rèn)同感。以期為今后醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的發(fā)展及敘事醫(yī)學(xué)本土化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究采用目的性抽樣的原則進(jìn)行。面向某中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)的碩博士一年級(jí)研究生,提供為期16學(xué)時(shí)的敘事醫(yī)學(xué)課程,其中包含敘事醫(yī)學(xué)基本理論、中醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)、敘事技巧與敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐、中醫(yī)院的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐(具體課程設(shè)置見表1)。在理論課結(jié)束后進(jìn)行為期4周的敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐。要求參加的學(xué)生需在此前未參與過敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程和干預(yù),并在實(shí)踐結(jié)束后完成一項(xiàng)作業(yè)。

表1 理論課程設(shè)置

課程特色:①剖析角度新穎:敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)運(yùn)用精細(xì)閱讀和反思性寫作兩大工具進(jìn)行敘事能力的培養(yǎng),其素材選用豐富多樣。中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話可謂天然的文本素材,故本課程選用貼近學(xué)生學(xué)習(xí)背景的中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案醫(yī)話,將以往關(guān)注病因病機(jī)和理法方藥的角度轉(zhuǎn)換為敘事角度進(jìn)行文本剖析,從敘事角度啟發(fā)學(xué)生重新審視中醫(yī)學(xué)生人文特性,思考如何在診療過程中真正做到“大醫(yī)精誠”。②增強(qiáng)專業(yè)自信:中醫(yī)是具有人文與科學(xué)雙重屬性的學(xué)科,這種雙重屬性的界線并不是很清晰,而是融入了整個(gè)診療過程。從敘事角度來剖析和反思,激發(fā)學(xué)生回想之前所學(xué),探尋中醫(yī)診療中人文的力量,反思中醫(yī)人文存在的作用和意義,增加職業(yè)認(rèn)同感和中醫(yī)自信。③融入在地化發(fā)展:當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)占據(jù)主流,這使得中醫(yī)本土化的、具有親和力的方式被弱化。通過學(xué)習(xí)喚醒學(xué)生再一次審視自己的專業(yè)中所蘊(yùn)含的人文理念和方式,是符合中國本土患者需求的,是符合在地化發(fā)展模式的,這可增強(qiáng)學(xué)生的成就感、中醫(yī)自信及增加職業(yè)認(rèn)同。

1.2 作業(yè)設(shè)置

本研究設(shè)置了2個(gè)開放性問題作為作業(yè)要求學(xué)生進(jìn)行回答:①學(xué)習(xí)了敘事醫(yī)學(xué)之后,在臨床中你是如何應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的(什么時(shí)候、什么場(chǎng)合、怎樣應(yīng)用的)?這個(gè)過程中,你有哪些體驗(yàn)(可舉例說明)?②請(qǐng)結(jié)合案例談一談,敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)你的職業(yè)帶來了什么影響或作用?要求學(xué)生結(jié)合所學(xué)內(nèi)容及臨床實(shí)踐所感如實(shí)回答。

字?jǐn)?shù)不限,可自由選擇回答風(fēng)格,鼓勵(lì)學(xué)生作答。學(xué)生們均知情且同意本次作業(yè)內(nèi)容用于研究,由于作業(yè)要求回答不受字?jǐn)?shù)、特定結(jié)構(gòu)的限制,因此提供了豐富的描述性文本數(shù)據(jù)。

1.3 方法

1.3.1 數(shù)據(jù)收集

本研究共收集了56名學(xué)生的作業(yè),按學(xué)生交作業(yè)的順序?qū)⒆鳂I(yè)編號(hào)為S1-S56,其中學(xué)生個(gè)人信息及相關(guān)醫(yī)院、帶教老師、患者等敏感信息均進(jìn)行保密處理。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析

本研究選用質(zhì)性研究中的主題分析法[17],應(yīng)用Nvivo 12軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。兩位編碼員均擁有醫(yī)學(xué)人文背景且受過定性分析培訓(xùn),獨(dú)立對(duì)資料進(jìn)行分析,并對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行比較、歸納。充分閱讀、理解原始資料后進(jìn)行分析、歸納形成初始編碼,在此基礎(chǔ)上不斷歸類,抽題形成高一級(jí)的副主題,繼續(xù)歸類分析,最終形成主題。如有分歧較大之處,再進(jìn)一步進(jìn)行討論,最終形成結(jié)果。

2 結(jié)果

經(jīng)過數(shù)據(jù)分析,本研究共產(chǎn)生了9個(gè)副主題和3個(gè)主題(具體內(nèi)容見表2),根據(jù)原始資料,對(duì)每一個(gè)主題進(jìn)行了定義,并在其后列舉了最具代表性描述內(nèi)容。

表2 中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐體驗(yàn)

2.1 適用范圍廣

“適用范圍廣”是指敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐范圍廣泛,可以應(yīng)用于診療的各個(gè)環(huán)節(jié)、不同科室及病種,更具普適性。處于不同診療階段、患有不同病種的患者,有著不同的表現(xiàn)和特點(diǎn),但都正在經(jīng)歷著肉體和精神的痛苦。該主題下包含“全診療階段”和“多學(xué)科(科室)及病種”兩個(gè)副主題。

2.1.1 全診療階段

“全診療階段”是指學(xué)生在臨床進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中,涉及的診療環(huán)節(jié)有解釋用藥、解釋檢查、隨訪等,涉及的場(chǎng)景有病房查房、門診診室、會(huì)診、科室討論、電話隨訪等,基本涵蓋了全診療階段。敘事醫(yī)學(xué)的要義在于醫(yī)生要傾聽、理解、回應(yīng)患者的疾苦,與患者共情。在診療各個(gè)階段,患者的疾苦必然是有著不同的表現(xiàn)和需求,因而敘事醫(yī)學(xué)也應(yīng)貫穿于醫(yī)療全程的各個(gè)環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果印證了學(xué)者[18]提出的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)貫穿醫(yī)療全程的特點(diǎn)。如,有學(xué)生提到在與患者及家屬進(jìn)行醫(yī)療決策——康復(fù)治療的制定與溝通時(shí),綜合考慮患者的情況,在康復(fù)前與患者共商,在康復(fù)中注重情緒進(jìn)行鼓勵(lì),康復(fù)后隨訪并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)等?！斑@時(shí)康復(fù)治療就要開始提上日程?？紤]到患者的經(jīng)濟(jì)狀況及后續(xù)治療的長(zhǎng)期性,打算跟患者詳細(xì)商量一下治療方案,為患者提供了幾個(gè)較為合理的方案。每天查房以及做治療時(shí),我們都會(huì)很耐心地傾聽患者及老伴的傾訴,并且鼓勵(lì)他們積極向上,堅(jiān)持康復(fù)鍛煉,最終康復(fù)進(jìn)展非常順利,患者很快就出院了。在后續(xù)隨訪中,我們也會(huì)耐心聽患者講最近的生活起居等感受,指導(dǎo)居家康復(fù)?！?S07)

2.1.2 多學(xué)科(科室)及病種

“多學(xué)科(科室)及病種”是指學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐時(shí)涉及的科室、病種廣泛多樣。這與2021年一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的調(diào)查的結(jié)果一致[19],印證了除了慢性病患者較多、診療周期長(zhǎng)的科室外,敘事醫(yī)學(xué)是可以在外科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等這些傳統(tǒng)認(rèn)為病情緊急、更突出醫(yī)療技術(shù)的科室中應(yīng)用的。如,有學(xué)生寫到自己在急診科接診患者的經(jīng)過:“患者因緊急的胸前區(qū)憋悶來診,在講述病情、等待檢查結(jié)果的過程中,總是不斷來找醫(yī)生抱怨速度慢、技術(shù)差等問題……我想到學(xué)習(xí)的內(nèi)容,明白這是他們對(duì)于疼痛、死亡的恐懼的一種表現(xiàn),所以我把他們列為關(guān)注對(duì)象,多解釋一句,多刷新系統(tǒng)看看結(jié)果……最后轉(zhuǎn)診時(shí)患者對(duì)我說:‘小伙子,你是一個(gè)好醫(yī)生,像我這么苛刻的患者,你都沒有和我急躁,很感謝你這些天的陪伴?！?S09)

2.2 融合多方面溝通技巧及診療方式

“融合多方面溝通技巧及診療方式”是指學(xué)生在具體臨床實(shí)踐時(shí)融合使用了多種的技術(shù)和技巧。敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)在臨床實(shí)踐中是需要醫(yī)務(wù)工作者能夠在患者的疾病故事中識(shí)別、回應(yīng),并被打動(dòng)而采取行動(dòng),而這種行動(dòng)在不同的情境下、面對(duì)不同的患者時(shí),需要不同的方式方法。研究結(jié)果顯示,學(xué)生們?cè)谡鎸?shí)的臨床環(huán)境中使用了豐富多樣的實(shí)踐方式方法,包含了 “溝通技巧”“心理學(xué)技術(shù)”“反思”和“中醫(yī)人文診療方式”四個(gè)方面。

2.2.1 溝通技巧

“溝通技巧”是指學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用的各種溝通技巧,積極主動(dòng)關(guān)注患者感受、引導(dǎo)患者訴說疾苦、傾聽疾病故事和回應(yīng)疾苦。其中,語言類技巧有與患者交流使用通俗易懂的語言、語氣親切和藹、貼近患者生活等。有學(xué)生寫道:“就像我在跟隨老師門診學(xué)習(xí)時(shí),發(fā)現(xiàn)老師不僅會(huì)跟患者叮囑‘回去之后要注意飲食,注意心情放松愉悅’,還會(huì)時(shí)常主動(dòng)向患者討教其職業(yè)相關(guān)的內(nèi)容,拉近與患者的距離?！?S28)非語言類的技巧有眼神回應(yīng)、點(diǎn)頭微笑、輕拍等肢體接觸等,如:“與我四目相對(duì),從她的眼睛里我看到了她的輕松、悵然、和解。再訴往事,少了幾分抱怨和悔恨,更多是一份與生命的和解。我朝她點(diǎn)頭微笑,鼓勵(lì)她繼續(xù)講下去……我輕輕拍拍她的手,我此刻能做到的就是盡力安慰她?！?S32)

2.2.2 心理學(xué)技術(shù)

“心理學(xué)技術(shù)”是指學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中運(yùn)用到了心理學(xué)相關(guān)技術(shù),如問題外化、放松練習(xí)、調(diào)動(dòng)患者積極感知等。比如,有學(xué)生提到:“在這一過程中,我們需謹(jǐn)記要把人和問題分開,向患者講明問題本身才是問題,人不是問題,以幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的內(nèi)在力量,這一點(diǎn)雖不起眼卻可在后續(xù)治療中起到極大的作用,心理暗示的力量不容小覷?！?S12)

2.2.3 反思

“反思”是指學(xué)生在診療結(jié)束后能夠?qū)υ\療過程中自己的語言行為、態(tài)度、技巧以及醫(yī)患雙方關(guān)系的建立和維系等多方面進(jìn)行反思分析和總結(jié)。在本研究中,多名學(xué)生提到了在進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐時(shí)有意識(shí)地增加了反思,反思方式也不僅僅是平行病歷的形式,還提及與上級(jí)醫(yī)生討論、與同學(xué)進(jìn)行交流以及自己內(nèi)省反思。其中的反思并沒有全部落實(shí)到紙上形成書寫,但在此過程中,學(xué)生也是在對(duì)診療進(jìn)行總結(jié)和反思,以不斷調(diào)整更實(shí)用、更高效的實(shí)踐方法。如,有學(xué)生寫道:“我對(duì)每位患者都做好個(gè)性化的管理,記錄從初診到復(fù)診的每次診療過程,并且在結(jié)尾都寫下反思?！?S01)“我常常會(huì)想與這位阿姨的診療過往,這些心得感悟都是在收治這位阿姨時(shí)所帶給我的切身體會(huì),我想這是我無論看多少本書都無法學(xué)習(xí)到的?！?S02)

2.2.4 中醫(yī)人文診療方式

如果將價(jià)格背離價(jià)值視為人才流失的經(jīng)濟(jì)導(dǎo)因，科研機(jī)構(gòu)“行政化”“衙門化”疊加，“官本位”“潛規(guī)則”盛行等積弊，則是人才流失的體制原因。前者充其量只是影響人才收入水平，致使他們產(chǎn)生不公平感，后者則勢(shì)必毀傷人才創(chuàng)造激情，導(dǎo)致他們萌生無望感；前者最壞的結(jié)果肯定不過是“人往高處走”，后者最壞的結(jié)果則有可能是“出工不出力”。顯然，“補(bǔ)牢”既需療治收入分配沉疴，更須袪除體制機(jī)制痼疾。

“中醫(yī)人文診療方式”是指具備中醫(yī)學(xué)背景的學(xué)生在臨床實(shí)踐中很自然地使用了多種中醫(yī)人文診療方式。中醫(yī)在診療過程中,重視患者心身狀態(tài),在“時(shí)-空-社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式”[20]指導(dǎo)下,提倡整體辨證、綜合調(diào)養(yǎng),注重在診療中進(jìn)行人文關(guān)懷。如在反饋中有學(xué)生寫道:“面對(duì)這位患者時(shí),我想到了《內(nèi)經(jīng)》中的‘人之情,莫不惡死而樂生……語之以其善……’于是我耐心地進(jìn)行問診,態(tài)度溫和,雖然患者多次重復(fù)我都不再著急了?！?S11)學(xué)生還提到了在中醫(yī)特色的針灸科、推拿科中的學(xué)到的人文診療方式:“中醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵要求醫(yī)生要時(shí)刻關(guān)注患者的情況,隨時(shí)調(diào)整手法力度等,所以在推拿過程中,我們也更主動(dòng)與患者‘拉家?！?其實(shí)也是觀察、問詢患者當(dāng)下的感受?！?S10)

2.3 增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感

“增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感”是指學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐后,承認(rèn)以及認(rèn)同將來從事此類行業(yè)的身份(即中醫(yī)醫(yī)生身份),認(rèn)可專業(yè)價(jià)值,并在各方面作出積極的感知和正面的評(píng)價(jià)。職業(yè)認(rèn)同對(duì)于醫(yī)學(xué)生形成長(zhǎng)期的健康和可持續(xù)的職業(yè)生涯發(fā)展具有重要意義。中國敘事醫(yī)學(xué)學(xué)者進(jìn)一步提出以人際敘事關(guān)系為中心,尤其以“醫(yī)生與自我關(guān)系”為中心議題的觀點(diǎn),重視身份和意義的建構(gòu)[21]。在具備敘事意識(shí)和能力之后,學(xué)生們能夠做到真正地傾聽、回應(yīng),被患者的疾病故事打動(dòng),并發(fā)自內(nèi)心地想為患者做些什么——無論是提供更加有針對(duì)性的治療,還是一個(gè)溫暖的擁抱,在診療過程中自然地實(shí)現(xiàn)了相互療愈、塑造了和諧的醫(yī)患關(guān)系,同時(shí)踐行中醫(yī)人文,增加中醫(yī)自信。這些來自患者的認(rèn)可和自感的積極感知,使學(xué)生感受到了價(jià)值和成就,提高職業(yè)認(rèn)同感。

2.3.1 實(shí)現(xiàn)相互療愈

“實(shí)現(xiàn)相互療愈”是指在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,學(xué)生在診療中尊重、理解患者,使患者的疾苦能夠得到承認(rèn)及提供了一個(gè)出口,在這一過程中也增加了學(xué)生對(duì)生命、醫(yī)學(xué)的感悟,即在這樣的互動(dòng)過程中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患相互療愈。在本研究中,有學(xué)生寫道:“經(jīng)過勸導(dǎo),患者和家屬坦然面對(duì)彼此,更為輕松與幸福。我也覺得心中一股暖流,將我五年本科對(duì)醫(yī)學(xué)的迷茫一點(diǎn)點(diǎn)地驅(qū)散了?！?S05)“她聽完我的解釋后也明白這都是為她好,于是她的心情也隨之好轉(zhuǎn),甚至愿意跟我聊一些家常話,這讓我感到既安心又有些許成就感?！?S04)

2.3.2 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”是指在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,學(xué)生通過醫(yī)患之間的良性互動(dòng),使患者感受到被理解、被照護(hù),醫(yī)患之間的距離得到拉近,建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系。比如,有學(xué)生在反饋中寫道其在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,正是關(guān)注到了患者情緒背后的心理需求并且認(rèn)真對(duì)待,獲得了與這位患者之間的和諧關(guān)系:“在我了解了趙阿姨鬧情緒的原因后,每次例行查房后我都會(huì)和她聊上幾句,關(guān)心她的病情變化,我發(fā)現(xiàn)趙阿姨明顯開心了起來,也不再與我們鬧矛盾了,從心里接受并認(rèn)可了我們的治療理念和方案?！?S36)

2.3.3 提升中醫(yī)自信

“提升中醫(yī)自信”是指學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)后有意識(shí)地在臨床實(shí)踐中增加運(yùn)用中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷方面的技術(shù),并獲得了很好的效果,增強(qiáng)了中醫(yī)自信,體現(xiàn)了作為中醫(yī)學(xué)子的職業(yè)認(rèn)同。比如,有學(xué)生寫到自己在實(shí)踐過程中對(duì)于中醫(yī)的思考和實(shí)踐的心路歷程:“作為一名中醫(yī)學(xué)子,在初入臨床后會(huì)思維慢慢跟著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)走了,中醫(yī)似乎難以施展身手”(S01)。在主動(dòng)嘗試使用中醫(yī)學(xué)的“視人五態(tài)而治之”后發(fā)現(xiàn):“我根據(jù)患者的表現(xiàn),判斷他應(yīng)當(dāng)是太陰、少陰偏高的人格,即比較謹(jǐn)慎和容易思慮過多,于是我主動(dòng)多跟他解釋,每次化驗(yàn)結(jié)果出來之后,我會(huì)立刻去跟他傳達(dá)向好的信號(hào),增加他的信心……看著他笑容慢慢多了,放心了,我也很開心……”“這件事情使我又重新燃起了自信心,因?yàn)槲野l(fā)現(xiàn)中醫(yī)中有很多人文關(guān)懷的技術(shù)不比別的學(xué)科差,我們中醫(yī)學(xué)子應(yīng)當(dāng)努力踐行?！?S01)

2.4 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐循環(huán)模式與職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系

研究結(jié)果顯示,學(xué)生在診療中各個(gè)環(huán)節(jié)自發(fā)地運(yùn)用多種方法技巧,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患相互療愈,和諧了醫(yī)患關(guān)系,提升了中醫(yī)自信。這種內(nèi)化的認(rèn)可和成就感,進(jìn)一步增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感。進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生從中醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)人文等多角度去思考和探索適合自己的方法技巧,以在臨床環(huán)境中更好地進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐,根據(jù)實(shí)踐效果反饋思考、調(diào)整實(shí)踐方法技巧。在產(chǎn)生積極的體驗(yàn)和效果作用的同時(shí),還促進(jìn)學(xué)生在繁忙的臨床工作中能夠主動(dòng)審視自己,思考“自我與自我”“自我與患者”的關(guān)系,不僅僅是在診療行為方面,更強(qiáng)調(diào)內(nèi)在認(rèn)知層面的認(rèn)同。這樣形成了一個(gè)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的良性循環(huán)模式(見圖1)。

圖1 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐循環(huán)模式圖與職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系

在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的良性循環(huán)模式中,學(xué)生不斷自如地進(jìn)行實(shí)踐,運(yùn)用人文技巧方法—增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感—補(bǔ)充和完善技巧方法—更好進(jìn)行臨床實(shí)踐。通過這些可操作的方法來實(shí)踐,從實(shí)踐得到良性反饋和不同程度的成就感,從而增加了醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感。高職業(yè)認(rèn)同感使醫(yī)生更有驅(qū)動(dòng)力進(jìn)一步尋求更有效可行的人文關(guān)懷方式,以提升成就感,從而堅(jiān)定未來作為醫(yī)生繼續(xù)走下去的職業(yè)認(rèn)同感。

3 討論

隨著疾病譜的變化,醫(yī)學(xué)的局限性慢慢顯現(xiàn):慢性病越來越多,治不好的病越來越多,與情緒、環(huán)境等相關(guān)的病越來越多。在這個(gè)大背景下,醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感備受關(guān)注。已有多項(xiàng)研究顯示,我國醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同整體得分處于中等水平,尤其是其中的職業(yè)情感得分普遍偏低[22-23],對(duì)此并沒有針對(duì)性的對(duì)策。在本研究中,敘事醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐使醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)地站在患者的視角看待問題,喚起醫(yī)學(xué)生感知患者的痛苦,識(shí)別、回應(yīng)患者,行動(dòng)起來,整合運(yùn)用多種技巧和方法,獲得了和諧的醫(yī)患關(guān)系、實(shí)現(xiàn)了相互療愈、增強(qiáng)了中醫(yī)自信,這些不同層面的成就感進(jìn)一步提高了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。這為提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感提供了新思路。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐帶來了諸多正向體驗(yàn)

在本研究中,敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐帶給了學(xué)生諸多正向體驗(yàn):感受到了和諧的醫(yī)患關(guān)系、實(shí)現(xiàn)了療愈、增強(qiáng)了中醫(yī)自信等成就感,這正是職業(yè)認(rèn)同感的來源。在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的循環(huán)模式中,首先通過理論及案例講解從一開始就建立對(duì)醫(yī)學(xué)的全面認(rèn)識(shí),將學(xué)生看待疾病的角度從病理角度轉(zhuǎn)化到從個(gè)人生活的整個(gè)框架范圍中,給予學(xué)生醫(yī)學(xué)人文是重要且可以實(shí)踐的意識(shí),隨后提供了多種可操作的方式方法,使學(xué)生不僅有指導(dǎo)原則和理論,還獲得了可以切實(shí)落地的實(shí)踐工具。繼而學(xué)生在臨床環(huán)境中進(jìn)行實(shí)踐,從中獲得正向體驗(yàn),如有學(xué)生寫道:“我嘗試著運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的換位思考對(duì)待眼前的患者,想起之前導(dǎo)師與患者交流時(shí)總是會(huì)聊聊家庭,這讓我的視線范圍一下子打開了,看到了患者背后的不容易……接下來跟患者的相處過程都很順暢、舒服,原來我也能夠與患者建立這么好的關(guān)系?！?S22)

正是這樣的正向體驗(yàn),大大鼓勵(lì)了學(xué)生繼續(xù)積極嘗試所學(xué)的技能,或者是對(duì)每一次臨床經(jīng)歷的總結(jié)和挖掘的方法,在各種臨床情景中運(yùn)用,繼而獲得成就感。這可使不同專業(yè)方向的學(xué)生在任何時(shí)間和空間中進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí),可以主動(dòng)地運(yùn)用所學(xué),如有學(xué)生寫道:“我是兒科專業(yè),在腫瘤科轉(zhuǎn)科……我發(fā)現(xiàn)雖然科室不同,但是對(duì)患者的關(guān)懷是有相通之處的。腫瘤患者也有性格跟小孩似的,住院期間見不到家屬,需要陪伴和耐心,我就多來陪陪她,在治療期間幫她用手機(jī)和家人視頻……”(S12)這些正向的體驗(yàn)是一次次夯實(shí)了職業(yè)認(rèn)同感,不僅對(duì)所學(xué)的專業(yè)自信,對(duì)職業(yè)未來發(fā)展也增強(qiáng)了信心和動(dòng)力。

這啟示提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感,可以通過敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐,從了解共情、注意人與人之間的關(guān)聯(lián),聚焦自我與患者、自我與自我的關(guān)系出發(fā),同時(shí)提供給學(xué)生豐富多樣的實(shí)踐工具,使學(xué)生在職業(yè)生涯初期就可以通過嘗試多種方法技巧以尋找適合自己的工具和技巧,在實(shí)踐中獲得和諧的診療關(guān)系、提高自信、獲得療愈,通過敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐循環(huán)模式,源源不斷地在實(shí)踐中獲得療愈、自信與和諧的關(guān)系,提升職業(yè)認(rèn)同感,為此后的職業(yè)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐符合醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)需求,有助于提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感

在本研究中學(xué)生在書寫個(gè)人實(shí)踐感受或某個(gè)特定案例時(shí),提到他們對(duì)自己和患者有了更深層的認(rèn)識(shí):認(rèn)同患者的疾苦、敬佩患者的樂觀、稱贊患者的向好改變。

在中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的理論課程中,從本科階段即學(xué)習(xí)了醫(yī)古文、內(nèi)經(jīng)選讀、各家學(xué)說等課程,但往往側(cè)重于對(duì)疾病診療方面的教授和學(xué)習(xí),而較少從敘事角度進(jìn)行分析理解。從敘事角度來看,這些課程中所使用的文本資料語言生動(dòng)優(yōu)美又詳實(shí)記錄了診療的過程,以及反思診療行為等內(nèi)容,是醫(yī)學(xué)人文精神的具體體現(xiàn),可供醫(yī)學(xué)生汲取人文精神養(yǎng)分。敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐激發(fā)了學(xué)生的中醫(yī)自信,自發(fā)地從中醫(yī)學(xué)寶庫中尋找合適的實(shí)踐方法和技巧,在臨床中應(yīng)用到構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、關(guān)注自我內(nèi)心成長(zhǎng)方面,獲得了更好的受益。

敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐促使學(xué)生積極主動(dòng)從中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科中吸取知識(shí)及技能,運(yùn)用到臨床中以更好地回應(yīng)患者、與患者共情,這樣和諧的診療關(guān)系又進(jìn)一步利于職業(yè)認(rèn)同。在這個(gè)實(shí)踐循環(huán)模式中不斷形成、變化發(fā)展的認(rèn)識(shí),體現(xiàn)了敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)的一對(duì)雙向關(guān)系:醫(yī)生自我職業(yè)認(rèn)同與自我臨床工作。麗塔·卡倫在《敘事醫(yī)學(xué)的原則與實(shí)踐》[24]中重申敘事醫(yī)學(xué)是“可做的實(shí)踐”,最終目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備主動(dòng)的、發(fā)自內(nèi)心進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力。這也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了敘事醫(yī)學(xué)非僅停留于技巧、技術(shù)層面,而是更注重實(shí)踐者的內(nèi)化認(rèn)知層面。

與此同時(shí),這些方面也恰恰是學(xué)生所欠缺、所需要的,如有學(xué)生提到:“現(xiàn)在總能看到傷醫(yī)事件的報(bào)道,臨床工作壓力很大……不知道該如何面對(duì)這些……這段時(shí)間的學(xué)習(xí)和實(shí)踐使我重新認(rèn)識(shí)了醫(yī)生這個(gè)職業(yè)……熱愛這個(gè)職業(yè)?！?S03)“我以為敘事醫(yī)學(xué)只是簡(jiǎn)單地講小故事,學(xué)習(xí)了才知道它是一門學(xué)問……我喜歡這樣的醫(yī)學(xué)實(shí)踐,用心聆聽,真正走進(jìn)患者的世界,重建敬畏、悲憫、感恩……”(S33)這些內(nèi)化層面的轉(zhuǎn)變,正是通過敘事實(shí)踐,醫(yī)學(xué)生在全方位尊重患者人性的同時(shí),自己的人性也得到了展演,構(gòu)建起了良好的醫(yī)護(hù)患自我身份和自我關(guān)系,也就是自我身份和人生意義的建構(gòu),而認(rèn)同感正是醫(yī)生形成健康和可持續(xù)的自我認(rèn)同的中心議題[24-25]。這說明在醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的道路上,敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐是具有重要意義的,需進(jìn)一步推廣發(fā)展。

在慢病診療中,醫(yī)療不只是延長(zhǎng)患者生命長(zhǎng)度,而是以提升患者生命品質(zhì)為訴求;不僅追求目的性地療愈,更要重視過程性療愈。這對(duì)醫(yī)生提出了更高層的要求:不僅僅在單次或者某一診療階段做到傾聽和共情,而要在診療全階段、長(zhǎng)期的診療關(guān)系中維系和諧的醫(yī)患關(guān)系,同時(shí)還要能夠充分實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值、減少職業(yè)倦怠。這樣的新變化、新要求對(duì)于現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生而言,是全新且具有挑戰(zhàn)性的,這就需要高度的職業(yè)認(rèn)同感的滋養(yǎng)和支持。

敘事醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展起著非常大的作用,醫(yī)學(xué)生作為敘事醫(yī)學(xué)的一大主體,其感受及體驗(yàn)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐的進(jìn)一步發(fā)展彌足寶貴。與此同時(shí),中醫(yī)學(xué)歷來重視“治未病”“帶病延年”等理念,有著“大醫(yī)精誠”的職業(yè)追求,倡導(dǎo)“吾日三省吾身”,善于構(gòu)建長(zhǎng)期的和諧診療關(guān)系。中醫(yī)專業(yè)研究生進(jìn)行的融入了中醫(yī)智慧的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐,可為敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感提供經(jīng)驗(yàn)。

本研究中,醫(yī)學(xué)生通過循環(huán)模式的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐,在診療過程中學(xué)會(huì)了運(yùn)用多種技巧和方式來關(guān)注、回應(yīng)患者的疾苦,與患者“雙向奔赴”,獲得了和諧的診療關(guān)系,增強(qiáng)了中醫(yī)自信,增加了職業(yè)認(rèn)同感,并進(jìn)一步從中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文等角度思考和尋找利于職業(yè)發(fā)展的方式方法。這可為我國醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感的提高以及更好地發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和作用提供新思路和廣闊空間。